- Рекомендуются три подхода к лечению М: поведенческая терапия, купирование приступов ГБ и профилактическое лечение [15, 18, 20, 28].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: основные цели лечения М: уменьшение частоты и тяжести приступов ГБ, снижение количества принимаемых лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, коррекция коморбидных нарушений (КН), профилактика хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациентов.
3.1 Поведенческая терапия
- Рекомендуется поведенческая терапия, направленная на модификацию образа жизни пациента с М в рамках индивидуального краткого профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.002) при первичном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.001); при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) проводится индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.003) [96, 140].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: информирование и обучение пациента с М может проводиться врачом или средним медицинским персоналом как при очной беседе, так и заочно с помощью популярной литературы и интернет-ресурсов. Основные положения поведенческой терапии включают: разъяснение доброкачественной природы и механизмов М (разубеждение в наличии органической причины ГБ); обоснование нецелесообразности проведения дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер М); обсуждение роли провокаторов приступов ГБ и необходимости их избегать; обсуждение факторов риска хронизации заболевания (стресса, лекарственного абузуса, психических и других КН) и необходимости их профилактики; разъяснение целей лечения М, механизмов действия профилактических препаратов и пользы от использования немедикаментозных методов. Пациентам, злоупотребляющим лекарственными препаратами с обезболивающим действием, следует разъяснить роль лекарственного абузуса в хронизации М, необходимость временного отказа от приема и строгого постоянного контроля числа принимаемых лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием [15, 18, 20].
3.2 Купирование приступа мигрени
- Рекомендуется лечение приступа М для уменьшения интенсивности, длительности ГБ, сопутствующих симптомов и восстановления общего состояния пациента в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) с назначением лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга (A25.23.001) [15].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется назначать медикаментозную терапию в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации пациента [18].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: лёгкий приступ М – это приступ, во время которого пациент в состоянии выполнять привычную домашнюю и профессиональную работу; приступ средней тяжести – выполнение этих видов деятельности существенно ограничено; тяжёлый приступ М - необходим постельный режим [20, 28].
3.2.1. Купирование приступов мигрени легкой и средней тяжести
Для купирования приступов М следует применять анальгетики и антипиретики, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) (таб. 6а).
- Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора ацетилсалициловая кислота** 1000 мг [30, 31].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
- Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора ибупрофен** 400 мг [32, 33].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
- Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора напроксен 500 мг [35].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 1).
- Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора парацетамол** 1000 мг [37].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
- Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора диклофенак** 50 мг в виде порошка для приготовления раствора для приема внутрь [36, 38].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
- Рекомендуется для купирования приступов М кетопрофен** 75 или 150 мг [42].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
- Рекомендуется для купирования приступов М комбинированный препарат – ацетилсалициловая кислота+кофеин+парацетамол, содержащий ацетилсалициловую кислоту, парацетамол и кофеин по 2 таблетки внутрь [34].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Таблица 6а. Анальгетики и антипиретики, НПВП, рекомендованные для купирования приступа мигрени
Лекарственное средство | Доза, мг | Комментарий |
---|
Ацетилсалициловая кислота** | 1000 внутрь | Гастроэнтерологические побочные эффекты |
Ибупрофен** | 400 мг внутрь | Гастроэнтерологические побочные эффекты |
Напроксен | 500 мг внутрь | Гастроэнтерологические побочные эффекты |
Парацетамол** | 1000 внутрь | Назначать с осторожностью, так как может вызывать почечную и печеночную недостаточность |
Диклофенак ** | 50 мг внутрь | Гастроэнтерологические побочные эффекты |
Кетопрофен** | 75 мг или 150 мг внутрь | Гастроэнтерологические побочные эффекты |
Ацетилсалициловая кислота+Кофеин+Парацетамол | 2 таблетки внутрь | Гастроэнтерологические побочные эффекты |
Комментарии: принципы использования других анальгетиков и антипиретиков и НПВП предполагают, что выбор лекарственного средства должен быть сделан на основании их эффективности и побочных эффектов [28, 30 - 39]:
- НПВП и ацетилсалициловая кислота** более эффективны, чем парацетамол**;
- препаратом первого выбора считается ибупрофен** в дозе 400 мг, который обладает наименьшим потенциалом вызывать желудочно-кишечные осложнения;
- для контроля правильного использования лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, целесообразно ведение дневника ГБ;
- при использовании НПВП необходимо учитывать побочные эффекты, в первую очередь воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений;
- не рекомендуются для купирования приступов М любые препараты, содержащие метамизол натрия в связи с риском развития агранулоцитоза; опиоидные анальгетики и лекарственные препараты с обезболивающим действием, содержащие кодеин или барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и ЛИГБ);
- быстрорастворимые формы НПВП действуют быстрее по сравнению с соответствующими таблетированными формами (кетопрофен** в виде лизиновой соли в гранулах для приготовления раствора для приема внутрь в дозах 40 или 80 мг, диклофенак** 50 мг в виде порошка для приготовления раствора для приема внутрь [38, 45].
- Рекомендуется для лечения приступа мигрени у пациентов с тошнотой и/или рвотой противорвотный препарат (стимулятор моторики желудочно-кишечного тракта) метоклопрамид** внутримышечно совместно с приемом анальгетика с целью облегчения этих симптомов и улучшения всасывания лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием (таб. 6б) [39].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
- Рекомендуется для лечения приступа мигрени у пациентов с тошнотой применение метоклопрамида** в дозе 10 - 20 мг внутрь или домперидона 10 мг 3 раза в сутки внутрь для облегчения тошноты и улучшения всасывания лекарственных препаратов [39].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: противорвотные препараты (стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта) уменьшают гастростаз, обычно сопровождающий приступ М, и улучшают всасывание лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием [1 - 3, 20].
Таблица 6б. Противорвотные лекарственные средства, рекомендованные для лечения приступа мигрени (АТХ Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта)
Лекарственное средство | Разовая доза, мг | Комментарий |
---|
Метоклопрамид** | 10 - 20 мг внутрь | Побочные эффекты: дискинезия; обладает также анальгетическим действием |
10 мг внутримышечно |
Домперидон | 10 мг 3 раза в сутки внутрь | Побочные эффекты менее выражены, чем у метоклопрамида** |
3.2.2 Купирование тяжелых приступов мигрени
- Рекомендуются при тяжелых приступах М и при неэффективности других анальгетиков, антипиретиков и НПВП селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны): суматриптан, элетриптан, золмитриптан и ризатриптан (таб. 6в) [46 - 47, 51 - 52].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Таблица 6в. Селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), рекомендованные для купирования приступов мигрени
Лекарственное Средство | Разовая доза | Комментарий |
---|
Суматриптан | 50 мг или 100 мг внутрь | Побочные эффекты: головокружение, сонливость, нарушения чувствительности, включая парестезии и снижение чувствительности, преходящее повышение АД, «приливы», диспноэ |
Элетриптан | 40 мг или 80 мг внутрь | Побочные эффекты: сонливость, головокружение, ощущение «покалывания» или другие нарушения чувствительности, гипертонус мышц, тахикардия, ощущение «стеснения» в горле |
Золмитриптан | 2,5 мг или 5 мг внутрь 2,5 мг или 5 мг назальный спрей | Побочные эффекты: нарушения чувствительности, головокружение, гиперестезия, парестезии, сонливость, ощущение тепла или холода |
Ризатриптан | 10 мг внутрь 10 мг диспергируемые в полости рта таблетки | Побочные эффекты: головокружение, сонливость и слабость/ утомляемость |
Комментарии: наибольшей эффективностью обладают селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), которые могут также применяться при приступах М средней тяжести [28, 48 - 50, 53 - 55]. В Таблице 6в приведены селективные агонисты 5HT1-рецепторов, зарегистрированные в РФ. Для более эффективного купирования приступов МбА селективные агонисты 5HT1-рецепторов (триптаны) следует принимать в самом начале приступа ГБ – в первые 30 минут от начала ГБ [53]; также рекомендуется принимать суматриптан в дозе не менее 50 мг, элетриптан – не менее 40 мг, золмитриптан – не менее 2,5 мг, ризатриптан – не менее 10 мг [172]. При МА селективные агонисты 5HT1-серотониновых рецепторов не должны назначаться во время ауры: если ГБ возникает одновременно или в конце ауры, то селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов можно принимать в конце фазы ауры или в начале фазы ГБ [54]. Не следует использовать селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов более 10 дней в месяц, чтобы избежать злоупотребления и развития ЛИГБ. Повторное использование селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов возможно через 2 часа после приема первой дозы; не следует применять более 2 доз селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов в сутки; при неэффективности одного селективного агониста серотониновых 5HT1-рецепторов следует пробовать другие препараты из этой группы. Основные противопоказания для назначения селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов включают ишемическую болезнь сердца, окклюзионные заболевания периферических сосудов, неконтролируемую артериальную гипертензию, М со стволовой аурой.
В связи с наименьшим констрикторным эффектом на коронарные артерии наиболее безопасным селективным агонистом серотониновых 5HT1-рецепторов у пациентов с возможным риском сердечно-сосудистых заболеваний является элетриптан [55].
Все нежелательные побочные эффекты, которые возникают при приёме триптанов, как правило, являются лёгкими, быстро проходят и не требуют терапии. Переносимость тританов индивидуальна и при плохой переносимости одного, следует назначить другой триптан.
Назальный спрей селективного агониста серотониновых 5HT1-рецепторов золмитриптана предпочтителен у пациентов, которые нуждаются в быстром эффекте препарата (начинает действовать через 15 минут), а также при наличии выраженной тошноты и рвоты [48].
Таблетка селективного агониста серотониновых 5HT1-рецепторов ризатриптана, диспергируемая в полости рта не требует запивания водой, растворяется на языке, что позволяет её с успехом использовать при наличии выраженной тошноты и рвоты в связи с тем, что жидкость, облегчающая проглатывание обычной таблетки, может усиливать сопутствующие диспептические проявления приступа мигрени [54].
- Рекомендуется для лечения тяжёлого приступа мигрени, особенно при невозможности принимать препараты внутрь из-за выраженной тошноты и рвоты #кеторолак** 60 мг внутримышечно или 30 мг внутривенно [41].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
3.2.3 Купирование мигренозного статуса
Лечение мигренозного статуса (МС) направлено на уменьшение интенсивности, длительности ГБ, сопутствующих симптомов и восстановление общего состояния пациента посредством A25.23.001 Назначения лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и A25.23.003 Назначения лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга.
- Рекомендуется у пациентов с мигренозным статусом использовать селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), если пациент ранее не принимал их для купирования приступа М [28, 29, 46, 47].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).
- Рекомендуется у пациентов с МС купировать его в условиях стационара парентеральным введением следующих лекарственных средств (дозы см. таб. 7).:
метоклопрамида** [29, 39, 43],
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
#хлорпромазина [56, 57],
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).
#декскетопрофена** [40, 58],
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).
#кеторолака** [41],
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
#магния сульфата** [59 - 61],
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).
#вальпроевой кислоты** [44, 62, 63],
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2)
#дексаметазона** [64 - 68]
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Выбор (сочетание) средств определяется клинической картиной, тяжестью МС и индивидуальными особенностями пациента. При госпитализации пациента осуществляется B01.023.003 Ежедневный осмотр врачом-неврологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара.
Таблица 7. Лекарственные средства, рекомендованные для купирования мигренозного статуса
Лекарственные средства | Дозы (разовая) | Путь введения | Комментарий |
---|
Метоклопрамид** | 10 мг | внутривенно капельно на 50 мл раствора хлорида натрия** | Введение в течение 20 минут |
#Хлорпромазин | 0,1 мг на 1 кг веса | внутривенно капельно на растворе хлорида натрия** | |
#Декскетопрофен** | 50 мг | внутривенно | |
#Кеторолак** | 60 мг внутримышечно или 30 мг внутривенно | внутримышечно или внутривенно | |
#Магния сульфат** | 2 г | внутривенно капельно на растворе натрия хлорида ** | Только для лечения статуса мигренозной ауры у пациентов с мигренью с аурой |
#Вальпроевая кислота** | 800 - 1000 мг | внутривенно | Не рекомендуется у женщин детородного возраста |
#Дексаметазон** | 10 - 24 мг | внутривенно | Для предотвращения возврата приступа мигрени, а не устранения ГБ |
- Не рекомендовано внутривенное введение дроперидола** при МС из-за риска развития побочных реакций [69, 70].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
- Не рекомендовано внутривенное капельное введение галоперидола** из-за высокого риска побочных реакций [71, 72].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Меньшее количество нежелательных явлений наблюдается при применении метоклопрамида** по сравнению с дроперидолом** и галоперидолом**[72]. Побочными эффектами антипсихотических средств могут быть экстрапирамидные нарушения (акатизия, поздняя дискинезия и др.), снижение артериального давления, сонливость. Одним из противопоказаний к назначению антипсихотических средств является удлиненный интервал QT, поэтому перед их назначением рекомендована электрокардиография.
При МС #дексаметазон** применяют не для устранения ГБ, а для предотвращения возврата ГБ во время приступа М; #дексаметазон** применяется внутривенно в средней дозе 10 мг (диапазон доз от 10 до 24 мг) [64 - 68]. Парентеральное введение жидкостей для устранения ГБ при МС не показано, однако при повторной рвоте и дегидратации возможно парентеральное введение жидкостей с целью регидратации [73]. Пациенты с МС также испытывают значительный дискомфорт при воздействии света и звуков, поэтому следует проводить лечебные мероприятия в тихом и затемненном помещении.
3.3 Профилактическая терапия
- Рекомендуется профилактическое лечение пациентам с М, у которых наблюдается 3 и более тяжёлых дезадаптирующих приступа ГБ в месяц при адекватном купировании приступов М или ≥ 8 дней с ГБ в месяц, а также пациентам с пролонгированной аурой, даже при небольшой частоте приступов [2, 9, 20, 74] посредством A25.23.001 Назначения лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и B04.070.003 Индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) и/или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) [2, 9, 20, 74].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: другие показания к профилактическому лечению М включают [9, 15, 20, 74 - 78]:
- неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов М;
- хроническая мигрень;
- лекарственный абузус, ЛИГБ;
- подтипы М, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульта): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М со стволовой аурой, гемиплегическая М;
- тяжелые коморбидные нарушения (в первую очередь, психические – депрессия, тревога, фобии, диссомния);
- пациент сам предпочитает профилактическую терапию для облегчения течения М и улучшения качества жизни.
- Рекомендуется считать профилактическое лечение эффективным, если частота дней с ГБ сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной [2, 9, 75, 76]. Оценка эффективности профилактической терапии основывается на сборе жалоб и анамнеза заболевания (A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга) и осуществляется через 3 мес на приеме (осмотре, консультации) врача-невролога повторном (B01.023.002).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: профилактическое лечение у пациентов с М проводится с соблюдением следующих принципов:
- разъяснение пациенту целесообразности, механизмов действия и возможных побочных эффектов профилактических средств;
- следует применять препараты с доказанной эффективностью, начиная лечение с монотерапии;
- необходимо назначать препараты в адекватных терапевтических дозах в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (от 3 месяцев и более);
- при отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует заменить выбранное профилактическое средство на другой препарат; эффективность БТА – минимум через 6 месяцев терапии.
- при достижении эффекта необходимо продолжительное (6-12 месяцев) использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе;
- затем возможно предпринять попытку постепенной отмены препарата(ов);
- для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы;
- необходимо избегать ситуаций, когда недостаточно эффективная профилактика (в силу неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) приводит к избыточному применению средств для купирования приступов М (чаще, чем 2 дня в неделю);
- при выборе профилактического средства следует принимать во внимание сопутствующие/коморбидные заболевания. В частности, следует выбирать препарат, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии (например, антидепрессант у пациента с М и коморбидной депрессией);
- необходимо избегать терапии сопутствующего заболевания, которая может способствовать обострению М или увеличению лекарственного абузуса;
- длительность профилактической терапии должна составлять 6 мес при эпизодической мигрени и 12 мес при хронической мигрени.
Профилактические средства первого выбора (таб. 8):
- Рекомендуются для профилактики М в качестве средств первого выбора бета-адреноблокаторы – метопролол** 100 - 200 мг/сут [76, 80, 167].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).
- Рекомендуются для профилактики М в качестве средств первого выбора бета-адреноблокаторы – пропранолол** 80 - 160 мг/сут [76, 79, 80].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: у пациентов с артериальной гитотензией возможно применение меньших доз бета-адреноблокаторов [2, 3, 9].
- Рекомендуется для профилактики М в качестве средства первого выбора топирамат** 100 - 200 мг/сут [81, 83, 84, 168].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: топирамат** назначается длительным курсом (до 12 месяцев) с титрованием дозы от 25 мг до рекомендованной дозы 100 мг; возможно увеличение дозы до 200 мг в сутки; прием основной дозы препарата предпочтителен в вечернее время.
- Рекомендуется для профилактики хронической М в качестве средства первого выбора ботулинический токсин типа А - гемагглютинин комплекс** 155 - 195 Ед по протоколу PREEMPT [85] (A25.24.001.002 Назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы)
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: ботулинический токсин типа А – гемагглютинин комплекс** применяется при М только у пациентов с хронической формой. После разведения 100 ЕД препарата на 2 мл или 200 ЕД – на 4 мл раствора хлорида натрия** вводят по протоколу PREEMPT в проекции 7 групп мышц головы и шеи (билатерально в mm. frontalis; mm. corrugator supercilii; mm. temporalis; mm. occipitalis; mm. trapezius; mm. paraspinalis cervicis и m. Procerus) [85, 99, 100]. Суммарная доза препарата на одну процедуру составляет 155 - 195 ЕД. Эффективность одной процедуры (снижение числа дней с ГБ на 50% и более) обычно сохраняется в течение 3 месяцев, поэтому инъекции препарата рекомендуется повторять каждые 12 недель. Одновременно пациенты могут получать другие лекарственные средства с целью профилактики М. Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс** эффективен также у пациентов с ХМ, сочетающейся с лекарственно-индуцированной ГБ [108, 109, 131].
- Рекомендуются для профилактики М у пациентов с числом дней с ГБ 4 и более в месяц в качестве средств первого выбора антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP или КГРП) фреманезумаб 225 мг подкожно ежемесячно или 675 мг подкожно один раз в три месяца и эренумаб 70 или 140 мг подкожно ежемесячно [86 - 89].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP) (моноклональные антитела к основному болевому медиатору мигрени кальцитонин-ген-родственному пептиду или его рецептору (или анти-CGRP моноклональные антитела)), представляют собой первый класс препаратов, специально разработанных для таргетной (патогенетически обоснованной) профилактической терапии эпизодической и хронической мигрени у взрослых. Терапия мАТ может применяться при частоте от 4 дней с М в месяц.
Фреманезумаб, эренумаб могут быть назначены длительностью от 6 до 12 месяцев и более в зависимости от эффективности и переносимости терапии. Эффективность терапии следует оценивать через 3 мес. после ее начала. По данным исследований в реальной клинической практике на фоне лечения антагонистами пептида, связанного с геном кальцинонина, возможно снижение числа дней с ГБ в месяц на 50%, 75%, а также на 100% (временная ремиссия). В реальной клинической практике в США и Европе антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP), применяются на протяжении нескольких лет (период непрерывного применения до 5 лет). Решение о продолжительности лечения принимается лечащим врачом и зависит от эффективности и переносимости терапии. При хронической мигрени показано продление курса терапии до 18 месяцев [86 - 89].
Профилактические средства второго выбора (таб. 8):
- Рекомендуется для профилактики М #атенолол** 100 мг/сут [97].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендуются для профилактики М антидепрессанты: #амитриптилин** 50 - 150 мг/сут и #венлафаксин 75 - 150 мг/сут [90 - 93].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: перечисленные антидепрессанты обладают собственным противоболевым действием [1, 2, 9, 15]. Применение антидепрессантов особенно полезно у пациентов с коморбидными нарушениями (депрессия, тревожные расстройства, диссомния) [1, 2, 9, 15].
- Рекомендуется для профилактики М #кандесартан 16 мг/сут [94 - 95].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендуется для профилактики М #вальпроевая кислота** 400 - 1500 мг внутрь [81,82].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: назначение #вальпроевой кислоты** нежелательно женщинам с детородным потенциалом в силу высокого риска тератогенного действия [81, 82].
Таблица 8. Лекарственные средства, рекомендованные для профилактики мигрени
Лекарственные средства | Суточная доза, мг | Ссылки на исследования |
---|
Лекарственные средства первого выбора | |
Бета-адреноблокаторы Метопролол** Пропранолол** |
100 - 200 внутрь |
76, 80, 167 |
80 - 160 мг внутрь | 76, 79, 80 |
Противоэпилептические препараты Топирамат** | 100 - 200 мг внутрь |
81, 83, 84, 168 |
Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс**2 2Только для лечения хронической мигрени | 155 - 195 ЕД, по протоколу PREEMPT1 каждые 12 недель | 85,108, 109, 131 |
Моноклональные антитела к КГРП или его рецептору3 Фреманезумаб Эренумаб 3при 4 и более дней с М в месяц |
подкожно 225 мг 1 раз в месяц или 675 мг 1 раз в 3 месяца подкожно 70 мг или 140 мг 1 раз в месяц | 86 - 89 |
Лекарственные средства второго выбора | |
Бета-адреноблокаторы #Атенолол** | 100 мг внутрь | 97 |
Противоэпилептические препараты #Вальпроевая кислота** |
400 - 1500 мг внутрь | 81,82 |
Антидепрессанты #Амитриптилин** #Венлафаксин | 50 - 150 мг внутрь 75 - 150 мг внутрь | 90 - 93 |
Антагонисты рецепторов ангиотензина II #Кандесартан | 16 мг внутрь | 94 - 95 |
1 – PREEMPT – англ. Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy – клиническая программа исследования по оценке профилактической терапии М 3-й фазы.
3.4 Особенности лечения мигрени, сочетающейся с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ)
- Рекомендуется у пациентов с частой эпизодической М поведенческая терапия (информирование пациентов) для предотвращения развития ЛИГБ [101] рамках индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.004) при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) [101].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: пациенты с частой эпизодической М (число дней с мигренозной ГБ 8 и более в месяц и около 8 - 10 дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием в месяц) представляют группу риска по развитию ЛИГБ. У пациентов группы риска предотвращение лекарственного абузуса с помощью поведенческой терапии более эффективно, чем лечение уже развившейся ЛИГБ[102].
Основные стратегии профилактики развития ЛИГБ в группе риска включают: информирование пациентов о безопасном режиме приема средств для купирования приступов М (не чаще 2 дней в неделю – не более 8 дней в месяц) и контроль других факторов риска хронизации М (эмоционального статуса, стрессовых жизненных событий, качества сна, приема кофеина, массы тела). Необходимо объяснить пациенту, что злоупотребление препаратами для купирования приступов М способствует учащению дней с ГБ (хронизации М и развитию ЛИГБ), и что единственный путь к облегчению ГБ – это отмена препарата(ов) злоупотребления.
- Рекомендуются у пациентов, злоупотребляющих другими анальгетиками и антипиретиками и/или селективными агонистами серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанами) консультирование и советы по временной отмене или значительному сокращению приема препаратов, вызвавших ЛИГБ [103, 104] в рамках первичного (B04.070.003) или повторного (B04.070.004) индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний при первичном (B01.023.001) и/или повторном (B01.023.002) приеме (осмотре, консультации) врача-невролога на основании A01.23.001 Сбора анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: эти методы недостаточно эффективны у пациентов с коморбидными психическими нарушениями (депрессия, тревога), злоупотребляющих опиоидами, анксиолитиками, барбитуратами или несколькими классами лекарственных препаратов с обезболивающим действием одновременно и имеющих неудачные попытки отмены препаратов злоупотребления в анамнезе.
- Рекомендуется для обратной трансформации ХМ в эпизодическую форму отмена лекарственного препарата(ов) с обезболивающим действием, вызвавшего(их) ЛИГБ [105 - 119, 169 - 171].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: может применяться как полная, так и частичная отмена «виновных» препарата(ов). Число дней с приемом любых лекарственных препаратов с обезболивающим действием не должно превышать 2-х в неделю (8 в месяц). Отмену других анальгетиков и антипиретиков, селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов) можно проводить в амбулаторных условиях; отмену опиоидов, спазмолитиков, психотропных препаратов и анальгетиков в комбинации, в том числе при сочетании со злоупотреблением производными бензодиазепина - в условиях стационара/дневного стационара [105].
- Рекомендуется в период отмены препарата(ов) злоупотребления пациентам с ЛИГБ лечение «рикошетной ГБ» и других симптомов отмены (детоксикационная терапия внутрь или парентерально) [63, 105].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуются для лечения ГБ отмены, других симптомов отмены и для купирования возможных приступов М в качестве препаратов первого выбора кортикостероиды системного действия, НПВП, противорвотные препараты и анксиолитики (таб. 9) [120 - 127, 129, 130].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Таблица 9. Лекарственные средства, рекомендованные для лечения ГБ отмены у пациентов с ЛИГБ
Лекарственные средства | Дозы (разовая/суточная) и путь введения | Комментарий | Ссылка на исследование |
---|
#Преднизолон** | 100 мг или 1 мг на кг веса (в среднем 60 мг в сутки) | Существует 2 схемы: 100 мг 5 дней или 60 мг с постепенным снижением дозы на 5-10 мг каждые 3 дня в течение 1 - 2 недель вплоть до отмены препарата | 120, 121, 126, 129,130 |
#Метилпреднизолон** | 500 мг внутривенно или 125 мг на 250,0 мл р-ра натрия хлорида** в сочетании с #диазепамом** 10 мг и #эзомепразолом** 40 мг внутривенно капельно 1р в сут, 5 дней | - | 122, 123 |
#Дексаметазон** | 8 мг на р-ре натрия хлорида** внутривенно капельно 1р в сут, 5 дней | Дексаметазон** предотвращает возврат приступа мигрени, в рамках комбинированной терапии с диазепамом 5 - 15 мг и метоклопрамидом 10 мг | 124 |
#Целекоксиб | 400 мг в сутки внутрь 5 дней, затем снижение дозы по 100 мг каждые 5 дней | - | 127 |
#Метоклопрамид** | 10 мг 1 р в сутки внутрь или внутримышечно 5 - 7 дней | При рвоте | 124, 125 |
#Диазепам** | 5 - 15 мг на 250,0 мл р-ра натрия хлорида** внутривенно капельно 1 р в сут, 5 дней | В комбинации с #метилпреднизолоном** 125 - 500 мг или #дексаметазоном** 8 мг и метоклопрамидом** 10 мг | 123, 124 |
Комментарии: лечение ГБ и других симптомов отмены (детоксикацию) следует проводить в первые две недели периода отмены. Выбор препаратов определяется клиническими проявлениями (например, при наличии рвоты целесообразно применение противорвотных препаратов) [128].
В период отмены обезболивающих препаратов в качестве альтернативных лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, могут применяться препараты тех классов, которыми пациент ранее не злоупотреблял (например, при наличии у пациента с частой эпизодической или хронической мигрени и ЛИГБ, связанной со злоупотреблением лекарственными препаратами, содержащими компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием, для купирования приступов М в период отмены могут быть рекомендованы селективные агонисты серотониновых 5TH1-рецепторов (триптаны). Целекоксиб и напроксен (см. ниже) могут также применяться в период отмены как альтернативные лекарственные препараты с обезболивающим действием при условии, что пациент ими ранее не злоупотреблял.
При назначении кортикостероидов системного действия или НПВП необходимо добавлять ингибиторы протонного насоса для снижения риска нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Пациентам, злоупотребляющим опиоидами, производными бензодиазепина, барбитуратами необходим мониторинг метаболических показателей крови, артериального давления и регидратация, в т.ч. обильное питье).
- Рекомендуются для профилактической терапии частой эпизодической и хронической М, сочетающейся с ЛИГБ топирамат**, ботулинический токсин типа А – гемагглютинин комплекс**и антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP) (таб. 10).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: профилактическую терапию М, сочетающейся с ЛИГБ, предпочтительно начинать вместе с отменой препарата(ов), вызвавшего(их) ЛИГБ, и лечением ГБ отмены [119], однако терапию можно начинать и до отмены «виновных» анальгетиков и антипиретиков [107, 110, 112, 113].
Таблица 10. Препараты, рекомендованные для профилактической терапии частой эпизодической и хронической мигрени, сочетающейся с ЛИГБ
Препарат | Доза, путь введения | Комментарии | Ссылки на исследования |
---|
Топирамат** | 100 мг в сут внутрь | Возможный диапазон суточной дозы 50 - 200 мг. Титрация, начиная с 25 мг в сут с наращиванием по 25 мг в неделю | 106, 107 |
Ботулинический токсин типа А - гемагглютинин комплекс** | Иньекции 155 - 195 Ед по протоколу PREEPMT | | 108, 109, 110, 131, 132 |
Фреманезумаб | 225 мг подкожно 1 раз в месяц или 675 мг подкожно 1 раз в 3 месяца (4 раза в год) | В РКИ подтверждена эффективность мАТ у пациентов с М и ЛИГБ после ранее неудачных попыток назначения 3-4 классов препаратов для профилактической терапии М (т.е. при рефрактерной М) | 111, 112 |
Эренумаб | 70 - 140 мг подкожно 1 раз в месяц | 113 |
3.5 Немедикаментозное лечение
- Рекомендуется комбинировать фармакологическое лечение М с немедикаментозными методами с целью повышения эффективности терапии [20, 33].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: комбинированное лечение может рассматриваться как возможный вариант лечения первичной ГБ, в том числе у резистентных к фармакологическому лечению пациентов [134, 135].
- Рекомендуются пациентам с сопутствующими психическими (тревожно-депрессивными и соматоформными) расстройствами индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психотерапия и методы психологической релаксации (A13.29.008 Психотерапия), подбор которых проводится в рамках приёма (осмотра, консультации) врача-психотерапевта первичного (B01.034.001) или повторного (B01.034.002) [136].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: классическая КПТ включает два метода: поведенческий (направлен на активизацию пациента, индивидуальную профилактику приступов М и умение справляться с ними) и когнитивный (включает работу с негативными мыслями и ложными представлениями о болезни, а также по уменьшению катастрофизации боли) [137 - 141].
- Рекомендуется нейропсихологическая реабилитация с помощью биологической обратной связи (БОС) по показателю частоты пульса и электромиографии мышц скальпа и шеи с целью обучения психологическому и мышечному расслаблению (A19.23.003.014 Тренировка с биологической обратной связью по электромиографии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) [142].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: БОС можно рекомендовать в качестве альтернативного эффективного немедикаментозного лечения пациентов с ХМ для долгосрочной профилактики приступов М. БОС в сочетании с домашними релаксационными тренировками более эффективны, чем без них [143].
- Рекомендуется пациентам с М рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы (акупунктура) как дополнительный метод профилактического лечения (A21.23.002 Рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы, A21.24.002 Рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы, A17.01.002 Воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами) [144 - 146].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: рефлексотерапию можно рассматривать как эффективный и безопасный вариант лечения, так как при его применении не отмечается побочных эффектов [144 - 146].
- Рекомендуется пациентам с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц (мышечно-тоническим синдромом) постизометрическая релаксация с целью достижения мышечного расслабления [147].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).
- Рекомендуется пациентам с М лечебная физкультура для повышения эффективности профилактической терапии (A19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, A19.24.001 Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы, A19.23.002.015 Групповое занятие лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) [148].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: пациентам с М показаны упражнения с легкой интенсивностью; тренировки на выносливость, например, на беговой дорожке, велоэргометре; скандинавская ходьба; общефизические упражнения; релаксационные и функциональные тренировки. Количество тренировок: максимум 3 - 4 раза в неделю; продолжительность сеанса: от 20 до 60 минут [149].
- Рекомендуется пациентам с М в качестве дополнительного метода лечения (в комбинации с другими нелекарственными методами и фармакотерапией) блокады большого затылочного нерва с использованием кортикостероидов системного действия и местных анестетиков (A11.24.001 Введение лекарственных препаратов в область периферического нерва) [151].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: блокада большого затылочного нерва может являться эффективным методом неотложного лечения приступа М и может быть эффективна в краткосрочной перспективе при ХM [150].
- Рекомендуется в качестве дополнительного метода профилактического лечения М, в том числе ХМ, неинвазивная высокочастотная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) (A17.23.004.001 Транскраниальная магнитная стимуляция) [152 - 155].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: эффект высокочастотной ритмической ТМС при М связывают с нейромодулирующим влиянием на кортикальную гипервозбудимость – один из базовых патофизиологических механизмов мигрени [154 - 155].
- Рекомендуется для купирования приступов ГБ и профилактики М внешняя неинвазивная электрическая стимуляция первой ветви тройничного нерва (A17.30.006 Чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС) [156, 157].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).
- Рекомендуется для лечения рефрактерной ХМ (устойчивой к адекватной профилактической терапии) применение инвазивной нейростимуляции (НС) большого затылочного нерва [161 - 163].
Уровень убедительности рекомендаций- А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: эффективность НС при ХМ/рефрактерной ХМ связана с действием на тригемино-цервикальный комплекс и опосредованным ингибированием патологической активности болевых структур мозга [157]. Показано, что благодаря НС уменьшается частота и тяжесть приступов мигрени, снижается число потребляемых медикаментов, улучшается качество жизни пациентов [159, 160.]. Направление пациентов на инвазивную НС должно осуществляться совместно специалистом по диагностике и лечению головной боли и нейрохирургом.
- Не рекомендуется для профилактической терапии М диетотерапия [5, 6, 8, 10].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: хотя диетотерапия для лечения М не применяется, целесообразно давать пациентам совет по исключению из рациона некоторых продуктов, которые потенциально могут провоцировать приступ М (шоколад, бананы, орехи, цитрусовые, жирные сорта сыров, алкоголь) [1, 2, 3 ,9] в рамках первичного (B04.070.003) или повторного (B04.070.004) индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний при первичном (B01.023.001) и/или повторном (B01.023.002) приеме (осмотре, консультации) врача-невролога на основании A01.23.001 Сбора анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга.