Когда «тазобедренная» боль не имеет отношения к тазобедренному суставу

Дифференциальная диагностика боли в области тазобедренного сустава (ТБС) остаётся клинически сложной задачей, поскольку симптомы патологий позвоночника и тазобедренного сустава могут перекрываться^1,2. По данным ретроспективного анализа Lee et al., радикулопатия занимала третье место* среди причин боли, «маскирующейся» под тазобедренную, и выявлялась лишь после дополнительного обследования пациентов с предполагаемой патологией ТБС¹.

Поэтому при боли в области тазобедренного сустава важно оценивать состояние не только самого сустава, но и поясничного отдела позвоночника^{2, 3}.

* В исследовании Lee et al.¹ были проанализированы истории болезни 150 пациентов молодого возраста с хронической болью в области бедра, ранее недиагностированной или ошибочно трактованной на первичном этапе.

После дообследования у 14 пациентов (9,3 %) источником боли оказалась патология поясничного отдела позвоночника. По частоте выявления это значение уступало только синдрому фемороацетабулярного импинджмента (55,3 %) и дисплазии тазобедренного сустава (13,3 %), что позволяет рассматривать радикулопатию как третью по распространённости причину в данной выборке.

Есть три механизма, которые создают «серую зону» между позвоночником и ТБС.

1. Перекрывающаяся иннервация

Чувствительная иннервация ТБС представлена преимущественно сегментами L2–L4, с возможным участием L1 и L5. Эти же сегменты участвуют в иннервации структур поясничного отдела — межпозвонковых дисков, фасеточных суставов и паравертебральных мышц^2–4.

Поэтому радикулопатия верхнепоясничных уровней может проявляться болью в паховой области, что может отражаться на точности первичной диагностики.

2. Отраженная боль ≠ радикулопатия

Это принципиально разные механизмы, и их важно различать^2,4,5:

Рис. 1. Нейрофизиологическая схематическая модель «центральной сенсибилизации» у человека. Конвергенция афферентов в заднем роге спинного мозга рассматривается как один из механизмов формирования отражённой боли; при хроническом течении возможны элементы центральной сенситизации⁵.

3. Биомеханическое взаимодействие таза и позвоночника

Поясничный отдел, крестцово-подвздошные сочленения и тазобедренные суставы формируют единую двигательную систему^2,3. Если одно звено «выключается», другие берут нагрузку на себя. Клинически это проявляется нарушением люмбо-тазового ритма при сгибании и разгибании туловища².

Рис. 2. Биомеханическое взаимодействие люмбо-тазово-бедренного комплекса. Механическое ограничение подвижности в одном сегменте приводит к компенсаторному перераспределению нагрузки в соседних структурах.

Основная задача на приёме — определить источник боли.

Это может быть:

● истинная радикулопатия

● отраженная

● внутрисуставная патология ТБС

● сочетанное состояние («hip–spine syndrome»)

Дифференциальная оценка источника боли включает три блока: характер боли, неврологический статус, провокационные тесты².

Шаг 1. Оценка характера боли

Иррадиация ниже колена в сочетании с сенсорными нарушениями значительно повышает вероятность корешкового синдрома^2,4.

Ограничение внутренней ротации — один из клинических признаков внутрисуставной патологии ТБС6.

Шаг 2. Неврологический осмотр (L2–S1)²

Оцените:

● рефлексы

● мышечную силу

● чувствительность

Шаг 3. Диагностические тесты

В пользу радикулопатии

● SLR (тест с поднятием прямой ноги)

● Slump (тест на проседание)

● неврологический дефицит

Отрицательный SLR — снижает вероятность радикулопатии

Отрицательный Slump — снижает вероятность корешкового вовлечения, особенно в сочетании с отсутствием неврологического дефицита².

В пользу патологии ТБС

● Ограничение внутренней ротации

● FADIR - тест на сгибание (чувствительность до 94–99%, низкая специфичность)6

● FABER (не использовать изолированно)²

Отрицательный FADIR помогает исключить внутрисуставную патологию.

Шаг 4. Визуализация

МРТ или КТ назначаются в зависимости от предполагаемого источника боли.

Важно: дегенеративные изменения ≠ клинически значимая радикулопатия.

Шаг 5. Диагностическая блокада

При диагностической неопределенности применяется селективная внутрисуставная блокада ТБС^2,7.

Регресс боли ≥75% — вероятно источник внутрисуставной.

Боль сохраняется — ищите позвоночный компонент.

Если клиническая картина не укладывается полностью ни в суставную, ни в корешковую модель — вероятно сочетанное состояние (hip–spine syndrome).

Выраженный болевой синдром ограничивает объем движений и может искажать результаты клинического осмотра.

Для кратковременного купирования боли может применяться Кеторол® Экспресс — диспергируемая форма кеторолака, обеспечивающая быстрое начало анальгетического эффекта (в исследовании — менее 10 минут после приема)^8,9.

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid:2VtzqvFwp4g