Листериоз во время беременности: чего опасаться и как лечить заболевание?

Листериоз — редкое, но тяжелое заболевание, вызываемое Listeria monocytogenes ( L. monocytogenes).

L. monocytogenes — повсеместно распространенный бактериальный патоген пищевого происхождения. Люди инфицируются листериозом при употреблении контаминированной пищи. Риск заражения у беременных женщин в ~10–100 раз выше, чем у населения в целом. 

По данным эпидемиологических исследований, распространенность листериоза у беременных в Европе и США составляет 9–20%, а в Китае более половины случаев листериоза были связаны с гестацией. В ретроспективном исследовании ученые из Китая показали, чем опасен листериоз у беременных, и предоставили рекомендации по лечению этого заболевания. 

Почему беременные чаще болеют листериозом?

Высокая заболеваемость листериозом во время беременности может быть связана с повышенным уровнем прогестерона, который влияет на иммунную функцию. L. monocytogenes может преодолевать кишечный барьер, диссеминировать в кровотоке, проникать через плацентарный барьер благодаря своему специфическому плацентарному тропизму. L. monocytogenes приводит к плацентарным и фетальным инфекциям. 

Листериоз у матери обычно протекает в легкой форме, но неонатальное заболевание может привести к летальному исходу. У 80% детей, рожденных от инфицированных матерей, наблюдаются серьезные осложнения. Поэтому листериоз, связанный с беременностью, признан одной из самых тяжелых материнских инфекций.

Кого исследовали и что определяли

Ученые проанализировали все случаи листериоза, произошедшие в больнице Нинбо (Китай) с 2013 по 2021 год. Беременным с тяжелым течением инфекции выполняли посев крови, а женщинам с подозрением на внутриутробное инфицирование — посев амниотической жидкости и тканей плаценты. Всем новорожденным проводили посев крови после рождения и при появлении симптомов инфекции во время госпитализации. Посев желудочного сока выполняли новорожденным с подозрением на внутриутробные инфекции. 

Подтвержденные случаи инфекции — выделение L. monocytogenes у беременных женщин и/или новорожденных в возрасте ≤ 28 дней. Случаи листериоза новорожденных классифицировали как листериоз с ранним началом (между рождением и 6-м днем) и листериоз с поздним началом (между 7-м и 28-м днями).

При лечении женщин с симптомами инфекций в перинатальном периоде в качестве эмпирической терапии применяли цефалоспорины. Эмпирическую антибактериальную терапию детям назначали на основании клинических симптомов и особенностей инфекций у их матерей. Данные о прошлой истории болезни, характеристиках при поступлении, основных заболеваниях, лабораторных результатах и ​​лечении собирали из базы медицинских карт.

Результаты исследования

С 2013 по 2021 год ученые выявили 14 случаев листериоза, ассоциированного с беременностью. Заболеваемость листериозом во время гестации составила 16,69/100 000 (14/83 875) рождений за период исследования. Эпизоды инфекции регистрировали во все сезоны, и половина из них приходилась на лето (7/14 случаев).

Характеристики материнских случаев листериоза

Две женщины заразились L. monocytogenes во II триместре беременности (между 14-й и 27-й неделями), а другие были инфицированы во время III триместра беременности (между 28-й и 41-й неделями). Средний гестационный возраст на момент заражения составлял 31 неделю (диапазон: 18–38 недель). Среди 14 пациенток у 12 были преждевременные роды, у 1 — внутриутробная гибель плода и у 1 — срочные роды. Положительные культуры L. monocytogenes из образцов крови, амниотической жидкости или плацентарной ткани были обнаружены у 8 (57,1%, 8/14) матерей.

Среди 12 матерей, родивших в этой больнице, у 41,7% (5/12) была пренатальная лихорадка при поступлении, только у 1 пациентки (1/12, 8,3%) перед родами были гриппоподобные симптомы. Ни у одной пациентки не наблюдалось симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта до родов, и только у 1 женщины была диарея после родов. Исследователи отметили у пациенток различные акушерские симптомы (рисунок 1).

У 83,3% матерей с листериозом выявили лейкоцитоз, у 91,7% — повышенный уровень СРБ. В 58,3% случаев наблюдались окрашенные меконием околоплодные воды, и в 58,3% случаев пациенткам диагностировали хориоамнионит. Всего 91,7% матерей принимали антибиотики перед родами, но ни одна из них не получала дородового эмпирического лечения первой линии (полусинтетическими пенициллинами).

Характеристики неонатальных случаев листериоза

Ученые выявили 11 культурально подтвержденных случаев и 3 вероятных случая инфекции. Большинство детей получали эмпирическое лечение пенициллином, цефалоспоринами или карбапенемами. В 11 культурально подтвержденных случаях L. monocytogenes обнаружили в крови и желудочном соке новорожденных. Тромбоцитопению наблюдали в 54,5% (6/11) культурально подтвержденных случаев. Пункцию цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) выполнили у 81,8% новорожденных. У 4 из них диагностировали гнойный менингит, но все посевы ЦСЖ были отрицательными. 

Большинство из инфицированных новорожденных были недоношенными (9/11, 81,8%), со средним гестационным возрастом 30 недель (диапазон: 26–38 недель) и средней массой тела при рождении 1650 г (диапазон: 1000–3760 г). 8 новорожденным пришлось провести интубацию, и 3 из них погибли.

3 новорожденных были идентифицированы как вероятные случаи неонатального листериоза. У их матерей был подтвержден листериоз, но результаты посева детей были отрицательными. У всех новорожденных с вероятным листериозом диагностировали дыхательную недостаточность при рождении и пневмонию. Все 3 ребенка вскоре выздоровели.

Также ученые выявили, что более высокие показатели смертности наблюдались у новорожденных с более низкой массой тела ( P = 0,038), гестационным возрастом < 28 недель ( P = 0,056) и оценкой по шкале Апгар (5-я мин.) < 5 ( P = 0,056).

Как лечить листериоз у беременных? 

Выделяют несколько требований к препаратам для лечения листериоза у беременных:

• препарат должен проникать в клетки хозяина и поддерживать внутриклеточные концентрации действующего вещества;
• препарат должен связываться с пенициллин-связывающим белком 3 L. monocytogenes, вызывая гибель бактерий;
• препарат должен проникать через плацентарный барьер с адекватной концентрацией.

Эксперты рекомендуют использовать препараты из группы пенициллинов: они блокируют несколько пенициллин-связывающих белков и проникают внутриклеточно. Также не выявлена устойчивость L. monocytogenes к пенициллинам. Цефалоспорины неэффективны при лечении листериоза: они не связываются с белком L. monocytogenes. Оптимальная продолжительность терапии еще не выяснена: она составляет от 2 недель непрерывного лечения до родов. 

Выводы

• Беременные женщины болеют листериозом в ~10–100 раз чаще, чем население в целом.
• Листериоз у беременной протекает в легкой форме, но может привести к гибели плода или новорожденного.
• Чаще всего от листериоза погибают недоношенные новорожденные с низкой массой тела и баллом по шкале Апгар < 5 на пятой минуте жизни.
• Для лечения листериоза рекомендуется использовать антибиотики пенициллинового ряда.