Лапароскопия в один этап или пошаговый хирургический подход при инфицированном панкреонекрозе: что выбрать?

Острый панкреатит — распространенная и потенциально смертельная болезнь с уровнем заболеваемости 34 случаев на 100 000 человеко-лет. У 20% больных с острым панкреатитом развивается панкреатический или перипанкреатический некроз. Большинство из них стерильны, но 30% инфицированы.

Инфицированный панкреонекроз (ИПН) — ведущая причина летального исхода при остром панкреатите и представляет собой трудную для лечения задача. Основа лечения ИПН — хирургическое вмешательство — лапароскопия или пошаговый хирургический подход.

Ученые из Китая сравнили между собой две эти методики, оценив их эффективность и безопасность в лечении ИПН^[1].

Лапароскопия и пошаговый хирургический подход: сравнение

Десять лет назад в рекомендациях по лечению ИПН лапаротомия была золотым стандартом хирургического вмешательства. Но многие клинические исследования показали, что частота серьезных осложнений, таких как недостаточность органов, сепсис, абдоминальное кровотечение, и желудочно-кишечный свищ была высокой после лапаротомии.

В 2010 г. van Santvoort et al. разработали поэтапный подход для лечения ИПН. Многоцентровые рандомизированные исследования показали, что частота возникновения органной недостаточности, грыжи и вторичного сахарного диабета после поэтапного подхода была значительно ниже, чем при лапаротомии. 

Основная стратегия поэтапного подхода заключалась в том, что пациентам сначала выполняли чрескожное катетерное дренирование, далее — видеоассистированную ретроперитонеальную санацию, ретроперитонеальную панкреонекрозэктомию или малоинвазивную чрескожную нефоскопическую некрэктомию. 

Но поэтапный подход часто требует нескольких вмешательств и может быть неэффективным для пациентов с ИПН со множественными абсцессами.

Учитывая быстрое развитие лапароскопических технологий, с 2015 года проводят одноэтапную лапароскопическую панкреонекрозэктомию (ЛПН) в качестве минимально инвазивного метода для лечения пациентов с ИПН. Это исследование случай-контроль, помогло выяснить, будет одноэтапная ЛПН такой же безопасной и эффективной, как хирургический поэтапный подход (ХПП).

Кого исследовали и что определяли

Дополнительно определяли длительность нахождения пациента в ОРИТ и длительность общего пребывания в больнице после операции. 

ЛПН выполнял опытный хирург. После общей анестезии больного укладывали на спину; хирург вводил троакар согласно положению полости абсцесса, после чего производил пневмоперитонеум.

При сальниковом подходе хирург оттягивал желудок вверх, а ассистент оттягивал поперечную ободочную кишку вниз, чтобы полностью обнажить желудочно-ободочные связки. Вскрывали желудочно-ободочную связку через бессосудистую область и проникали в сальниковую сумку.

Хирург оперировал вдоль стенки желудка, чтобы избежать повреждения толстой кишки. Удалили некротизированную ткань поджелудочной железы, дренировали гной, промыли полость абсцесса, в каждую полость абсцесса установили по две дренажные трубки. ХПП выполняли по описанной выше схеме.

Результаты исследования

Ученые не отметили существенной разницы в исходных характеристиках пациентов обеих групп. В качестве основной причины панкреатита ученые выделили желчнокаменную болезнь (43,3%) и злоупотребление алкоголем (20%).

Escherichia coli (25,6%) была наиболее распространенной грамотрицательной бактерией, за ней следовала Pseudomonas aeruginosa (11,1%). Заражение энтерококком (16,7%) было наиболее распространенным среди грамположительных бактерий, за ним следовал Staphylococcus aureus (12,2%).

Троим пациентам из группы ЛПН и троим пациентам из группы ХПП провели лапаротомию из-за обширных и плотных спаек. Общая продолжительность пребывания в ОРИТ и в больнице была значительно меньше в группе ЛПН (рис. 1).

Рис. 1

Основные осложнения возникли у 8 (15,1%) пациентов в группе ЛПН и у 7 (18,9%) пациентов в группе ХПП (р=0,848). В группе одноэтапного лечения умерли 3 (5,6%) пациента, в группе поэтапного лечения — 2 (5,4%) пациента (p=0,999). Частота впервые выявленной полиорганной недостаточности составила 4 (7,5%) в группе ЛПП и 4 (10,8%) в группе ХПП (P=0,712).

Впервые возникший SIRS и свищ поджелудочной железы были наиболее частыми осложнениями в обеих группах. Более подробная информация об осложнениях представлена в таблице 1.

Таблица 1

Выводы

• Исследование показало, что ЛПН по безопасности и эффективности не уступала ХПП.
• При ЛПН пациенты меньше времени проводили в реанимации и в больнице в целом. 
• Из-за сложности ИПН лечение должно быть высоко индивидуализированным и комплексным. Для пациентов с ИПН необходимо строго определить показания и сроки хирургического вмешательства и не ограничиваться фиксированным режимом.
• Учитывая текущую высокую смертность от ИПН, перед клиницистами по-прежнему стоит задача изучения патогенеза ИПН, оптимального времени лечения и моделей вмешательства.