Контрацепция у женщин с раком молочной железы в пременопаузе

Пациенткам с раком молочной железы (РМЖ) важно учитывать свои репродуктивные планы и применять контрацепцию во время лечения^[1].

Однако исследования 2019-2021 гг. показали, что многие беременности у пациенток с РМЖ в анамнезе были незапланированными^[2,3]. Это открытие частично объясняет высокий процент искусственных абортов среди выживших пациенток после РМЖ.

Более того, пациентки после РМЖ чаще прибегают к экстренной контрацепции, чем население в целом. Одна из возможных причин этой тенденции – отсутствие адекватного консультирования по вопросам контрацепции.

Также пациентки могут использовать неэффективные методы контрацепции или вообще отказаться ее использовать, основываясь на ошибочном убеждении, что они не смогут забеременеть во время или после получения противоопухолевой терапии.

Это заблуждение вызывает беспокойство при лечении РМЖ, учитывая необходимость увеличения продолжительности приема потенциально тератогенных препаратов.

Развитие преждевременной недостаточности яичников из-за химиотерапии не всегда приводит к бесплодию, поскольку функция яичников может восстановиться через несколько лет после завершения лечения.

Кроме того, поскольку РМЖ – гормонально обусловленное заболевание, традиционная комбинированная гормональная контрацепция противопоказана этим пациенткам. 

Существующие данные об использовании контрацептивов среди женщин с онкологическими заболеваниями получены в основном из ретроспективных исследований или обследований с небольшим размером выборки, и исследований, включающих выживших после всех видов рака, которые не были сосредоточены конкретно на пациентках с РМЖ.

Используют ли контрацепцию женщины с РМЖ?

Ученые проанализировали данные 2900 пациенток в пременопаузе с ранней стадией РМЖ из когорты исследования CANTO (The Cancer Toxicity): 

1. 2050 из 2894 женщин (70,8%) получали химиотерапию;

2. 2305 из 2880 женщин (80%) получали эндокринную терапию. 

Среди 2305 пациентов, получавших эндокринную терапию, 1849 (80,2%) получали лечение только тамоксифеном, а 456 пациентов (19,8%) получали другую гормональную терапию, которая включала средства, подавляющие функцию яичников.

В выборку вошли женщины с диагнозом РМЖ I-III стадии. Средний возраст участниц составил 43,1 (5,6) года. Исследователи проанализировали использование и метод контрацепции при постановке диагноза РМЖ, вскоре после окончания первичного лечения (год 1) и во время последующего наблюдения (год 2).

Также пациентки проходили опрос о качестве жизни с помощью вопросника Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) (QLQ)–Core 30 (QLQ-C30), который был разработан для оценки качества жизни среди пациентов с раком.

Результаты исследования показали следующее:

• После постановки диагноза 1182 из 2625 пациенток (45%) в 1-й год и 1553 из 2363 пациенток (65,7%) на 2-м году сообщили, что обращались к гинекологу за последний год;
• При постановке диагноза 1487 из 2744 пациенток (54,2%) сообщили об использовании контрацептивов, причем большинство пациенток (921 из 1470 женщин [62,7%]) использовали гормональные методы;

Таблица 1

• Хотя большинство женщин получали гормональную контрацепцию при постановке диагноза, почти все пациентки перешли к использованию негормональных методов во время наблюдения. Из них большинство женщин (91% на 1-м году и 89,7% на 2-м году) использовали обратимые негормональные методы;
• Основными негормональными методами были медные внутриматочные спирали (ВМС) – 77,4% на 1-м году и 75,2% на 2-м году, а также мужские презервативы – 13,6% на 1-м году и 14,3% на 2-м году;
• Использование контрацепции при постановке диагноза, возраст, наличие детей, лечение только тамоксифеном, улучшение сексуальной функции, наличие физиологической лейкореи и консультация гинеколога за последний год повышали вероятность использования контрацептивов после постановки диагноза РМЖ;
• Наличие партнера также было связано с более высокими шансами использования контрацептивов на 2-й год наблюдения.

В данном анализе когорты CANTO 54,2% женщин использовали контрацепцию при постановке диагноза, что аналогично показателям среди здорового населения – примерно 60%. Во время лечения РМЖ и последующего наблюдения этот показатель снизился до 38,9% на 1-м году и 41,2% на 2-м году.

Факторы, связанные с сексуальным здоровьем и наличие физиологической лейкореи имели устойчивые положительные ассоциации с использованием контрацептивов. Эти факторы были ниже среди женщин, которые не сообщали об использовании контрацептивов.

Химиотерапия и вспомогательная эндокринная терапия для лечения РМЖ могут повлиять на сексуальную жизнь пациенток и привести к побочными эффектами, включая снижение либидо и сухость влагалища.

Нужны ли консультации гинеколога?

Отсутствие адекватного консультирования по вопросам контрацепции может быть связано с неоптимальным использованием среди женщин в пременопаузе с РМЖ.

Как следствие, пациентки могут чаще нуждаться в экстренной контрацепции или выбирать неэффективные методы. Более того, выжившие после РМЖ также сообщали о неточном восприятии бесплодия из-за противоопухолевой терапии или страха подвергнуться воздействию дополнительных фармакологических средств в контексте их истории РМЖ.

Авторы исследования отмечают, что еще перед началом лечения РМЖ пациенткам необходимы гинекологические консультации.

В исследовании CANTO получение гинекологической консультации во время последующего наблюдения после лечения РМЖ было связано с более высокой вероятностью использования контрацептивов. 

Специализированное консультирование по вопросам контрацепции также важно для выбора наиболее подходящего и надежного метода, что является особенно чувствительным вопросом среди пациентов с гормональными опухолями, такими как РМЖ.

За исключением двухнедельной контролируемой стимуляции яичников для криоконсервации яйцеклеток или эмбрионов перед началом химиотерапии, воздействие гормональной терапии может увеличить риск рецидива. Эти методы лечения противопоказаны женщинам с РМЖ.

Лучшими методами контрацепции в этой когорте были негормональные методы с хорошей надежностью и переносимостью. Среди них, помимо барьерных методов (например, мужских презервативов), медная ВМС может использоваться во время и после получения противоопухолевой терапии^[1].