Митральный стеноз и сочетанный порок митрального клапана у беременных

Этиология и эпидемиология митрального стеноза

При стенозе МК сужается левое предсердно-желудочковое отверстие. Это нарушает диастолическое поступление крови из левого предсердия в левый желудочек.

Основные причины митрального стеноза:

1. перенесенная ревматическая лихорадка;
2. системные заболевания соединительной ткани (красная волчанка, ревматоидный артрит);
3. врожденный митральный стеноз встречается редко, может сочетаться с дефектом межпредсердной перегородки (синдром Лютембаше).

Изолированный митральный стеноз составляет 40% всех пороков сердца ревматической этиологии. Женщины болеют в 4 раза чаще мужчин. 

Особенности стеноза МК у беременных

Беременность и роды могут протекать без осложнений. Возможно осложненное течение и критический митральный стеноз. Он развивается к концу II-го – в III триместре, в родах и раннем послеродовом периоде. В этом случае площадь митрального отверстия составляет <1,5 см².

Причины неблагоприятного прогноза беременности при тяжелом митральном стенозе:

1. Физиологическое или патологическое увеличение объема циркулирующей жидкости.
2. Физиологическая тахикардия.
3. Повышенная нагрузка на сердце и сосуды.

Осложнения при стенозе МК:

1. Отек легких.

2. Сердечная недостаточность, преимущественно по малому кругу.

3. Фибрилляция предсердий.

4. Задержка внутриутробного развития плода.

5. Материнская смертность:

● при легком митральном стенозе <1%;

● при тяжелом митральном стенозе ≈ 5%;

● при фибрилляции предсердий до 17%.

Тактика планирования и ведения беременности при митральном стенозе

Планирование беременности у пациенток с тяжелым митральным стенозом без предварительной хирургической коррекции противопоказано. Женщинам рекомендовано раз в месяц наблюдаться у кардиолога (терапевта) и акушера-гинеколога. ЭхоКГ и медикаментозную терапию проводят по показаниям.

Медикаментозное лечение беременных при развитии клинических проявлений сердечной недостаточности:

1. Кардиоселективные β-адреноблокаторы метопролол и бисопролол показаны при уровне давления в системе легочной артерии >50 мм рт.ст. даже в случае отсутствия симптомов недостаточности кровообращения.Доза определяется уровнем давления в системе легочной артерии, показателями частоты сердечных сокращений и уровнем системного артериального давления.

2. Диуретики при гиперволемии и отеках назначают при признаках застоя в малом круге кровообращения. Рекомендуется использовать тиазидные или петлевые диуретики: спиронолактон противопоказан из-за риска феминизации плода мужского пола.

Хирургическая коррекция митрального стеноза у беременных

Показания для хирургической коррекции стеноза митрального клапана на фоне адекватной медикаментозной терапии:

● Недостаточность кровообращения.

● Легочная гипертензия.

● Высокий риск развития отека легких.

Закрытая митральная комиссуротомия — операция выбора во время беременности у пациенток с тяжелым симптомным митральным стенозом (ХСН III-IV ФК NYHA), повышением расчетного систолического давления в легочной артерии >50 мм рт.ст. Операцию проводят после 20 недели беременности в экспертных центрах. Закрытая митральная комиссуротомия безопасна для матери, риск гибели плода составляет 1-2%.

Чрескожная балонная митральная вальвулопластика — операция выбора у беременных. Ее проводят в центрах с большим опытом подобных процедур. В 5% случаев развивается тяжелая травматическая митральная недостаточность, которая плохо переносится и требует экстренной операции в условиях искусственного кровообращения.

Родоразрешение при митральном стенозе при неосложненном течении предпочтительно роды через естественные родовые пути. При тяжелом митральном стенозе показано оперативное родоразрешение при динамическом мониторинге центральной гемодинамики, артериального давления и кислотно-щелочного состояния.

Сочетанный митральный порок

У большинства больных ревматической лихорадкой наблюдается сочетанный митральный порок: митральный стеноз и недостаточность митрального клапана. Изолированный митральный стеноз развивается в 1/3 случаев митрального порока ревматического генеза, реже возникает изолированная митральная недостаточность. Преобладающий порок сердца определяет тактику ведения беременности.

Нарушение гемодинамики при сочетанном митральном пороке:

● Затруднение тока крови от левого предсердия в желудочек.

● Регургитация части крови из ЛЖ в ЛП в период систолы желудочков.

В отличие от изолированного митрального стеноза при сочетанном пороке кроме гипертрофии левого предсердия наблюдается увеличение и гипертрофия левого желудочка.