АО – ангиоотек;

анти-FcεRIα Ат – аутоантитела к α-цепям высокоаффинных рецепторов к иммуноглобулину класса Е;

анти-IgE Ат – аутоантитела к иммуноглобулину класса Е;

АТХ - анатомо-терапевтическо-химическая классификация, международная система классификации лекарственных средств

иАПФ- ингибиторы АПФ

МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения;

нсН1-АГ- антигистаминные средства системного действия (без седативного эффекта - второго поколения)

НПВП- препараты групп «Другие анальгетики и антипиретики» (в т.ч., ацетилсалициловая кислота**, парацетамол**), «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (в т.ч., ибупрофен**) РААКИ - Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов

TПO - тиреопероксидаза

СОЭ – скорость оседания эритроцитов;

СРБ – С-реактивный белок;

ЧСС – частота сердечных сокращений

AAS –тест (angioedema activity score) - оценка активности ангиоотеков

EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology – европейская академия аллергологии и клинической иммунологии

IgE – иммуноглобулин класса Е;

IgG – иммуноглобулин класса G;

dsDNA – двухспиральная ДНК (double-stranded DNA)

ssDNA – односпиральная ДНК (single-stranded)

UAS 7 – urticaria activity score 7 (индекс активности крапивницы за 7 дней).

UCT – тест (urticaria control test) - oпределение контроля над симптомами крапивницы

Ангиоотек – диффузный отек с захватом всей дермы и подкожной жировой клетчатки и/или слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Аутовоспалительные заболевания/синдромы – гетерогенная группа редких генетически детерминированных, наследственно обусловленных состояний, характеризующихся периодическими приступами лихорадки и клинической симптоматики, имитирующими ревматическую, при отсутствии аутоиммунных или инфекционных причин.

Крапивница – группа заболеваний, характеризующихся развитием волдырей, ангиоотеков или того и другого вместе.

UAS 7 (Urticaria Activity Score 7), или Индекс Активности Крапивницы 7, для оценки тяжести заболевания и результатов лечения спонтанной крапивницы. UAS 7 предполагает суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда) самим пациентом каждые 24 ч за 7 последовательных дней.

Крапивница (от лат. Urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующихся развитием волдырей, ангиоотеков или того и другого вместе [1, 2].

Состояния, при которых волдыри являются симптомом [кожные тесты, аутовоспалительные синдромы (заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа), анафилаксия, наследственный ангиоотек и т. п.], не относятся к крапивнице.

Провоспалительные медиаторы активированных тучных клеток, такие как гистамин, серотонин, фактор, активирующий тромбоциты, цитокины, приводят к вазодилатации, повышению проницаемости капилляров, активации чувствительных нервных волокон, выходу плазмы за пределы сосудов, привлечение клеток в место образования волдыря.

Дегрануляция тучных клеток может произойти вследствие разных механизмов активации, включая связывание иммуноглобулинов Е (IgE) с высокоаффинными рецепторами (FcεRI) на поверхности тучных клеток. В настоящее время рассматривается аутоиммунный механизм активации тучных клеток у пациентов с крапивницей. Почти у половины пациентов с хронической крапивницей определяются IgG аутоантитела против как IgE (5–10%), так и против FcεRI (35–40%). Эти IgG аутоантитела могут связать FcεRI на тучных клетках и базофилах, приводя к их активации. Помимо аутореактивных IgG возможно формирование аутореактивных IgE антител (IgE анти-TПO, IgE анти-dsDNA и ssDNA, IgE анти-IL-24 и другие), которые вызывают дегрануляцию тучных клеток и базофилов [3-5].

Еще одним звеном патогенеза крапивницы являются нарушения внутриклеточной регуляции сигнальных механизмов тучных клеток и базофилов [6-8].

Дегрануляция тучных клеток может быть вызвана компонентами комплемента, нейропептидами и неизвестными механизмами. Некоторые неиммунологические факторы, такие как тепло или холод, ряд препаратов (НПВП, противовирусные, контрастные средства, опиоиды и др.) могут привести к активации и дегрануляции тучных клеток [9].

Гистологически волдырь характеризуется отеком верхних и средних слоев дермы, расширением посткапиллярных венул и лимфатических сосудов. Для пораженной кожи характерен смешанный периваскулярный инфильтрат, представленный нейтрофилами или эозинофилами, макрофагами, Т-клетками, при этом сосудистая стенка не поражена [10]. При ангиоотеке, который является симптомом заболевания, подобные изменения затрагивают глубокие слои кожи и подкожную клетчатку [2].

Распространенность острой крапивницы составляет 20% [11], среди детского населения - 2,1–6,7% [12], при этом острая крапивница у детей встречается чаще, чем у взрослых. Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) поражает до 0,5–5% населения, женщины болеют чаще мужчин [13]. По данным систематического обзора и метаанализа хроническая крапивница у взрослых в общей популяции составляет 0,7 и 1,4% соответственно, у детей до 15 лет – до 1,1% [14-18].

L50 Крапивница:

L50.0 – аллергическая крапивница;

L50.1 – идиопатическая крапивница;

L50.2 – крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

L50.3 – дермографическая крапивница;

L50.4 – вибрационная крапивница;

L50.5 – холинергическая крапивница;

L50.6 – контактная крапивница;

L50.8 – другая крапивница;

L50.9 – неуточненная крапивница;

Т78.3 - ангионевротический отек.

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, по типам и подтипам. У одного пациента могут быть две и более разных форм крапивницы [1, 2, 19].

Для острой крапивницы характерно развитие волдырей и/или ангиоотеков в период менее 6 недель. Индуцируемая крапивница может протекать хронически, поэтому эти формы включены в классификацию хронической крапивницы. В течении разных форм крапивницы есть особенности, например, замедленная крапивница от давления представляет собой отек в месте давления, развивающийся через несколько часов после воздействия провоцирующего фактора. Иногда у пациентов с хронической крапивницей развиваются изолированные отеки без волдырей.

Классификация хронической крапивницы представлена в таблице 1. Крапивница может быть симптомом патологических состояний, указанных в таблице 2, поэтому требуется проведение дифференциального диагноза с этими заболеваниями [19].

Таблица 1. Классификация хронической крапивницы [адаптировано из 19].

Примечание.

1 Например, аутореактивная, вследствие наличия аутоантител, активирующих тучные клетки;

2 форма, известная как дермографическая крапивница;

3 известная как холодовая контактная крапивница;

4 известная как замедленная крапивница от давления;

5 известная как тепловая контактная.

Таблица 2. Заболевания, исторически относившиеся к крапивнице, и синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек [2].

По характеру течения обычная крапивница подразделяется на острую и хроническую.

Под острой крапивницей понимают внезапное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного или нескольких провоцирующих факторов.

Хронической крапивницей называют состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов.

Острая крапивница в большинстве случаев остается единственным эпизодом в жизни пациента.

Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения. Согласно данным литературы, продолжительность хронической спонтанной крапивницы у взрослых и детей значимо не отличается. Ремиссия наступает в течение года у 10-30%, в течение 3-х лет у 30-50%, после 5 лет у 40-70% пациентов [20]. Хроническая крапивница продолжается в течение года у более 70% пациентов и у 14% сохраняется более 5 лет. Сопутствующий ангиоотек ассоциирован с длительностью заболевания. [21].

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью хронической крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра).

На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи.

В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы, а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они, часто у детей, могут приобретать фарфорово-белый цвет. При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

• центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
• зуд, иногда ощущение жжения;
• обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

Частным случаем крапивницы является ангиоотек (более ранние термины: ангиоэдема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Окраска кожи в области ангиоотека более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Ангиоотек чаще развивается на одном участке кожного покрова, большей частью асимметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим ангиоотек от крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, реже – болезненности в области отека. В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани.

При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое асимметричное увеличение их размеров, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания.

Ангиоотек может сохраняться в течение нескольких часов, в некоторых случаях до 72 часов. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

• быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
• чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
• возможное отсутствие эритемы;
• разрешение в срок до 72 часов.

Критерии диагностики:

Диагностика крапивницы обычно не требует лабораторного подтверждения (в отличие от диагностики причин крапивницы). Обследование следует начинать с детального изучения анамнеза и физикального исследования, а также основных лабораторных методов, позволяющих исключить тяжелые системные заболевания. Расширенное диагностическое обследование, направленное на выяснение причины крапивницы, диктуется клинической ситуацией и анамнезом пациента [2].

• Рекомендуется для диагностики крапивницы пациентам всех возрастных групп использовать наличие обратимых волдырей и/или ангиоотеков с целью постановки диагноза [2, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Основные жалобы на обратимые волдыри и/или ангиоотеки, кожный зуд, чувство распирания при ангиоотеках.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на описание пациентом элементов (вид, размер, локализация элементов, длительность сохранения элемента, наличие зуда, боли и т. д.); на наличие и/или отсутствие ангиоотеков и их локализацию; начало заболевания, длительность данного эпизода крапивницы; эффективность антигистаминных средств системного действия; характер и эффективность предшествующего лечения; цикличность появления элементов (время суток, связь с менструальным циклом и т.п.); cвязь обострения с приемом ацетилсалициловой кислоты**, и/или НПВП, или ингибиторов АПФ или других лекарственных средств; стресс; наличие атопических заболеваний, крапивницы в личном и семейном анамнезе; наличие физических стимулов обострения крапивницы; выявление предшествующих или настоящих хронических или острых заболеваний, перенесенных хирургических вмешательств, переливания крови и ее компонентов, выезд или проживание в регионах с высоким риском заражения инфекционными или паразитарными заболеваниями, посещение пунктов общественного питания; связь обострений с приемом пищи; профессиональная деятельность, хобби; результаты ранее проведенного обследования и лечения [2, 13].

При сборе анамнеза при крапивнице следует ориентироваться на вопросы, представленные в Приложении А3.2. Правильно и полно собранный анамнез и оценка клинических проявлений позволяют составить дальнейший план обследования и четкий алгоритм дифференциальной диагностики, минимизируя вероятность гипердиагностики и неправильной интерпретации полученных данных.

Диагностика крапивницы основывается на обнаружении уртикарий и/или ангиоотеков. Лабораторное подтверждение требуется только для выявления причины заболевания.

Измерение артериального давления, ЧСС, измерение температуры тела, определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, аускультация легких, сердца, пальпаторное исследование брюшной полости могут выявить симптомы заболеваний, вероятно связанных с развитием и сохранением симптомов крапивницы. При наличии показаний для выявления сопутствующих заболеваний и очагов хронической инфекции, тяжелого и неконтролируемого течения заболевания следует провести соответствующее обследование [2, 13].

• Не рекомендуется проводить обследование в случае острой крапивницы всем пациентам, за исключением случаев указания в анамнезе на провоцирующий фактор с целью ограничения неоправданных методов обследования [2, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: в случаях анамнестических указаний на провоцирующий фактор показано дообследование.

• Рекомендуется обследование всех пациентов при хронической крапивнице для выявления причины заболевания. В случае хронической крапивницы рекомендуется ограниченный спектр обязательного обследования [2, 9, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Спектр диагностики, кроме рутинных методов обследования, диктуется клинической ситуацией и анамнезом пациента.

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с хронической крапивницей и пациентам с острой крапивницей в случае необходимости подтверждения/исключения воспалительной реакции, оценки уровня эозинофилов и базофилов [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проведение исследования уровня С-реактивного белка в сыворотке (СРБ) всем пациентам с хронической крапивницей и по показаниям - пациентам с острой крапивницей (при наличии подозрений на системный воспалительный процесс) с целью подтверждения/исключения системной воспалительной реакции. [2, 24-26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: СРБ - чувствительный маркер, уровень которого может быть повышен при ХСК из-за активации тучных клеток, сопровождающейся воспалительной реакцией. Уровень СРБ коррелирует с активностью заболевания, ее длительностью и плохим ответом на антигистаминные средства системного действия.

• Рекомендуется проведение исследования уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) в крови всем пациентам с хронической крапивницей и пациентам с острой крапивницей при повторных эпизодах для уточнения патогенеза заболевания [2, 24-28].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется исследование уровня IgG антител к тиреопероксидазе (Определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови) всем пациентам с хронической крапивницей с целью выявления возможного этиологического фактора и дифференциальной диагностики [2, 25, 26, 29-31].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: более чем у 10% пациентов с ХСК выявляется ХАИТ, диагностируемый по уровням антител IgG к ТПО. ХАИТ у пациентов с ХСК связан с другими органоспецифичными и/или системными аутоиммунными заболеваниям, указывает на длительное течение заболевания, чаще отмечается у взрослых. Дальнейшее обследование и лечение по поводу ХАИТ проводит врач-эндокринолог/детский эндокринолог в соответствии с действующими клиническими рекомендациями

• Рекомендуется рассмотреть проведение анализа крови биохимического общетерапевтического пациентам с хронической крапивницей для диагностики возможных причин крапивницы [2, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: обычно проводится исследование «печеночных» ферментов и билирубина: (Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, Определение активности щелочной фосфатазы в крови, Исследование уровня общего билирубина в крови, Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови) [24, 31].

Дальнейшее обследование проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям врачом-гастроэнтерологом и/или врачом-инфекционистом и/или другими специалистами.

• Рекомендуется проведение тестов для исключения паразитарной инвазии пациентам с острой и хронической крапивницей при подозрении на возможную связь крапивницы с данной патологией с диагностической целью [2, 24, 31-38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Назначение обследования и выбор диагностических тестов проводится в соответствии с клинической ситуацией

• Рекомендуется проведение тестов для исключения прочей инфекции, в том числе вирусной, Helicobacter pylori, пациентам с острой и хронической крапивницей при подозрении на возможную связь крапивницы и данной патологии с диагностической целью [2, 24, 30, 38-41].

Для детей: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: назначение обследования и выбор диагностических тестов проводится в соответствии с клинической ситуацией.

• Рекомендуется определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену (антигенам ядра клетки и ДНК (антинуклеарных антител)) у пациентов с хронической крапивницей при подозрении на системный аутоиммунный процесс с дифференциально-диагностической целью [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: дальнейшее обследование проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

• Рекомендуется исследование уровня ингибитора C1-эстеразы (С1-INH) в крови и определение функциональной активности С1-эстеразного ингибитора в крови методом иммуноферментного анализа пациентам с хронической спонтанной крапивницей и ангиоотеками (с клиническими проявлениями изолированного спонтанного ангиоотека) для дифференциальной диагностики наследственного и спонтанного ангиооотека [2, 42-46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: дальнейшее обследование проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

• Рекомендуется исследование уровня комплемента и его фракций в крови (исследование уровня C3 фракции комплемента, исследование уровня C4 фракции комплемента, C1q компонентов комплемента) пациентам с хронической крапивницей при подозрении на уртикарный васкулит с дифференциально-диагностической целью [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: уртикарный васкулит с гипокомплементемией диагностируют на основании двух основных критериев – крапивницы и/или ангионевроотека, либо того и другого в течение не менее 6 мес. и гипокомплементемии; второстепенными симптомами могут являться артралгия, гломерулонефрит нетяжелого течения, увеит или эписклерит, рецидивирующие боли в животе. При уртикарном васкулите волдыри распространены по всей площади кожи без преимущественной локализации, сохраняются более 24 ч., могут сопровождться зудом, жжением или болью, иногда протекают без указанных симптомов. Эритема интенсивная, при диаскопии в центре элемента определяют точечные петехии и экхимозы [24, 47]

• Рекомендуется исследование уровня С1 ингибитора в крови и функциональной активности С1-ингибитора пациентам с хронической спонтанной крапивницей и ангиоотеками (с клиническими проявлениями изолированного спонтанного ангиоотека) для дифференциальной диагностики наследственного и спонтанного ангиооотека [2, 24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется рассмотреть проведение внутрикожного теста с аутосывороткой (теста с аутологичной сывороткой) пациентам с хронической крапивницей с целью определения признаков наличия функциональных аутоантител IgG против высокоаффинного IgE рецептора (FcϵRIα) или IgE [25, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий:

• Положительный тест указывает на наличие функциональных аутоантител IgG против высокоаффинного IgE рецептора (FcϵRIα) или IgE. Тест имеет умеренную специфичность как маркер этих функциональных антител, отрицательный тест имеет высокую прогностическую ценность для их исключения. Кроме того, положительный тест ассоциирован с тяжестью крапивницы, плохим ответом на антигистаминные средства системного действия (описание теста в приложении А3.3).
• у детей внутрикожный тест с аутосывороткой (тест с аутологичной сывороткой) не стандартизирован, применение в клинической педиатрической практике ограничено.
• проведение исследования рекомендуется специалистом, имеющим опыт постановки и навыки интерепретации результатов.

• Рекомендуется рассмотреть проведение биопсии кожи пациентам с хронической крапивницей при подозрении на уртикарный васкулит с дифференциально-диагностической целью [2, 24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи пациентов с хронической крапивницей для дифференциальной диагностики в случае наличия у пациента клинических признаков уртикарного васкулита [2, 24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется применение инструментальных методов обследования пациентам с хронической крапивницей в индивидуальном порядке в зависимости от предполагаемой причины заболевания с диагностической целью [25, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проводятся в рамках соответствующих клинических рекомендаций

• Пациентам с подозрением на индуцированную хроническую крапивницу рекомендуется рассмотреть проведение соответствующих провокационных тестов с диагностической целью [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: детям проведение провокационных тестов не запрещено [2], однако отсутствие стандартизации провокационных тестов для педиатрических пациентов существенно ограничивает врача в их проведении вследствие риска возникновения этических и юридических негативных ситуаций.

• Рекомендуется рассмотреть проведение холодового провокационного теста пациентам с хронической крапивницей для диагностики холодовой крапивницы (вариант индуцированной крапивницы) [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Холодовой провокационный тест проводится путем аппликации кубика льда на кожу предплечья. Лед должен находиться в пластиковом пакете или стакане для того, чтобы избежать контакта кожи с водой. Время аппликации – 5 минут. Оно может быть увеличено или уменьшено (от 30 секунд до 20 минут) в отдельных случаях.

Тест следует считать положительным, если на месте исследования выявляются пальпируемые и четко видимые волдыри и эритема, в большинстве случаев сопровождающиеся зудом и/или жжением

• детям проведение провокационных тестов не запрещено [2], однако отсутствие стандартизации провокационных тестов для педиатрических пациентов существенно ограничивает врача в их проведении вследствие риска возникновения этических и юридических негативных ситуаций.
• необходимо отменить антигистаминные средства системного действия за 48 ч до проведения тестов.
• определение порога чувствительности к триггеру в РФ не проводится в связи с отсутствием соответствующих лицензированных медицинских изделий.

• Рекомендуется рассмотреть проведение провокационного теста с давлением пациентам с хронической крапивницей для диагностики замедленной крапивницы от давления с соответствующим анамнезом (вариант индуцированной крапивницы) [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Тест с давлением проводится путем подвешивания груза через плечо (7 кг на плечевом ремне шириной 3 см), вертикальная аппликация груза с помощью полых стержней на спине, бедре или предплечье на 15 минут. Тест следует считать положительным, если на участке пробы обнаруживается отсроченный красный пальпируемый отек. Оценка теста проводится через 6 часов после окончания провокационного тестирования Реакция обычно не связана с зудом, но может сопровождаться жжением или болезненными ощущениями. Крапивницу от давления следует дифференцировать от симптоматического дермографизма, который проявляется немедленно [2].

• детям проведение провокационных тестов не запрещено [2], однако отсутствие стандартизации провокационных тестов для педиатрических пациентов существенно ограничивает врача в их проведении вследствие риска возникновения этических и юридических негативных ситуаций.
• необходимо отменить антигистаминные средства системного действия за 48 ч до проведения тестов.
• определение порога чувствительности к триггеру в РФ не проводится в связи с отсутствием соответствующих лицензированных медицинских изделий.

• Рекомендуется рассмотреть проведение теплового провокационного теста пациентам с хронической крапивницей с соответствующим анамнезом для диагностики тепловой крапивницы (вариант индуцированной крапивницы) [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:

Тепловую крапивницу необходимо дифференцировать от холинергической крапивницы и от солнечной крапивницы. Провокационное тестирование следует проводить, прикладывая горячий стимул к коже ладонной части предплечья. Методы провокации тепла, которые можно использовать для кожных проб, включают испытания с использованием металлических / стеклянных цилиндров, наполненных горячей водой, ванны с горячей водой или измерения TempTest (рис. 1). Нагревать в течение 5 минут при температуре до 44 ° C. Некоторым пациентам может потребоваться более короткое или более продолжительное время провокации и более высокая температура. Через 10 мин после провокационного тестирования следует осмотреть места проведения испытаний и оценить результаты тестов. Тест считается положительным, если на исследуемом участке видны пальпируемые и четко видимые волдыри и кожная реакция по типу. Эта реакция в большинстве случаев сопровождается зудом и / или ощущением жжени [2].

• детям проведение провокационных тестов не запрещено [2], однако отсутствие стандартизации провокационных тестов для педиатрических пациентов существенно ограничивает врача в их проведении вследствие риска возникновения этических и юридических негативных ситуаций.
• необходимо отменить антигистаминные средства системного действия за 48 ч до проведения тестов.
• определение порога чувствительности к триггеру в РФ не проводится в связи с отсутствием соответствующих лицензированных медицинских изделий.
• Рекомендуется рассмотреть проведение провокационного теста с ультрафиолетовым излучением и видимым светом пациентам с хронической крапивницей с соответствующим анамнезом для диагностики солнечной крапивницы (вариант индуцированной крапивницы) [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Провокационное тестирование следует проводить путем воздействия ультрафиолетового излучения и видимого света. Перед фототестированием следует избегать использования солнцезащитных кремов и фотоактивных препаратов. Для провокации следует использовать солнечные имитаторы с фильтрами (УФ-А и УФ-В) или монохроматорами (УФ-А и УФ-В, видимый свет). Провокационное тестирование следует проводить на ягодицах отдельно в спектрах длин волн УФ-А, широкополосного УФ-В и видимого света. У пациентов с отрицательной реакцией фоточувствительность к видимому свету можно проверить с помощью проектора (например, слайд-проектора) на расстоянии 10 см. У пациентов с солнечной крапивницей провокация приводит к развитию крапивницы на месте воздействия в течение 10 минут. Тест следует считать положительным, если на участке теста виден пальпируемый волдырь, сопровождающийся зудом и/или жжением. [2].

Применяются следующие приборы: вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий, утверждаемой Министерством здравоохранения Российской Федерации 132070 (Облучатель ультрафиолетовый для фототерапии, для домашнего использования):

Государственный реестр медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий

https://roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch

Комментарии:

• детям проведение провокационных тестов не запрещено [2], однако отсутствие стандартизации провокационных тестов для педиатрических пациентов существенно ограничивает врача в их проведении вследствие риска возникновения этических и юридических негативных ситуаций.
• необходимо отменить антигистаминные средства системного действия за 48 ч до проведения тестов.
• определение порога чувствительности к триггеру в РФ не проводится в связи с отсутствием соответствующих лицензированных медицинских изделий.
• Рекомендуется рассмотреть проведение провокационного теста для диагностики дермографической крапивницы (вариант индуцированной крапивницы) пациентам с хронической крапивницей с соответствующим анамнезом [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: тест для выявления дермографической крапивницы: гладкий тупой предмет (закрытая шариковая ручка или деревянный шпатель) следует поднести перпендикулярно к коже и провести по предплечью или верхней части спины с несильным нажимом. Кожа в области исследования не должна быть повреждена, инфицирована и воспалена. Тест считается положительным, если в течение 10 минут после провокации появился зуд, пальпируемый волдырь. Появление эритемы без зуда указывает на простой дермографизм (нормальный физиологический ответ).

• детям проведение провокационных тестов не запрещено [2], однако отсутствие стандартизации провокационных тестов для педиатрических пациентов существенно ограничивает врача в их проведении вследствие риска возникновения этических и юридических негативных ситуаций.
• необходимо отменить антигистаминные средства системного действия за 48 ч до проведения тестов.
• определение порога чувствительности к триггеру в РФ не проводится в связи с отсутствием соответствующих лицензированных медицинских изделий.

• Рекомендуется рассмотреть проведение провокационного теста для диагностики аквагенной крапивницы (вариант индуцированной крапивницы) пациентам с хронической крапивницей с соответствующим анамнезом [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Для диагностики аквагенной крапивницы используется ткань, смоченная водой или физиологическим раствором температуры 35–37 ° C. Ткань помещается на туловище пациента. Ткань можно снять через 40 минут или раньше, если пациент сообщает о зуде и первых волдырях. Тест считается положительным, если в границах теста развиваются уртикарные высыпания в течение 10 мин после снятия влажной ткани.

• детям проведение провокационных тестов не запрещено [2], однако отсутствие стандартизации провокационных тестов для педиатрических пациентов существенно ограничивает врача в их проведении вследствие риска возникновения этических и юридических негативных ситуаций.
• необходимо отменить антигистаминные средства системного действия за 48 ч до проведения тестов.
• Рекомендуется рассмотреть проведение провокационного теста для диагностики холинергической крапивницы (вариант индуцированной крапивницы) пациентам с хронической крапивницей с соответствующим анамнезом [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Провокационный тест заключается в выполнении умеренных физических упражнений, соответствующих возрасту и общему состоянию пациента (например, на беговой дорожке или стационарном велоэргметре). Проведение велоэргометрии предполагает импульсный режим управлениея велоэргометром, то есть ускорение или замедление скорости вращения педалей до увеличения частоты пульса на 15 ударов в минуту каждые 5 минут и до конечного максимального увеличения на 90 ударов в минуту выше начального уровня через 30 мин. Время появления волдырей коррелирует с тяжестью заболевания. Отмечается время начала потоотделения и появления первых симптомов. Наблюдение продолжается еще 10 минут в восстановительном периоде после 30 минут нагрузки

• детям проведение провокационных тестов не запрещено [2], однако отсутствие стандартизации провокационных тестов для педиатрических пациентов существенно ограничивает врача в их проведении вследствие риска возникновения этических и юридических негативных ситуаций.
• необходимо отменить антигистаминные средства системного действия за 48 ч до проведения тестов.
• определение порога чувствительности к триггеру в РФ не проводится в связи с отсутствием соответствующих лицензированных медицинских изделий.

2.5.1 Консультации и участие врачей-специалистов в диагностике и терапии пациентов с крапивницей

• Рекомендуется консультация врача-аллерголога-иммунолога и/или врача-дерматовенеролога всем пациентам с хронической крапивницей с целью проведения диагностики/дифференциальной диагностики, назначения и коррекции терапии [23, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Ведение пациентов с острой крапивницей и в стандартных случаях хронической крапивницы при достижении контроля над заболеванием может осуществляться врачом-педиатром/ врачом-терапевтом (в случае их отсутствия - врачом общей практики (семейным врачом).

Этап диагностики, назначения и контроля терапии осуществляется с участием: врача-аллерголога-иммунолога, врача-дерматовенеролога, врача-педиатра/врача-терапевта, врача-гастроэнтеролога, врача-эндокринолога, врача-детского эндокринолога, врача-ревматолога, врача-онколога, врача-детского онколога-гематолога, врача-инфекциониста, врача-невролога, врача-психиатра, врача-гематолога, врача–пульмонолога и других, согласно клинической необходимости.

[2, 23, 25].

• Рекомендуется проведение ларингоскопии пациентам с хронической крапивницей с подозрением на ангиоотек гортани и / или при вовлечении в процесс ротоглотки (при ангионевротическом отеке лица и губ без четких данных за ангиоотек гортани – рассмотреть в индивидуальном порядке) с целью проведения диагностики/дифференциальной диагностики, назначения и коррекции терапии [52-54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: исследование – ларингоскопия / фиброларингоскопия / видеоларингоскопия / эпифаринголарингоскопия может быть показано в случае клнической необходимости дифференциального диагноза и для назначения соответствующей терапии / медицинского вмешательства врачом-специалистом (врачом-оториноларингологом или иным специалистом).

2.5.2 Оценка активности заболевания и контроля над симптомами

• Рекомендуется рассмотреть использование валидированных инструментов (шкал и опросников) пациентам с хронической крапивницей для оценки активности болезни и/или тяжести заболевания и/или для оценки результатов лечения [55-59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

Опросник Индекс Активности Крапивницы UAS 7 (Urticaria Activity Score 7) применяется для оценки активности болезни / тяжести заболевания и для оценки результатов лечения (Приложение Г1);

Опросник Оценки Активности Ангиоотеков (AAS - Angioedema Activity Score) используют для оценки активности ангиоотеков (Приложение Г2)

Опросник - Тест Контроля Крапивницы (UCT - Urticaria Control Test) используют для оценки контроля болезни за последние 4 недели у пациентов с хронической спонтанной и индуцированной крапивницей (Приложение Г3);

Опросник по качеству жизни пациентов с дерматологическими заболеваниями DQLI (dermatological quality life index) с 16 лет и старше (Приложение Г4).

В настоящее время нет валидированных инструментов оценки тяжести крапивницы у детей, однако в клинической практике наиболее часто применяется Индекс Активности Крапивницы (UAS 7). Иные тесты могут использоваться в зависимости от клинической ситуации [20].

2.5.3 Дифференциальная диагностика крапивницы при заболеваниях, сопровождающихся уртикарными высыпаниями

• Рекомендуется всем пациентам проведение дифференциальной диагностики хронической крапивницы с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симтоматику, с целью своевременного установления диагноза и назначения адекватной терапии [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Алгоритм дифференциальной диагностики крапивницы представлен в Приложении А3.5

Уртикарный васкулит (УВ). Волдыри при УВ сохраняются более 24 часов, сопровождаются пурпурой, вторичной гиперпигментацией обусловленной гемосидерином (Приложение А3.6)

Чаще беспокоят жжение и болезненность, чем зуд. При УВ помимо уртикарных элементов могут наблюдаться ангиоотек, сетчатое ливедо (livedo reticularis) [61-63]. Наряду с кожными симптомами пациенты иногда отмечают лихорадку, недомогание, миалгию и артралгии. Для подтверждения диагноза УВ требуется гистологическое исследование биоптата пораженной кожи. Типичными гистологическими признаками УВ являются лейкоцитарная (преимущественно нейтрофильная) инфильтрация, фрагментированные лейкоциты (лейкоцитоклазия), фибриновые отложения в сосудистой стенке и вокруг сосудов, поврежденные и отечные эндотелиальные клетки посткапиллярных венул и экстравазация эритроцитов [61].

Буллезный пемфигоид. Чаще болеют пациенты после 60 лет. В начале заболевания на продромальном (небуллезном) периоде заболевания клинические проявления разнообразны и могут наблюдаться волдыри [61, 64, 65]. Такие элементы могут быть единственным проявлением заболевания на протяжении нескольких месяцев.

Многоформная экссудативная эритема. Многоформная экссудативная эритема – острое заболевание кожи и слизистых, характеризующееся внезапным появлением симметричных фиксированных красных узелков, часть которых превращается в типичные и/или изредка атипичные узелковые мишеневидные элементы. Различают две формы многоформной экссудативной эритемы — большую и малую. Обе имеют характерный признак — одинаковый тип первичных поражений (мишени), но различаются присутствием или отсутствием поражения слизистой оболочки и общими симптомами. Характерными первичными кожными поражениями при многоформной экссудативной эритеме являются типичные мишенеподобные элементы (воспалительные пятна или отечные папулы) с резкими границами, округлой формы, диаметром 3—15 мм, розово-красного или ярко-красного цвета, отличающиеся центробежным ростом с западением центральной части, в результате чего возникают кольцевидные элементы. По краю высыпаний образуется валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок. Поражение слизистых оболочек (слизистой губ и щек, слизистой глаз и половых органов) наблюдаются у 70 % пациентов. Поражение слизистых оболочек типичны для большой формы.

При ознакомлении с анамнезом необходимо уточнить взаимосвязь с герпетической или микоплазменной инфекцией или приемом лекарственных препаратов (сульфаниламиды, НПВП, тетрациклин (таблетки), бензилпенициллин** и др.) [61, 66].

Т-клеточная лимфома кожи. Т-клеточная лимфома нередко манифестирует распространенным кожным зудом. На ранних стадиях заболевания кожные инфильтраты, разрешающиеся в течение 24–48 часов и сопровождающиеся зудом, иногда ангиоотеком, могут интерпретироваться как крапивница [61, 64, 67].

Пигментная крапивница. Пигментная крапивница (также известная как пятнистопапулезная форма кожного мастоцитоза) – наиболее распространенная форма кожного мастоцитоза. Пигментная крапивница характеризуется красно-коричневыми пятнами и папулами, при потирании которых формируется волдырь (положительный симптом Унны-Дарье). В типичных ситуациях диагноз не вызывает затруднений у опытных специалистов, тем не менее в ряде клинических случаев возникает необходимость в дифференциальной диагностике [61, 68, 69]. У некоторых пациентов также наблюдается уртикарный дермографизм на внешне неизмененной коже.

В основном пигментной крапивницей болеют дети. Манифестация до года наблюдается в 80% случаев [68]. Прогноз заболевания благоприятный. Как правило, симптомы разрешаются в подростковом возрасте [69]. Системные симптомы связаны с высвобождением медиаторов тучных клеток и при пигментной крапивнице присутствуют не всегда. Системные проявления обычно характеризуются зудом, уртикарными элементами (отеком и покраснением кожных высыпаний пигментной крапивницы), эпизодами внезапного покраснения лица и верхней части туловища, тахикардией, рвотой, обмороками и шоком. Подобные симптомы могут провоцироваться применением контрастнымисредствами, опиоидов, общей анестезией и укусами перепончатокрылых насекомых [68].

Боррелиоз (болезнь Лайм). Ранняя локализованная форма клещевого боррелиоза (болезнь Лайм) способна манифестировать хронической мигрирующей эритемой, которую необходимо дифференцировать от крапивницы. При диагностике болезни Лайм анамнестические данные могут указывать на факт пребывания в эпидемиологически опасных зонах. [61, 70].

Полиморфные высыпания беременных. Полиморфные высыпания беременных (известные еще как зудящие уртикарные папулы и бляшки беременных) характеризуются возникновением на коже интенсивно зудящих отечных эритематозных папул и бляшек. Высыпания чаще возникают у первородящих в третьем триместре беременности и разрешаются на 7–10-е сутки после родов. Высыпания преимущественно локализуются в области живота, бедер и ягодиц, часто – в области стрий. [61, 71].

Фиксированные лекарственные высыпания. Фиксированные лекарственные высыпания характеризуются возникновением высыпаний с одной и той же локализацией при повторном применении причинно-значимого лекарственного средства. Причинами фиксированных высыпаний могут быть НПВП, сульфаниламиды и другие препараты. Кожные элементы при фиксированных лекарственных высыпаниях на разных этапах могут напоминать уртикарные. Высыпания сопровождаются зудом и жжением и способны персистировать до трех недель. При дифференциальной диагностике ведущее значение отводится сбору фармакологического анамнеза и тщательному физикальному обследованию [61, 72].

Аутоиммунный прогестероновый дерматит. Аутоиммунный прогестероновый дерматит встречается редко и характеризуется полиморфными высыпаниями, которые возобновляются циклически каждый месяц в лютеиновую фазу менструального цикла и спонтанно разрешаются во время менструации. Нередко высыпания представлены уртикарными элементами. Обострение заболевания может наблюдаться при использовании оральных контрацептивов, содержащих прогестерон [61, 73].

Ретикулярный эритематозный муциноз. Ретикулярный эритематозный муциноз – редкое заболевание, возникающее у женщин среднего возраста и отличающееся возникновением эритематозных пятен, узелков и бляшек, располагающихся в виде сетчатых фигур. У некоторых пациентов наблюдаются уртикароподобные пятна и папулы, требующие дифференциальной диагностики с крапивницей. При гистологическом исследовании биоптата кожи наблюдаются периваскулярные и перифолликулярные лимфоцитарные инфильтраты и отложения муцина между коллагеновыми волокнами в сосочковой части дермы и верхних слоях сетчатой части дермы [61, 74].

Системная красная волчанка (СКВ). Уртикарные и уртикароподобные высыпания часто встречаются при системной красной волчанке (СКВ) и считаются кожными проявлениями СКВ, особенно в активную фазу заболевания. ХСК может быть одним из первых симптомов СКВ и на десять лет предшествовать ее манифестации. По мнению некоторых авторов, ХСК может указывать на тяжелое течение и неблагоприятный прогноз СКВ Сочетание кожного процесса с артралгиями, общим недомоганием и умеренной лейкопенией имеет значение в диагностике СКВ у этих пациентов. Длительная непрерывная или волнообразная лихорадка в сочетании с суставным синдромом и кожным процессом должны вызывать подозрения о СКВ. [61, 74, 75].

Аутовоспалительные заболевания (АВЗ).

Криопирин-ассоциированные синдромы (CAPS). CAPS представляют собой группу редких врожденных АВЗ, которая включает в себя:

• семейный холодовой аутовоспалительный синдром/семейную холодовую крапивницу (familial cold autoinflammatory syndrome/familial cold urticaria – FCAS/FCU);
• синдром Макла – Уэллса (Muckle – Wells syndrome – MWS);
• хронический младенческий нервно-кожно-артикулярный синдром/младенческое мультисистемное воспалительное заболевание (chronic infantile onset neurologic cutаneous articular/neonatal onset multisystem inflammatory disease – CINCA/NOMID).

Перечисленные синдромы характеризуются ранним началом, как правило, на первом году жизни, рецидивирующей или персистирующей лихорадкой, уртикарной сыпью, широким спектром поражения суставов от артралгий до рецидивирующего и персистирующего артрита при тяжелых вариантах, а также (для MWS и CINCA/NOMID) поражением центральной и периферической нервной системы. Основным осложнением является амилоидоз, развивающийся вследствие хронического воспаления, который нередко является причиной гибели пациентов.

Для всех трех синдромов характерны сохраняющиеся кожные высыпания на протяжении всей жизни [61, 77-79].

Синдром Шнитцлер (СШ). Синдром Шнитцлер (СШ), который характеризуется рецидивирующими кожными уртикарными высыпаниями в сочетании с моноклональной гаммопатией, ассоциированными с клиническими и биологическими признаками воспаления и риском развития АА-амилоидоза и лимфопролиферативных заболеваний. Кожные уртикарные высыпания обычно являются первым и основным симптомом болезни, локализуются на туловище, конечностях, ладонях и подошвах, в области головы и шеи, сохраняются в течение 12–24 часов, могут исчезать или сохраняться постоянно (рис. 5). К проявлениям системного воспаления при данном заболевании относятся также рецидивирующая лихорадка, боли в костях, мышцах, артралгии/артрит, лимфаденопатия, гепато- или спленомегалия, повышение уровня острофазовых маркеров (СОЭ, СРБ, SAA) [61, 80-81].

Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (синдром Свита). Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (синдром Свита) характеризуется лихорадкой, нейтрофильным лейкоцитозом и кожными высыпаниями в виде болезненных отечных узлов или папул красно-фиолетового цвета. При слиянии элементов образуются бляшки неправильной формы с четкими границами. При разрешении кожа в центре элементов приобретает нормальный вид, и высыпания приобретают кольцевидную или дугообразную форму. Появлению высыпаний предшествуют лихорадка до 39–40 °С, недомогание. Динамика высыпаний характеризуется ухудшением высыпаний в течение нескольких недель с постепенным разрешением элементов. В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз более 10000/мм3, увеличение количества нейтрофилов, повышение СОЭ и СРБ [61, 82].

Синдром моноклональной активации тучных клеток. Синдром моноклональной активации тучных клеток характеризуется симптомами, обусловленными высвобождением медиаторов тучных клеток: уртикарная сыпь, рецидивирующие анафилактические эпизоды с гипотензией и обмороками, возникающие без видимых причин (идиопатическая анафилаксия) или после ужаления перепончатокрылых насекомых. Диагноз подтверждается с помощью серийного определения уровня триптазы крови, биопсии костного мозга с проведением иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований. У таких пациентов не выполняются диагностические критерии для системного мастоцитоза [61].

Карциноидный синдром. Карциноидный синдром наблюдается примерно у 10% пациентов с карциноидными опухолями с локализацией в желудочно-кишечном тракте, реже в легких и редко в репродуктивной системе. Карциноидный синдром сочетается с симптомами внезапного покраснения (особенно лица и верхней половины туловища), тяжелой гипотензией, тахикардией, бронхоспазмом, абдоминальными болями и диареей [83]. Карциноидный синдром диагностируется при исследовании суточной экскреции 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче – главного метаболита серотонина. Уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче повышен у пациентов с карциноидным синдромом в отличие от нормального уровня у больных мастоцитозом [61, 83].

Дифференциальная диагностика крапивницы у детей бывает затруднительна. Боль и жжение не являются типичными симптомами при крапивнице, однако могут присутствовать при выраженной клинической картине, когда имеют место интенсивный отек мягких тканей, периваскулярный инфильтрат в местах уртикарных элементов. В таких случаях высыпания, напротив, могут не отличаться красным или розовым оттенком, а иметь более бледный цвет за счет сдавления сосудов дермы. В ряде случаев при острой крапивнице имеет место отек мягких тканей вокруг суставов, появление которого обусловлено наличием вокруг сустава выраженных уртикарных сливных элементов. При этом могут отмечаться болезненность мягких тканей при пальпации без ограничения объема пассивных движений. Вместе с тем редко, но встречаются островоспалительные изменения суставов при крапивнице. Однако этот симптом в обязательном порядке требует исключения системного заболевания.

Помимо вышеперечисленных заболеваний, следует помнить, что у детей на фоне острой инфекции могут возникать характерная для конкретного заболевания экзантема, а также острая крапивница, триггером которой могут быть лекарства, гомеопатические препараты или средства народной медицины на растительной основе. Дифференциальный диагноз у детей проводится с: экзантемой, вызванной энтеровирусной (ECHО-вирусы и вирусы Коксаки) и парвовирусной инфекциями. ECHO-экзантема характеризуется эритематозной пятнистой или пятнисто-папулезной сыпью, исчезающей при надавливании, не сопровождающейся зудом. Появляется, как правило, после 3 суток лихорадки, распространяясь с кожи в области шеи и вокруг ушей постепенно по всему телу. По-видимому, отсутствие ярких катаральных явлений и появление сыпи при купировании лихорадки заставляет думать некоторых врачей об аллергической этиологии сыпи. При парвовирусной инфекции отмечается пятнистая, пятнисто-папулезная, «кружевная» эритематозная сыпь, не сопровождающаяся зудом, распространяющаяся на лицо, конечности и туловище. Отличительный признак — симптом «нашлепанных щек». Многие лекарственные препараты способствуют развитию так называемой лекарственной экзантемы, которую иногда принимают за крапивницу. В педиатрической практике наиболее часто врач имеет дело с «результатом» лечения некоторых заболеваний, чаще — вирусных инфекций антибактериальными препаратами. Точный учет времени появления высыпаний при сборе анамнеза — основа дифференциальной диагностики лекарственной экзантемы: высыпания появляются, как правило, на 6–10-й день от начала терапии, а иногда и гораздо позже — на 3–4-й нед (в случае приема карбамазепина**) [84]. Наиболее часто лекарственную экзантему у детей можно наблюдать при инфекционном мононуклеозе, в терапии которого необоснованно используются противомикробные препараты системного действия (в т.ч., бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины) [85-87].

Целью терапии крапивницы является достижение полного контроля над симптомами [2].

Основные принципы и цели лечения крапивницы:

• Элиминация и устранение причин возникновения.
• Индукция толерантности.
• Симптоматическая терапия, направленная на снижение высвобождения медиаторов тучными клетками и реализацию эффектов этих медиаторов.

3.1. Элиминация и устранение причин возникновения

3.1.1. Лекарства

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей отменить и/или заменить подозреваемые лекарственные препараты на медикаменты других групп с целью исключения воздействия триггерного (причинного) фактора заболевания [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Лекарственные средства могут быть причиной и/или провоцирующим фактором (например, ингибиторы АПФ, НПВП [88].

3.1.2 Терапия инфекционных и воспалительных процессов

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей в случае наличия инфекционных и воспалительных процессов проведение соответствующей терапии с целью воздействия на эти процессы и оценку их влияния на течение крапивницы [88-90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Выявленные воспалительные процессы у пациента хронической крапивницей требуют лечения по показаниям, как и у любого другого пациента. Вопрос об эрадикации инфекционных агентов, например, H.pylori у пациентов с хронической крапивницей, остается открытым. До сих пор не подтверждена четкая связь выявляемых инфекционных агентов с развитием и поддержанием крапивницы. Выявленная паразитарная инвазия у пациента с хронической крапивницей требует лечения. В каждом случае решение принимается индивидуально.

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей проведение терапии выявленной паразитарной инвазии с целью лечения и оценки влияния инвазии на течение крапивницы [32, 91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: в каждом случае решение принимается индивидуально.

3.1.3 Диета

Специальной универсальной диеты для пациентов с крапивницей нет. Базовое питание подбирается индивидуально с учетом переносимости продуктов. Больным хронической крапивницей рекомендуется ведение дневника с обязательной ежедневной регистрацией симптомов крапивницы (индекс зуда, высыпаний, наличие и локализация ангиоотеков).

• Рекомендуется в случае доказанной пищевой аллергии всем пациентам с крапивницей избегать употребления в пищу этиологически значимых продуктов с лечебной и профилактической целью [92-95].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: диагноз пищевой аллергии не может основываться на анамнезе, не соответствующем пищевой гиперчувствительности. Никакой диагностический тест (кожный, специфические IgE в сыворотке и др.) не имеет значения и не должен интерпретироваться вне связи с анамнезом. Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению через 24–48 ч. Пациентам с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты. Более корректный термин для диеты с ограничением пищевых продуктов, которые не являются аллергенами – низкогистаминовая диета, или диета без псевдоаллергенов.

Понятие «гипоаллергенная диета» объединяет как зонтичный термин, по крайней мере, 3 группы продуктов с особыми свойствами:

1. продукты с высоким содержанием гистамина;

2. продукты, высвобождающие гистамин в организме –либераторы гистамина;

3. некоторые другие [96].

В случае гиперчувствительности к гистамину и другим биогенным аминам в пищевых продуктах псевдоаллергической реакции улучшение на фоне низкогистаминовой диеты наступает через 3 недели. Примерно половина больных хронической крапивницей, соблюдавших диету с низким содержанием гистаминолибераторов, через 6 мес возвращаются к обычному питанию. При наступлении ремиссии или клиническом улучшении течения ХК, возможно расширение диеты и введение нового продукта каждые 3 дня.

Для принятия решения об элиминации того или иного продукта необходим корректный диагноз, также оценка риск-польза. Диеты с выраженными ограничениями могут вести к недостаточности питания [97].

Длительные ограничительные диеты при хронической спонтанной крапивнице не рекомендованы из-за низкого уровня доказательств их эффективности [93].

3.1.4 Физические факторы

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей избегать условий, при которых возникает перегревание: слишком теплая одежда, чрезмерная физическая нагрузка, употребление горячих блюд и напитков и т. п. пациентам с тепловой крапивницей и крапивницей, индуцированной физической нагрузкой [98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей в случае замедленной крапивницы от давления и дермографической крапивницы отказаться от тесной одежды, от переноса тяжелых грузов, расширить лямки рюкзака, чтобы уменьшить давление на поверхность кожи, избегать длительных пеших походов в случае отеков стоп с целью исключения триггера и уменьшения проявлений крапивницы [2, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациентам с крапивницей избегать условий, при которых возникает охлаждение: слишком легкая одежда, употребление холодных напитков, пищи, длительное пребывание на холоде при крапивнице, индуцированной холодовым воздействием с целью исключения триггера и уменьшения проявлений крапивницы [2, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей при солнечной крапивнице избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать местные фотозащитные средства с SPF 50+, носить закрытую одежду и широкополые шляпы для исключения действия триггера и уменьшения проявлений крапивницы [2, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2. Индукция толерантности

• Не рекомендуется рутинное применение методов индукции толерантности пациентам с крапивницей вследствие низкой приверженности к методу, необходимости постоянного воздействия триггера для сохранения стойкого эффекта, отсутствием показаний для всех видов крапивницы, кроме холодовой, солнечной и холинергической [99-101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.3 Симптоматическая терапия

Терапия крапивницы направлена на снижение высвобождения медиаторов тучными клетками и реализацию эффектов этих медиаторов

3.3.1 Терапия острой крапивницы и ангиоотека

Антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) в стандартной дозе

• Рекомендуется пациентам с острой крапивницей и/или ангиоотеком использовать антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) с целью полного устранения симптомов [102-104].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда с преимущественными характеристиками: селективным воздействием на H1-рецепторы, быстрым наступлением клинического эффекта, эффективностью в течение 24 ч и более, отсутствием тахифилаксии (привыкания), высоким уровнем безопасности, отсутствием седативного эффекта, отсутствием клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными препаратами, отсутствием кардиотоксичности; они не должны являться субстратами транспортных белков и взаимодействовать с системой цитохромов P4503A (CYP3A), [1-5, 7, 63-81]. Отдельные антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) различаются по фармакодинамике и фармакокинетике, способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седацию (более выражено у цетиризина**, в зависимости от дозы) и, возможно, по способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, участвующих в развитии аллергической реакции [105, 106].

Только по особым показаниям (генерализованная крапивница со стабильными показателями гемодинамики) возможно рассмотреть назначение антигистаминных средств системного действия (седативных, первого поколения) парентерально в соответствии с инструкциями к препаратам: Клемастин (с возраста 1 год – внутримышечно, с возраста 18 лет – внутримыщечно или внутривенно), Хлоропирамин** (с возраста 1 мес – внутримышечно или ,в острых тяжелых случаях, под контролем врача - внутривенно).

Детям в возрасте до 6 мес, учитывая отсутствие зарегистрированных к применению антигистаминных средств системного действия (второго поколения), кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 12 лет из расчета 2 капли на 1 кг массы тела реенка или 0,1 мг/кг разделить на 3 приема).

В случае развития ангиоотека в области гортани рекомендовано проведение, при необходимости, экстренной интубации или трахеостомии. В том случае, когда крапивница и/или ангиоотек являются симптомом анафилаксии, показана соответствующая терапия (см. клинические рекомендации «Анафилактический шок»). Пациентам с хронической индуцированной крапивницей, перенесшим анафилаксию, необходимо иметь при себе противошоковый набор, обязательно включающий р-р эпинефрина** 0,1%–1,0 мл в ампулах [107, 108].

• Рекомендуется пациентам с острой крапивницей и/или ангиоотеком в случае отсутствия эффекта от терапии антигистаминными средствами системного действия рассмотреть применение терапии глюкокортикоидами с целью купирования острых проявлений минимальным необходимым курсом [13, 19, 109-111].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для купирования острого эпизода коротким курсом (у взрослых до 10 дней, у детей – 3-7 сут.) может использоваться перорально преднизолон** в дозе 20-50 мг/сут у взрослых и в дозировке 1-2 мг/кг/сут у детей. Постепенной отмены глюкокортикоиидов при коротком курсе терапии не требуется. Согласно инструкции – может применяться также дексаметазон** [23, 85, 99, 109, 110].

Возможно применение #метилпреднизолона** взрослым с тяжелым ангиоотеком, которым требуется госпитализация по поводу ангиоотека: 60 – 80 (125) мг внутривенно в начале терапии, далее – переходить на пероральный прием на 5-7 дней [107, 112].

3.3.2 Терапия хронической крапивницы

Алгоритм действий врача при симптоматическом лечении хронической крапивницы [2] приведен в приложении Б (см. Приложение Б).

3.3.2.1 Терапия первой линии лечения хронической крапивницы

Антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) в стандартной дозе

• Рекомендуется пациентам с хронической крапивницей использовать антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [102-104].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда с преимущественными характеристиками: селективным воздействием на H1-рецепторы, быстрым наступлением клинического эффекта, эффективностью в течение 24 ч и более, отсутствием тахифилаксии (привыкания), высоким уровнем безопасности, отсутствием седативного эффекта, отсутствием клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными препаратами, отсутствием кардиотоксичности; они не должны являться субстратами транспортных белков и взаимодействовать с системой цитохромов P4503A (CYP3A) [46, 54, 95, 113-115]. Отдельные антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) различаются по фармакодинамике и фармакокинетике, способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седацию (более выражено у цетиризина**, в зависимости от дозы) и, возможно, по способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, участвующих в развитии аллергической реакции [105, 106].

• Рекомендуется всем пациентам с хронической крапивницей принимать антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) регулярно, а не по потребности с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [2, 102, 116-118].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Основная цель применения антигистаминных средств системного действия (неседативные, второго поколения) – предотвращение эффектов медиаторов тучной клетки в органах-мишенях. Эта группа лекарственных средств действует как обратный агонист H1-рецепторов, стабилизируя их в неактивном состоянии. Это объясняет необходимость длительного постоянного приема антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения). У пациентов с индуцируемыми формами крапивницы возможно назначение антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) в режиме приема в связи с предполагаемым действием триггера (воздействие холодового фактора, физической нагрузки и т. д.). В случае длительного воздействия триггера прием антигистаминных средств системного действия (неседативные, второго поколения) может не отличаться от такового при хронической спонтанной крапивнице.

Дезлоратадин детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 1 мг 1 р в сутки; детям в возрасте с 1 года до 5 лет – по 1,25 мг 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 11 лет по 2,5 мг 1 р в сутки; взрослым и подросткам от 12 лет по 5 мг 1 р в сутки.

Левоцетиризин детям в возрасте от 2 до 6 лет по 1, 25 мг 2 р в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5 мг 1 р в сутки.

Лоратадин** детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела 30 кг и менее по 5 мг 1 р в сутки, при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 р в сутки; взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1р в сутки.

Фексофенадин; при хронической крапивницевзрослым и подросткам старше 12 лет 180 мг в сутки.

Цетиризин** детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 2,5 мг 1р в сутки; детям в возрасте от 1 года до 2 лет по 2,5 мг 2 р в сутки; детям в возрасте от 2 до 6 лет по 2,5 мг 2 р в сутки или 5 мг 1 р в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5-10 мг 1 р в сутки.

Эбастин взрослым и подросткам старше 12 лет по 10–20 мг 1 р в сутки (существует сублингвальная быстродиспенгируемая форма).

Рупатадин взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1 р в сутки.

Биластин взрослым и подросткам старше 12 лет по 20 мг 1 р в сутки.

• Не рекомендуется всем пациентам с хронической крапивницей при отсутствии особых показаний применение антигистаминных средств системного действия (седативных, препаратов первого поколения) как в виде таблеток, так и парентерально с целью минимизации побочных эфектов лечения [119-121].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Побочные эффекты антигистаминных средств системного действия (седативных, первого поколения) обусловлены их проникновением через гемато-энцефалический барьер и связыванием с Н1-рецепторами головного мозга. В результате развивается седативный эффект, нарушение координации, внимания. Кроме этого, антигистаминные средства сстемного действия (седативные, первого поколения) вызывают блокаду М-холинорецепторов с развитием сухости слизистых оболочек, нарушения зрения и мочеиспускания, хинидино-подобное влияние на миокард с развитием нарушений ритма. Для этой группы препаратов характерна тахифилаксия и необходимость в неоднократном суточном приеме для сохранения эффективности.

Увеличение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения).

• Рекомендуется взрослым пациентам c крапивницей повышение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) от двукратной до четырехкратной в случае неполного эффекта от указанных в инструкции доз с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [122-127].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: необходимо помнить, что повышение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) не зарегистрировано (за исключением эбастина – в 2 раза (с возраста 15 лет).

Тем не менее на основании исследований взрослым пациентам возможно увеличение дозы #фексофенадина – в 1,5 раза (для взрослых) [126] до четырехкратной для #биластина [128], #дезлоратадина, #эбастина, #фексофенадина, #левоцетиризина, [122, 123, 126], трехкратной - #цетиризина** [129], двукратной #цетиризина** [130], двукратной #рупатадина [131, 132].

В случае отсутствия эффекта от четырехкратно увеличенной дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) дальнейшее увеличение дозы не проводится.

• Рекомендуется пациентам при необходимости увеличения дозы антигистаминного средства системного действия (второго поколения) увеличивать дозу одного, а не комбинировать разные лекарственные средства с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [11, 13, 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется рассмотреть (с осторожностью) увеличение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) до двухкратной при неэффективности лицензированных доз данных препаратов детям с хронической крапивницей с лечебной целью [2, 19, 134].

(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При сохранении симптомов крапивницы у детей на фоне применения возрастной дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) более 2–4 недель или ранее, если симптомы нестерпимы для пациента, дозу антигистаминного средства системного действия (неседативного, второго поколения) возможно увеличить в 2 раза (вторая линия терапии) (увеличение дозы эбастина в 2 раза разрешено с возраста 15 лет).

У детей в связи с недостаточностью доказательной базы следует придерживаться такой тактики лечения с осторожностью: для пациентов детского возраста решение об увеличении дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) следует принимать индивидуально [19, 134, 135]. Описаны исследования, демонстрирующие безопасность повышения дозы до четырехкратной в группах детей до 12 лет – #цетиризин, старше 12 лет – #рупатадин [134], также – двух-трех-и четырехкратной – для разных антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) [135].

Назначение препаратов по незарегистрированным показаниям, дозам, возрастным ограничениям проводится по решению врачебной комиссии, с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации (при его наличии) и при условии получения информированного согласия пациента/законного представителя и пациента, достигшего 15 лет.

3.3.2.2 Терапия второй линии лечения хронической крапивницы

• Рекомендуется пациентам и детям с 12-летнего возраста при хронической спонтанной (идиопатической) крапивнице в случае, если симптомы сохраняются более 2-4 недель на фоне лечения антигистаминными средствами системного действия (неседативных, второго поколения) в увеличенной дозе (или ранее, если симптомы нестерпимы), добавить омализумаб** к терапии антигистаминными средствами системного действия (неседативными, второго поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [13, 113, 136-146].

Уровень убедительности рекомендаций А - (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Препарат рекомендуется назначать пациентам, не отвечающим на антигистаминные средства системного действия (второго поколения) у лиц 12 лет и старше. Рекомендуемая доза омализумаба** для лечения спонтанной крапивницы – 300 мг подкожно один раз в 4 недели не менее 6 месяцев лечения.

В случае отсутствия достаточного ответа на лицензированную дозу возможно увеличение дозы #омализумаба** до 600 мг и/или сокращение интервала между инъекциями до 2-х недель (осуществляется по решению врачебной комиссии, с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации (при его наличии) и при условии получения информированного согласия пациента/родителей (законных представителей) и ребенка старше 15 лет) [147-151]. Ожидаемые сроки наступления эффекта омализумаба** - от нескольких дней до нескольких недель. Раннее прекращение терапии может привести к потере пациентов с поздним ответом. Начало терапии омализумабом** не является определяющим фактором одновременной отмены антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения). Для назначения омализумаба** у пациентов с хронической идиопатической (спонтанной) крапивницей не требуется учитывать уровень общего IgE и вес в отличие от пациентов с бронхиальной астмой.

3.3.2.3 Терапия третьей линии лечения хронической крапивницы

#Циклоспорин**

• Рекомендуется добавить #циклоспорин** к терапии антигистаминными средствами системного действия (неседативными, второго поколения) при неадекватном контроле симптомов на фоне терапии антигистаминными средствами системного действия (неседативными, второго поколения) и омализумабом** (если симптомы сохраняются в течение 6 месяцев или ранее, если симптомы нестерпимы, либо в отсутствии омализумаба**) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [152-161].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Лечение #циклоспорином** должно осуществляться врачами, имеющими опыт проведения иммуносупрессивной терапии и обладающими возможностью обеспечить адекватное наблюдение за больным: регулярное физикальное обследование, измерение артериального давления на периферических артериях (при необходимости - суточное мониторирование артериального давления), контроль лабораторных показателей. Назначение препарата требует постоянного контроля функции почек, печени, артериального давления. Перед началом терапии циклоспорином необходима исключить наличие инфекционных заболеваний (туберкулеза, гепатитов В и С), гипертензии, заболеваний почек, печени, злокачественных образований, изучить данные о сопутствующей медикаментозной терапии, которые необходимо проверять во время каждого последующего визита. Артериальное давление контролируют до лечения, на 2, 4, 6, 8 неделях, далее - ежемесячно (измеряется дважды, значения не должны превышать 140/90 мм.рт.ст. - для взрослых пациентов).

Лабораторные показатели, требующие контроля: общий (клинический) анализ крови необходим, так как #циклоспорин** может вызвать развитие нежелательных явлений – лейкопении, анемии, тромбоцитопении (исходный уровень, затем ежемесячно) [162], исследование уровня креатинина в крови (исходный уровень - среднее из 2-х отдельных измерений натощак; если расхождение составляет 10%, необходимо повторить исследование); далее на 2, 4, 6 и 8 неделе, затем ежемесячно), исследование уровня калия в крови (исходный уровень, затем ежемесячно), исследование уровня общего магния в сыворотке крови (исходный уровень, затем ежемесячно), анализ крови для оценки нарушений липидного обмена биохимический, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина, уровня мочевины в крови (исходный уровень, затем ежемесячно), мочевой кислоты (исходный уровень, затем ежемесячно), исследование уровня #циклоспорина** (при возможности) для контроля безопасности проводимой системной терапии циклоспорином** (креатинина и мочевины в плазме крови, гиперлипидемию, гиперурикемию, гиперкалиемию, гипомагниемию, гипергликемию, #циклоспорин** может также вызывать дозозависимое обратимое увеличение концентрации билирубина в плазме крови и активности ферментов печени); туберкулиновый тест исходно; если это необходимо – осуществить скрининговые тесты онкопоиска [162]

#циклоспорин** может вызвать развитие нежелательных явлений – увеличение концентрации креатинина и мочевины в плазме крови, гиперлипидемию, гиперурикемию, гиперкалиемию, гипомагниемию, гипергликемию, #циклоспорин** может также вызывать дозозависимое обратимое увеличение концентрации билирубина в плазме крови и активности ферментов печени. Возможно гепатотоксическое действие #циклоспорина** с развитием холестаза, желтухи, гепатита и печеночной недостаточности [162]

Повышение уровня креатинина в крови может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина в крови более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина в крови, #циклоспорин** отменяют.

Диапазон рекомендуемых доз #циклоспорина** 2-5 мг/кг, в среднем 3,5 мг/кг, разделенных на 2 приема. Если начальная доза 2,5 мг/кг в сутки не позволяет достичь удовлетворительного ответа в течение 2 недель, суточную дозу увеличивают до максимальной — 5 мг/кг. После достижения удовлетворительного ответа дозу постепенно снижают и, если возможно, препарат отменяют. При возникновении рецидива проводят повторный курс.

При достижении удовлетворительного клинического результата #циклоспорин** отменяют, а при последующем обострении назначают в предыдущей эффективной дозе. Препарат следует отменять постепенно, снижая его дозу на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0,5–1 мг/кг каждые 2 нед.

Применение живых ослабленных вакцин во время лечения #циклосоприном** не рекомендуется. Пациентам, получающим данную терапию рекомендуется вакцинация против пневмококка и гриппа [162]. Не следует проводить длительную терапию #циклоспорином** (более 3 мес).

3.3.3 Терапия обострения крапивницы и/или ангиоотека

• Рекомендуется короткий курс глюкокортикоидов для лечения тяжелого обострения крапивницы целью полного и/или частичного устранения волдырей и кожного зуда [13, 19, 109, 110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для купирования обострения коротким курсом (у взрослых до 10 дней, у детей – 3-7 сут.) может использоваться перорально преднизолон** в дозе 20-50 мг/сут у взрослых и в дозировке 1-2 мг/кг/сут у детей. Постепенной отмены глюкокортикоидов применения при коротком курсе терапии не требуется. Согласно инструкции – может применяться также дексаметазон** [23, 99, 109, 110].

Возможно применение метилпреднизолона** взрослым с тяжелым ангиоотеком, которым требуется госпитализация по поводу ангиоотека: 60 – 80 (125) мг внутривенно в начале терапии, далее – переходить на пероральный прием на 5-7 дней [107, 112].

• Не рекомендуется использование длительных курсов глюкокортикоидов для лечения пациентов с хронической крапивницей с целью предупреждения развития побочных эффектов данных препаратов [99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение экстренной интубации трахеи или трахеостомии в случае жизнеугрожающей ситуации при развитии ангиоотека в области гортани [107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Показание к хирургическому вмешательству у пациентов с ангиоотеком в области гортани определяют на основании результатов клинического обследования. В том случае, когда обострение крапивницы и/или ангиоотек являются симптомом анафилаксии, показана соответствующая терапия (см. клинические рекомендации «Анафилактический шок»). Пациентам, перенесшим анафилаксию, необходимо иметь при себе противошоковый набор, обязательно включающий р-р эпинефрина** 0,1%–1,0 мл в ампулах.

• Не рекомендуется пациентам с крапивницей рутинное назначение глюкокортикоидов, применяемых в дерматологии (топической кортикостероидной терапии). Возможно рассмотреть данный вариант терапии только для некоторых пациентов с замедленной от давления крапивницей [2, 163, 164].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: только пациенты с замедленной от давления крапивницей могут получать глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии (топическая кортикостероидная терапия) [163, 165].

3.4. Альтернативная терапия крапивницы

• Не рекомендовано рутинное применение альтернативной терапии хронической спонтанной крапивницы в связи с очень низким уровнем доказательств эффективности и/или безопасности. Возможно рассмотреть использование взрослым пациентам только в исключительных случаях при отсутствии эффекта от других видов терапии:

#дапсон** (Код АТХ J04BA) от 25 мг/сут с постепенным повышением дозы до 100 мг/сут [166] или в дозе 100 мг/сут в течение 3 или 6 недель [167].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

или

#сульфасалазин** (Код АТХ A07EC01) 500мг или 2000 мг или 3000 мг или 4000 мг/сут [166].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

или

#метотрексат**(Код АТХ L01BA) – таблетки (2,5 мг каждые 12ч -2-3 дня в неделю, в течение 1-2 недель или 10-15-20 мг/сут - 1 р/нед) [166].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

или

#иммуноглобулина человека нормального** (Код АТХ J06ВА02) – внутривенно 0,2-0,5-1 г/кг/сут – разово или в течение 3 дней или 0,4г/кг/сут или 2 г/кг/сут – в течение 5 дней или 2г/кг каждые 4-6 нед или 0,15 г/кг (курсом от 6 до 51 введения в зависимости от клинической ситуации) [166],

или

#монтелукаст (Код АТХ R03DC03) – таблетки (10 мг в день) [168, 169].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

или

плазмаферез (код медицинской услуги A18.05.001.001) - 3 р в течение 5 дней, тотальный объем удаленной плазмы 4,2-9,01л (в среднем, 6,9л) [170] или 6 процедур через день, объем удаляемой плазмы 200-300 мл (тотальный объем удаленной плазмы в течение курса 2000 мл) [114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Назначение препаратов по незарегистрированным показаниям, дозам, возрастным ограничениям проводится по решению врачебной комиссии, с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации (при его наличии) и при условии получения информированного согласия пациента/законного представителя.

3.5. Терапия крапивницы при беременности и лактации

• Рекомендуется применять с осторожностью и оценкой пользы-риска тот же лечебный алгоритм у беременных и кормящих женщин с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: всем беременным пациенткам с крапивницей с учетом соблюдения принципа безопасности применения препаратов при беременности и грудном вскармливании принимать антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) для лечения с целью устранения кожного зуда и волдырей: Лоратадин** (код АТХ: R06AX13) с возможной экстраполяцией на Цетиризин** (код АТХ: R06AE07) с экстраполяцией на Левоцетиризин (код АТХ: R06AE09) [2, 171, 172].

Современные антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) применяются в качестве терапии первой линии крапивницы у беременных. Прием этих препаратов связан с допустимым риском. Эти средства относятся к категории В (исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, но не проводились адекватные хорошо контролируемые исследования у беременных женщин). В настоящее время нет данных о врожденных дефектах у детей женщин, принимавших антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) во время беременности [171, 173-176].

Все антигистаминные средства системного действия обнаруживаются в грудном молоке в низких концентрациях. Исследования по безопасности повышенных доз антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения), принимаемых беременными и кормящими женщинами, не проводились.

Применение антигистаминных средств системного действия (седативных, первого поколения) непосредственно перед родами может вызвать угнетение дыхания и другие нежелательные явления у новорожденных. Препараты следующих этапов применяются с учетом индивидуальных показаний, оценки «риск-польза» для беременной женщины и плода, тератогенности и эмбриотоксичности [2].

С учетом расширения показаний для назначения омализумаба** при хронической крапивнице обсуждается вопрос о возможном его применении при беременности и описаны случаи безопасного и эффективного применения омализумаба** у беременных пациенток с хронический идиопатической (спонтанной) крапивницей [177-180].

По классификации FDA циклоспорин** относится к категории С: польза для использования может превышать риски. Обсуждается вопрос о возможном применении #циклоспорина**при беременности у пациенток с хронической крапивницей, в настоящее время есть опыт применения препарата у беременных пациенток с аутоиммунной и другой патологией. [181-183].

• Не рекомендуется применять антигистаминные средства системного действия (седативных, первого поколения) у беременных с хронической идиопатической (спонтанной) крапивницей с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда в связи с недостаточным профилем безопасности [120, 184].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.6. Хирургическое лечение

Не применяется для лечения крапивницы.

Хирургическое вмешательство при крапивнице проводят при наличии у пациента сопутствующей патологии.

3.7. Иное лечение

Обезболивание не применяется.

• Рекомендуется всем пациентам (законным представителям пациентов) с крапивницей проводить обучение с целью повышения информированности пациента о причинах, симптомах, методах обследования, лечения и контроля крапивницы [185-187].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Программа обучения пациентов (законных представителей пациентов) с крапивницей должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, и обучение заполнению дневников оценки тяжести и контроля над заболеванием. Цель обучения – сообщить пациенту с крапивницей и членам его семьи информацию, необходимую для максимально эффективного лечения. Обучение предусматривает проведение просветительской работы среди всех участников лечебного процесса: самого пациента с крапивницей, членов его семьи, медицинских работников.

• Рекомендуется рассмотреть необходимость консультации медицинского психолога и проведение соответствующих реабилитационных мероприятий пациентам с хронической крапивницей и/или их законным представителям, испытывающим стресс, тревожность, беспокойство и т.п. с целью устранения этих проблем [20, 24, 188].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Профилактика направлена на сохранение длительной ремиссии и предупреждение обострений, и включает элиминационные мероприятия: устранение или ограничение воздействия физических или иных триггеров крапивницы (холод, тепло, физическая нагрузка, ингибиторы АПФ, НПВП и т. п.), контроль активности заболевания с помощью анкет (UAS7, UCT, AAS), прием базисной терапии.

• Рекомендуется проведение вакцинации по индивидуальному плану в период контроля заболевания [189].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо обеспечить индивидуальный подход к вакцинации.

Вакцинация не проводится в период обострения заболевания. Учитывая, что польза от вакцинации превышает возможные риски, необходимо обеспечить возможность проведения необходимых профилактических прививок в условиях стабильного течения болезни.

Диспансерное наблюдение

Ведение пациентов с острой крапивницей и в стандартных случаях хронической крапивницы при достижении контроля над заболеванием может осуществляться врачом-педиатром/ врачом-терапевтом (в случае их отсутствия - врачом общей практики (семейным врачом).

Этап диагностики, назначения и контроля терапии осуществляется с участием: врача-аллерголога-иммунолога, врача-дерматовенеролога, врача-педиатра/врача-терапевта. Если есть покзания, то назначают консультации врача-гастроэнтеролога, врача-эндокринолога, врача-детского эндокринолога, врача-ревматолога, врача-онколога, врача-детского онколога-гематолога, врача-инфекциониста, врача-невролога, врача-психиатра, врача-гематолога, врача-оториноларинголога, врача–пульмонолога и/или других специалистов, согласно клинической необходимости.

Динамическое (диспансерное) наблюдение пациента с хронической крапивницей осуществляется 1 раз в 3-6 месяцев врачом-аллергологом-иммунологом или врачом-дерматовенерологом. В случае приема пациентом иммуносупрессивных препаратов – наблюдение должно включать диагностические мероприятия контроля состояния пациента (указано в соответствующих разделах).

Пациентам с крапивницей и ангиоотеком, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Ведением пациентов с крапивницей и ангиоотеком обычно занимается врач-аллерголог-иммунолог/врач-дерматовенеролог, а также врач-педиатр/врач-терапевт и другие специалисты при необходимости.

Чаще госпитализация осуществляется в аллергологическое/ дерматовенерологическое /педиатрическое/терапевтическое отделение.

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению крапивницы и ассоциированных с ней заболеваний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами); в педиатрической практике врач общей практики (семейный врач) должен лишь на первичном этапе осуществить маршрутизацию (направление) пациента детского возраста к врачу-педиатру, в том числе, может, например, при возникновении потребности, оказать медицинскую помощь в неотложной и экстренной формах в условиях отсутствия врача-педиатра в первичном звене (на этапе первичной медико-санитарной медицинской помощи).

При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинский работник со средним медицинским образованием, врач-терапевт, врач-педиатр направляют пациента в кабинет врача аллерголога-иммунолога и/или врача-дерматовенеролога медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом - дерматовенерологом или врачом-аллергологом-иммунологом, а в случае его отсутствия - врачом-терапевтом, врачом-педиатром.

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

При наличии медицинских показаний пациенту может быть оказана скорая, в том числе скорая специализированныя медицинская помощь.

Показания к госпитализации:

1. Тяжелые формы острой крапивницы и ангионевротический отек в области гортани с риском асфиксии.

2. Крапивница, сопровождающая анафилаксию.

3. Тяжелые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротический отек, торпидные к амбулаторному лечению.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-аллергологами-иммунологами и/или врачами дерматовенерологами, врачами-педиатрами в стационарных условиях и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных биологических препаратов, методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Длительность стационарного этапа оказания медицинской помощи всем пациентам с крапивницей (в том числе в условиях дневного пребывания) зависит от степени тяжести состояния пациента, нозологической формы крапивницы, скорости и степени достижения клинического эффекта терапии.

При наличии у пациента медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Эпизод острой крапивницы и/или ангиоотека без дальнейшего рецидивирования обычно не требует углубленного обследования; взрослых пациентов наблюдает в амбулаторно-поликлинических условиях врач-аллерголог-иммунолог, врач-дерматовенеролог, врач-терапевт; детей наблюдает в амбулаторно-поликлинических условиях врач-педиатр, кратность, в среднем, 1 раз в 3–6 мес., по показаниям проводятся консультации специалистов. Комплексное обследование с динамическим контролем состояния, консультации других специалистов по показаниям проводятся детям 1 раз в 6–12 мес, в зависимости от степени тяжести и характера течения процесса по показаниям амбулаторно / в дневном стационаре/в круглосуточном стационаре.

Избегать условий, при которых возникает перегревание: слишком теплая одежда, чрезмерная физическая нагрузка, употребление горячих блюд и напитков и т. п.

В случае замедленной крапивницы от давления и дермографической крапивницы отказаться от тесной одежды, от переноса тяжелых грузов, расширить лямки рюкзака, чтобы уменьшить давление на поверхность кожи, избегать длительных пеших походов в случае отеков стоп и т. п.

Избегать условий, при которых возникает охлаждение: слишком легкая одежда, употребление холодных напитков, пищи, длительное пребывание на холоде.

При солнечной крапивнице избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать местные фотозащитные средства с SPF 50+, носить закрытую одежду и широкополые шляпы.

Острая спонтанная крапивница в большинстве случаев остается единственным эпизодом в жизни пациента.

При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, отсутствие медицинской помощи и промедление в ее оказании может оказаться фатальным;

При холодовой крапивнице после купания в холодной воде пациент может погибнуть вследствие системных проявлений (падение артериального давления, удушье);

Отек гортани без оказания помощи может быть фатален;

Средняя продолжительность хронической спонтанной крапивницы – от 2 до 5 лет [190, 191].

Спонтанная ремиссия отмечается у 30–50% пациентов с ХСК в течение 1 года [192, 193]. Частота наступления спонтанной ремиссии у детей выше [194, 195]. Симптомы сохраняются в пределах 5 лет у 30% пациентов. Более 20% пациентов страдают дольше 5 лет [192, 196].

Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

Антигистаминные средства системного действия эффективны у 40–60% пациентов с хронической спонтанной крапивницей.

Таблица 1. Критерии оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с крапивницей и/или ангиоотеком

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы. – М.: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2015. – 34 с.

2. Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022; 77(3):734-766. doi:10.1111/all.15090

3. Bracken SJ, Abraham S, MacLeod AS. Autoimmune Theories of Chronic Spontaneous Urticaria. Front Immunol. 2019; 10:627. Published 2019 Mar 29. doi:10.3389/fimmu.2019.00627

4. Maurer M, Altrichter S, Schmetzer O, Scheffel J, Church MK, Metz M. Immunoglobulin E-Mediated Autoimmunity. Front Immunol. 2018;9:689. Published 2018 Apr 9. doi:10.3389/fimmu.2018.00689

5. Kolkhir P, Church MK, Weller K, Metz M, Schmetzer O, Maurer M. Autoimmune chronic spontaneous urticaria: What we know and what we do not know. J Allergy Clin Immunol. 2017;139 (6):1772-1781.e1. doi:10.1016/j.jaci.2016.08.050

6. Vonakis BM, Vasagar K, Gibbons SP Jr, et al. Basophil FcepsilonRI histamine release parallels expression of Src-homology 2-containing inositol phosphatases in chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol. 2007;119 (2):441-448. doi:10.1016/j.jaci.2006.09.035

7. Luquin E, Kaplan AP, Ferrer M. Increased responsiveness of basophils of patients with chronic urticaria to sera but hypo-responsiveness to other stimuli. Clin Exp Allergy. 2005;35 (4):456-460. doi:10.1111/j.1365-2222.2005.02212.x

8. Gibbs BF, Räthling A, Zillikens D, Huber M, Haas H. Initial Fc epsilon RI-mediated signal strength plays a key role in regulating basophil signaling and deactivation. J Allergy Clin Immunol. 2006;118(5):1060-1067. doi:10.1016/j.jaci.2006.07.022

9. Maurer M, Church MK, Gonçalo M, Sussman G, Sánchez-Borges M. Management and treatment of chronic urticaria (CU). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(3):16-32. doi:10.1111/jdv.13198

10. Greenberger PA. Chronic urticaria: new management options. World Allergy Organ J. 2014;7 (1):31. doi:10.1186/1939-4551-7-31.

11. Bernstein JA, Lang DM, Khan DA, et al. The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update. J Allergy Clin Immunol. 2014; 133 (5):1270-1277. doi:10.1016/j.jaci.2014.02.036

12. Pite H, Wedi B, Borrego LM, Kapp A, Raap U. Management of childhood urticaria: current knowledge and practical recommendations. Acta Derm Venereol. 2013; 93 (5):500-508. doi:10.2340/00015555-1573

13. Maurer M, Weller K, Bindslev-Jensen C, et al. Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA²LEN task force report. Allergy. 2011; 66 (3):317-330. doi:10.1111/j.1398-9995.2010.02496.x