Липопротеины низкой плотности: цель достигнута?

Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) — общепризнанный фактор риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Но оптимальный достигнутый уровень ХС-ЛПНП с точки зрения эффективности и безопасности в долгосрочной перспективе остается не до конца известным. Рассмотрим несколько новейших исследований на эту тематику от зарубежных и российских специалистов.

Исследование FOURIER

В феврале 2023 г. в журнале американского общества кардиологов опубликовали обзор на исследование FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk – долгосрочное применение ингибитора PCSK9 (в частности, эволокумаба) у пациентов с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием). В исследовании участвовало 27 564 пациента с ишемической болезнью сердца и уровнем холестерина ЛПНП ≥70 мг/дл (1,8 ммоль) , получавших терапию препаратами ГМГ-коА редуктазы (статинами). 

Пациентов рандомизировали в группу эволокумаба и плацебо. Долгосрочное снижение уровня холестерина ЛПНП на фоне применения эволокумаба было связано с устойчиво низкой частотой нежелательных явлений в течение >8 лет^[1]. Ретроспективно ученые провели оценку взаимосвязи достигнутого целевого уровня ЛПНП и частотой последующих сердечно-сосудистых исходов и исходов безопасности. Наблюдалась линейная зависимость между более низким достигнутым уровнем ХС-ЛПНП — вплоть до очень низких уровней <20 мг/дл (0,5 ммоль/л) — и более низким риском первичной конечной точки исследования (сочетание смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, инсульта или госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или реваскуляризация коронарных артерий).  

В первичных анализах не было выявлено статистически значимых ассоциаций между более низкими достигнутыми уровнями холестерина ЛПНП и повышенным риском побочных эффектов терапии (серьезные нежелательные явления, новое или рецидив онкологического заболевания, нежелательные явления, связанные с катарактой, геморрагический инсульт, впервые развившийся сахарный диабет, нейрокогнитивные нежелательные явления, события, связанные со скелетно-мышечной системой, или не сердечно-сосудистая смерть)^[2].

Исследование УНИСОН

Еще одно исследование доказало эффективность и безопасность достижения низких целевых значений ЛПНП у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но клиническая практика показывает низкую приверженность пациентов к приему липидснижающей терапии, назначение недостаточной дозы препаратов со стороны коллег и в результате – большой процент недостижения целевых значений ЛПНП. В 2022 г. опубликованы результаты российского ретроспективного наблюдательного исследования УНИСОН (сравнительная эффективность и безопасность монотерапии статинами и их комбинации с эзетимибом). УНИСОН — первое российское исследование, посвященное анализу достижения новых целевых уровней ХС- ЛНП среди пациентов в различных регионах РФ. 

В результате многоцентрового ретроспективного наблюдательного исследования сравнительной эффективности и безопасности монотерапии статинами и комбинации статинов с эзетимибом в рамках первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний было установлено, что в условиях реальной клинической практики потенциал статинов используется недостаточно. Достижение целевых уровней ХС-ЛНП в группе монотерапии статинами составило лишь 22,4%. А комбинированная терапия статин+эзетимиб сопровождается более частым достижением целевых уровней ХС ЛНП, чем монотерапия статинами: 28,8% против 22,4 % (p = 0,049) за счет более выраженного снижения уровня ХС-ЛПНП по сравнению с исходным.  Добавление эзетимиба к терапии статинами повышает вероятность достижения целевых уровней ХС ЛНП на 29% (отношение шансов 0,7139 (0,4998–1,0091), p = 0,0493)^[3]

Выводы

Несмотря на доказанную эффективность и безопасность применения липидснижающей терапии для снижения риска сердечно-сосудистых событий при достижении целевых показателей ЛПНП, в реальной практике должный уровень ЛПНП достигается у небольшого процента пациентов. Такие результаты могут быть вызваны низкой приверженностью к приему препаратов самих пациентов и с недостаточной коррекцией терапии со стороны врача. Поэтому у большинства пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска необходимо тщательно подходить к подбору дозы статинов. Нужно стремиться к назначению максимально переносимой дозировки, и затем переходить на следующие ступени гиполипидемической терапии, например, добавлять эзетимиб и другие гиполипидемические препараты.

Автор: Алимова Е.Р.,  врач-кардиолог, младший научный сотрудник  Лаборатории сердечно-сосудистого старения Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.