Международная практика: новое в диагностике, лечении и профилактике сахарного диабета

Очередное ежегодное обновление рекомендаций по ведению пациентов, страдающих сахарным диабетом, а также диагностике и профилактике данного заболевания, выпустила Американская диабетическая ассоциация (ADA). В течение последних десятилетий ADA является общепризнанным лидером в разработке руководств, отражающих самые последние сведения в этой области.

Обнародованные стандарты медицинской помощи 2022 года содержат ряд изменений, пополняющих доказательную базу к применению уже существующих методов. Однако присутствуют и более существенные обновления, которые, несомненно, представляют интерес.

В первый же раздел рекомендаций, касающийся укрепления здоровья населения и повышения качества медицинской помощи, внесено больше сведений о социальных аспектах, экономической целесообразности приема тех или иных медикаментов, обсуждаются цели их назначения и ожидаемые долгосрочные эффекты в плане увеличения продолжительности и повышения качества жизни пациентов. 

В этом же разделе (подраздел «Грамотность в вопросах здоровья и умение считать») расширена тема роли пациента (уровня его осведомленности и осознанности, личной вовлеченности) в профилактике и лечении диабета. Добавлена концепция «счета здоровья» – самостоятельных вычислений, к которым регулярно приходится прибегать пациенту в целях самоконтроля, оценки текущих показателей глюкозы крови, коррекции дозировки медикаментов.

В разделе, посвященном классификации и диагностике сахарного диабета, (подраздел «Классификация») в качестве одной из причин диабета, индуцированного приемом лекарственных средств, добавлены ингибиторы контрольных точек иммунного ответа (checkpoint-ингибиторы). Данная группа препаратов используется при лечении онкологических заболеваний, их применение активирует иммунную систему и в ряде случаев способно провоцировать развитие аутоиммунных заболеваний, в т.ч. сахарный диабет 1-го типа. Он может манифестировать на фоне приема checkpoint-ингибиторов, при этом весьма вероятно его фульминантное развитие.

В этом же разделе появляется рекомендация по снижению возраста начала скрининга на сахарный диабет и предиабет – до 35 лет.

В разделе, касающемся профилактики нарушений углеводного обмена, появилась рекомендация о направлении взрослых с избыточной массой тела для прохождения «интенсивной программы изменения образа жизни», включающей достижение и поддержание 7% снижения массы тела, умеренную физическую активность не менее 150 минут в неделю. Данной рекомендации присвоен класс А.

В подразделе «Фармакологические вмешательства» добавлены дополнительные соображения в отношении профилактического применения метформина. Так, возможность применения метформина с целью профилактики диабета 2 типа следует рассматривать у взрослых с предиабетом, особенно у лиц в возрасте 25–59 лет с ИМТ ≥35 кг/м2, повышенным уровнем глюкозы в плазме натощак (≥110 мг/дл) и уровнем гликированного гемоглобина (≥6,0%), а также у женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе. При этом рекомендуется рассмотреть возможность периодического измерения уровня витамина В12 при длительном применении метформина, особенно у пациентов с анемией и периферической полинейропатией. В этом же подразделе обсуждается роль витамина D в профилактике сахарного диабета.

В раздел профилактики также добавился новый подраздел с рекомендациями по уходу, направленными на снижение и предотвращение набора веса, минимизацию прогрессирования гипергликемии, отслеживанию уровня сердечно-сосудистого риска.

В разделе «Комплексное медицинское обследование и оценка сопутствующих заболеваний» (подраздел «Иммунизация») подчеркивается важность плановой вакцинации для людей с сахарным диабетом.

Она многократно возросла в связи с пандемией COVID-19. Профилактика предотвратимых инфекций не только напрямую снижает заболеваемость, но и уменьшает количество госпитализаций, что может дополнительно снизить риск заражения такими инфекциями, как COVID-19. Дети и взрослые с диабетом должны получать прививки в соответствии с возрастными рекомендациями.

В рекомендациях также отмечается, что, вероятнее всего, вакцинация против COVID-19 «станет обычной частью ежегодного профилактического графика для людей с диабетом».

Появилось больше подробностей в подразделе «Грипп». Так, было обнаружено, что вакцинация против гриппа у людей с диабетом значительно снижает госпитализацию в связи с гриппом и диабетом.

У пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями вакцинация против гриппа была связана с более низким риском смертности от всех причин, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, живая аттенуированная гриппозная вакцина (вводится с помощью назального спрея, является вариантом для пациентов в возрасте от 2 до 49 лет и не беременных) не должна применяться у пациентов с хроническими заболеваниями, включая диабет. Вместо этого рекомендуется применение неактивной или рекомбинантной вакцины против гриппа. Для лиц в возрасте старше 65 лет может быть дополнительная польза от высокодозной четырехвалентной инактивированной противогриппозной вакцины.

В разделе «Содействие изменению поведения и улучшению самочувствия для оптимизации результатов в отношении здоровья» (подраздел «Обучение и поддержка по самоконтролю при диабете») была добавлена рекомендация о целесообразности введения «цифрового коучинга», как одного из эффективных и безопасных в эпидемиологическом отношении методов обучения и поддержки пациентов с диабетом в плане самоконтроля.

В подразделе «Углеводы» много внимания уделяется качеству потребляемых углеводов. Необходимо отдавать предпочтение источникам углеводов с высоким содержанием клетчатки (не менее 14 г клетчатки на 1000 ккал), прошедшим минимальную кулинарную обработку. 

Добавлен новый подраздел, посвященный когнитивным нарушениям при диабете и их мониторингу.

В разделе «Ожирение и контроль веса для профилактики и лечения сахарного диабета 2 типа» можно выделить следующие обновления:

• Помимо собственно веса и индекса массы тела, в диагностике ожирения рекомендовано оперировать понятиями распределения веса, а также характера и траектории его набора.
• Были добавлены данные об актуальности проблемы ожирения в условиях текущей пандемии, поскольку как ожирение, так и сахарный диабет повышают риск более тяжелого течения COVID-19.
• Появилась информация об отсутствии четких доказательств эффективности пищевых добавок (растительные вещества, высокодозированные витамины и минералы, аминокислоты, ферменты, антиоксиданты и т.д.) в плане снижения веса. Согласно данным нескольких крупных систематизированных обзоров большинство из рассматриваемых добавок «для снижения веса» имеют крайне низкое качество. Применение же витаминно-минеральных препаратов может быть показано лишь при подтвержденном наличии их дефицита.
• Пациентам, перенесшим бариатрическое вмешательство, рекомендуется регулярный контроль уровня микронутриентов и нутритивного статуса, а также пожизненный прием витаминов и пищевых добавок.
• Внесены новые данные, касающиеся постбариатрической гипогликемии, ее причин, диагностики и методов лечения. Данное состояние иногда возникает примерно на второй год после вмешательства из-за изменения механизма опорожнения желудка – наступает ускоренное всасывание глюкозы в кишечнике, которое провоцирует чрезмерную постпрандиальную секрецию глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и, как следствие, избыточную стимуляцию высвобождения инсулина. По этой причине уровень глюкозы в плазме резко падает. Основаниями для подобного диагноза могут служить данные анамнеза, жалобы, сведения о приеме пищи, физической активности. Но он может быть поставлен лишь после исключения иных вероятных причин гипогликемии. Рекомендован непрерывный мониторинг уровня глюкозы, снижение потребления легкоусвояемых углеводов.

В список лекарственных препаратов, одобренных FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) для применения в лечении ожирения, внесен семаглутид – агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1.

Данный препарат воздействует на рецепторы глюкагона, подавляя его секрецию островками поджелудочной железы, стимулирует секрецию инсулина и приводит к снижению уровня глюкозы в крови.

Семаглутид также снижает аппетит и тягу к еде, склонность к употреблению жирной, высококалорийной пищи. Как и другие препараты, предназначенные для долгосрочного применения при ожирении (к ним теперь относят орлистат, фентермин/топирамат ER, налтрексон/бупропион ER, лираглутид 3 мг и семаглутид 2,4 мг), его назначают взрослым пациентам с ИМТ ≥27 кг/м2 и одним или несколькими сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением (диабет 2 типа, гипертония и/или дислипидемия) в качестве дополнения к диете, физическим упражнениям и поведенческой терапии. Перечисленные препараты улучшают гликемический контроль у пациентов с диабетом 2 типа и задерживают прогрессирование заболевания у пациентов из группы риска. Они помогают улучшить соблюдение режима питания, в большинстве случаев путем модуляции аппетита или насыщения. Необходимо сопоставлять потенциальные преимущества успешного снижения веса с потенциальными рисками для каждого пациента. Эти препараты противопоказаны беременным или активно пытающимся забеременеть женщинам, а также не рекомендуются для использования кормящими. Женщины детородного возраста должны получить предварительную консультацию по надежным методам контрацепции.

В разделе, описывающем фармакологические подходы к лечению сахарного диабета, были пересмотрены следующие позиции:

• при обучении по подбору доз инсулина во время еды, в дополнение к углеводам рекомендовано учитывать содержание жиров и белков;
• пересмотрены рекомендации по первой линии терапии сахарного диабета 2 типа в зависимости от сопутствующих заболеваний – она проводится в соответствии с сопутствующими заболеваниями и индивидуальными целями лечения и, как правило, включает применение метформина и комплексную модификацию образа жизни. Рекомендовано рассматривать препараты группы иНГЛТ-2 и аГПП-1 как терапию первой линии (с метформином или без) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности, хронических заболеваний почек или с высоким риском развития данных состояний.

В разделе, посвященном сердечно-сосудистым заболеваниям, пациентам с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендована комбинированная терапия препаратами из группы иНГЛТ-2 и аГПП-1.

При наличии хронического заболевания почек снижены допустимые пороговые значения скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии в качестве показаний для назначения иНГЛТ-2 – их применение рекомендуется у пациентов с рСКФ ≥25мл/мин/1,73 м2 и альбуминурией ≥300 мг/г с целью снижения прогрессирования заболевания почек и сердечно-сосудистой патологии.

Пересмотрены отдельные рекомендации в отношении различных возрастных групп.

Был изменен верхний порог гликемии для пожилых пациентов с сахарным диабетом. Пожилые люди с небольшим количеством сопутствующих хронических заболеваний и сохранными когнитивными функциями должны иметь более низкие гликемические цели (гликированный гемоглобин менее 7,0–7,5%). В то же время пациенты, имеющие множественные сопутствующие хронические заболевания, когнитивные нарушения, должны придерживаться менее строгих гликемических целей (гликированный гемоглобин менее 8,0%).

В обсуждении стационарного лечения диабета добавлена информация о возможности использования в условиях пандемии COVID-19 устройств CGM (Continuous Glucose Monitoring, непрерывный мониторинг уровня глюкозы в реальном времени или с периодическим сканированием), которые помогают отслеживать интерстициальный уровень глюкозы, направление и величину его трендов. CGM имеет теоретические преимущества в выявлении и снижении частоты гипогликемии перед тестированием в режиме POC (Point-of-care, пункт оказания медицинской помощи). 

Во время пандемии COVID-19 в некоторых больницах использовали CGM, чтобы свести к минимуму контакты между медперсоналом и пациентами. Этот подход также помогает минимизировать использование средств индивидуальной защиты. Предварительные данные позволяют предположить, что CGM может значительно улучшить как гликемический контроль, так и результаты госпитализации. 

Источник: 

https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S4/138912/Summary-of-Revisions-Standards-of-Medical-Care-in