Наджелудочковые нарушения сердечного ритма: тактика ведения беременных женщин

Нарушение сердечного ритма — это изменение основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов. Оно проявляется изменением частоты, регулярности ритма сердца и проведения возбуждения по проводящей системе сердца.

Во время беременности у женщины происходит ряд физиологических гемодинамических, метаболических и гормональных изменений, она становится более уязвимой к появлению нарушений ритма сердца. В большинстве случаев аритмии развиваются у матери, однако иногда они отмечаются у плода и также могут потребовать лечения.

Основные направления в ведении беременных с нарушениями ритма сердца:

• диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), органов дыхания, дисфункции щитовидной железы;
• коррекция электролитных нарушений и других патологических состояний, способствующих развитию аритмий сердца.

Для предотвращения нарушений сердечного ритма необходимо выявить и устранить факторы риска: употребление алкоголя, кофеина, курение, психоэмоциональные перегрузки (ощущение беспокойства, тревоги, страха и т.д.). Во многих случаях это достаточно для профилактики или купирования ряда аритмий, либо для существенного снижения выраженности их клинических проявлений.

Абсолютно безопасных для плода антиаритмиков практически нет, поэтому фармакотерапия нарушений ритма сердца у беременных должна проводиться по строгим клиническим показаниям: как правило, только при гемодинамически значимых или жизнеопасных аритмиях.

Экстрасистолия

Это нарушение ритма сердца, которое наиболее часто диагностируют у беременных. У многих из них она протекает бессимптомно и определяется только при плановой регистрации ЭКГ или при длительном мониторировании ЭКГ по Холтеру.

У некоторых пациенток экстрасистолия может проявляться ощущениями перебоев в работе сердца, дискомфортом в грудной клетке, тревогой и беспокойством. Что поможет устранить или в значительной степени уменьшить эти ощущения:

• выявление патологических факторов, способствующих развитию нарушений ритма сердца;
• коррекция психоэмоционального статуса.

Эти меры часто устраняют необходимость медикаментозной противоаритмической терапии.

В подавляющем большинстве случаев наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения.

Наджелудочковая тахикардия

Наиболее распространенные формы наджелудочковых тахикардий (НЖТ) у женщин во время беременности: пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ), АВ-реципрокная тахикардия при наличии дополнительных путей АВ-проведения (ПАВРТ) — синдром WPW, скрытые дополнительные пути проведения. Реже у них регистрируются предсердные тахикардии, в основном при органическом поражении сердца. Беременность может спровоцировать развитие НЖТ или привести к учащению уже имевшихся пароксизмов.

По стандартной ЭКГ трудно различить виды наджелудочковых тахикардий (тахикардия с узкими комплексами QRS — менее 0,12 сек), поэтому предлагается следующий алгоритм их купирования:

• наджелудочковые тахикардии с нестабильной гемодинамикой (сердечная астма, отёк лёгких, симптомная артериальная гипотензия) — электроимпульсная терапия (ЭИТ): энергия первого разряда монофазного тока 100 Дж.
• Когда пароксизм аритмии протекает без осложнений, лечение начинают с вагусных приемов: проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса.
• Если вагусные приемы неэффективны, переходят к внутривенному (в/в) введению антиаритмических препаратов: аденозинтрифосфат (АТФ) в дозировке 10 мг или аденозин — 6 мг в/в. При отсутствии эффекта можно повторно ввести через 2 мин АТФ (20 мг) или аденозин (12 мг). Введение этих препаратов нередко сопровождается кратковременными ощущениями жара, покраснения лица и головной болью. На ЭКГ могут быть зафиксированы транзиторная преходящая синусовая брадикардия, синусовая аритмия и АВ блокады. 
• Ведение АТФ (аденозина) нецелесообразно у беременных с синдромом WPW – возможно развитие фибрилляции предсердий (ФП) с высокой частотой желудочковых сокращений, которая может потребовать применения ЭИТ, а также у пациенток с бронхиальной астмой – возможен бронхоспазм.
• По мнению экспертов Европейского общества кардиологов (2011 г.), в/в введение β-адреноблокаторов (метопролола, пропранолола) менее эффективно, но безопаснее верапамила для купирования наджелудочковой тахикардии у беременных.
• В/в введение верапамила в дозе 5-10 мг не менее чем за 2 мин под контролем АД –действия второй линии при купировании наджелудочковой тахикардии у беременных, т. к. описаны побочные эффекты у плода: брадикардия, гипотензия, блокады сердца и др.

Аденозин купирует ПАВУРТ и ортодромную ПАВРТ (скрытые дополнительные пути проведения) в 90% случаев. Предсердные тахикардии реже купируются вагусными приемами, АТФ (аденозин), β-адреноблокаторами и верапамилом.

Купирование и профилактическая антиаритмическая терапия отдельных видов наджелудочковых тахикардий 

ПАВУРТ

Предположительно самая частая причина пароксизмальной наджелудочковой тахикардии у беременных – re-entry в АВ узле.

Методы купирования приступа ПАВУРТ:

• вагусные приемы,
• в/в АТФ (аденозина),
• в/в β-блокаторов.

Эффективность АТФ (аденозина) высокая, необходимость в применении других антиаритмических препаратов в большинстве случаев отпадает. Возможно использование дигоксина, верапамила, пропафенона, новокаинамида. Следует помнить, что β-адреноблокаторы нельзя вводить в сочетании с верапамилом или друг за другом – это может вызвать брадикардию или даже асистолию.

Тяжелые пароксизмы с нарушением гемодинамики: неотложная синхронизированная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 100 Дж.

ЭКС (чреспищеводная, трансвенозная) также высокоэффективна в купировании ПАВУРТ. 

В случае наличия противопоказаний или неэффективности дигоксина и вышеперечисленных β-АБ целесообразно назначение соталола Новокаинамид при в/в применении (скорость в/в инфузии 30-50 мг/мин) — хорошо переносимый и относительно безопасный препарат при беременности. Однако у 60-70% больных при его длительном пероральном приеме обнаруживаются антинуклеарные антитела, в 20-30% случаев возникает волчаночноподобный синдром. Поэтому в последние годы длительный пероральный прием новокаинамида не используется.

Применение амиодарона во время беременности должно быть резко ограничено. Его можно назначать только в двух случаях:

1. при тяжело протекающих тахиаритмиях для лечения угрожающих жизни желудочковых тахиаритмий, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам; 
2. при отсутствии возможности проведения немедикаментозных методов лечения: радиочастотной катетерной абляции (РЧА), имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

АВ-реципрокная тахикардия (ПАВРТ)

ПАВРТ — второй по частоте после ПАВУРТ вид пароксизмального наджелудочкового нарушения ритма сердца, обусловленный наличием дополнительных внеузловых путей предсердно-желудочкового проведения.

Методы купирования ортодромной (с узкими комплексами QRS — менее 0,12 сек) ПАВРТ и ПАВУРТ схожи: 

• вагусные приемы, в/в введение АТФ (аденозина); 
• в/в введение β-адреноблокаторов или верапамила (при наличии противопоказаний к β-адреноблокаторам). 

Однако аденозин может вызвать ФП с проведением большого количества суправентрикулярных импульсов на желудочки, которые укорачивают рефрактерность дополнительных путей проведения, поэтому их использование для купирования ортодромной АВ-тахикардии при синдроме WPW нецелесообразно. Их применение безопасно только при “скрытых” дополнительных путях проведения.

Применение антиаритмиков IA (новокаинамид), IC (пропафенон) классов менее эффективно. Введение сердечных гликозидов для купирования НЖТ при синдроме WPW противопоказано.

Для купирования ПАВРТ, протекающей с очень высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС) и гемодинамическими нарушениями, метод выбора – синхронизированная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 100 Дж. АТФ и аденозин при антидромной тахикардии не должны применяться: они могут вызвать ФП с высокой ЧСС.

В случае необходимости профилактической антиаритмической терапии рекомендуется использовать антиаритмические препараты, которые ухудшают проведение и/или увеличивают рефрактерность как в АВ-узле, так и в дополнительных путях проведения (пропафенон, соталол). Применение сердечных гликозидов противопоказано не только для купирования, но и для профилактики ПАВРТ.

Предсердные тахикардии

Современные рекомендации предлагают автоматическую, триггерную и реципрокную предсердные тахикардии объединить термином “очаговая предсердная тахикардия” (ОПРТ). Она развивается преимущественно на фоне органических заболеваний сердца, электролитных нарушений, дигиталисной и алкогольной интоксикаций. Прогноз пациентов с ОПРТ обычно определяется основным заболеванием.

ЭИТ с энергией первого разряда монофазного тока 100 Дж используется у пациентов с рефрактерной к фармакологической кардиоверсии или осложненной ОПРТ: артериальной гипотензией, сердечной недостаточностью, тяжелым ангинозным статусом.

При стабильной гемодинамике для урежения высокой ЧСС в/в вводят препараты, ухудшающие АВ-проводимость: сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция (верапамил).

Если пароксизм сохраняется, то он купируется в/в введением антиаритмиков IA (новокаинамид), IC (пропафенон) классов.

В ряде случаев для купирования ОПРТ эффективны вагусные приемы, АТФ (аденозин): в основном аритмии, развивающиеся по механизму re-entry.

Основными направлениями в лечении ФП являются:

• установление причины ФП и воздействие на модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечных гликозидов, симпатомиметиков, нормализация электролитного баланса и др.
• Контроль ЧСС, купирование и предупреждение рецидивов аритмии.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Короткие, асимптомные (малосимптомные) пароксизмы ФП не требуют антиаримической терапии. Профилактическая антиаритмическая терапия может потребоваться при устойчивых, рецидивирующих, симптомных приступах аритмии.

Если принято решение о медикаментозном лечении ФП, надо выбрать ее стратегию: 

• “ритм-контроль”— фармакологическая кардиоверсия или ЭИТ с последующей профилактической антиаритмической терапией;
• “частота-контроль” — только назначение препаратов, влияющих на проводимость в АВ узле, но без купирования приступов аритмии (исключение — осложненное течение ФП).
• Электрическая кардиоверсия безопасна в любом триместре беременности и показана пациенткам с нестабильной гемодинамикой, развившейся вследствие аритмии.
• Проведение антитромботической терапии показано в течение всего срока беременности всем пациенткам с ФП при высоком риске тромбоэмболических осложнений (исключение — идиопатическая ФП). Выбор антитромботического препарата (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин или варфарин) зависит от стадии беременности.
• Применение оральных антикоагулянтов — антагонистов витамина К (варфарин) рекомендуется со второго триместра беременности и заканчивается за 1 мес. до родов.
• Подкожное введение низкомолекулярного гепарина рекомендуется в первом триместре и в течение последнего месяца беременности. Альтернативой низкомолекулярный гепарин может быть нефракционированный гепарин, вводимый в дозе, достаточной для удлинения АЧТВ в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением
• Для урежения частоты желудочковых сокращений рекомендуются β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция. Назначение β-адреноблокаторов в первом триместре беременности должно быть ограничено из-за их возможного отрицательного влияния на плод.

Если есть показания для урежения частоты желудочковых сокращений, а β-адреноблокаторы и недигидропири диновые антагонисты кальция противопоказаны, то можно рассмотреть применение дигоксина.

Применение сердечных гликозидов и верапамила противопоказано при синдроме WPW. Верапамил не должен назначаться пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка (сердечная недостаточность и/или ФВЛЖ <40%).

В неотложных ситуациях урежение ЧСС при систолической сердечной недостаточности или ФВЛЖ <40% проводят в/в введением только сердечных гликозидов.

При отсутствии эффекта от монотерапии, для урежения частоты сокращения желудочков можно назначить перорально комбинацию дигоксина с β-адреноблокаторами или верапамилом. Нельзя сочетать β-адреноблокаторы с верапамилом.

Выбор препарата для удержания синусового ритма зависит от ряда факторов: 

• влияние антиаритмика на плод;
• его эффективность;
• риск развития кардиальных и некардиальных побочных реакций у беременной; 
• наличие у неё сердечно-сосудистой патологии и сопутствующих заболеваний.

Лечение антиаритмическим препаратом должно начинаться с минимально эффективной дозы, а ЭКГ регистрироваться после каждого её увеличения. Необходимо учитывать сопутствующую терапию.

Для профилактики рецидивов ФП у беременных без органической патологии сердца или с АГ без гипертрофии миокарда используют антиаритмические препараты IC (пропафенон, флекаинид) и III (соталол) классов.

Пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка (систолическая сердечная недостаточность или ФВЛЖ <40%) терапия антиаритмиками IA, IC классов и соталолом противопоказана в связи с ухудшением прогноза жизни. У них возможен выбор стратегии лечения “частота-контроль”.

Когда пароксизм ФП приводит к критическому ухудшению состояния беременной, показана ургентная синхронизированная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 200 Дж. 

При отсутствии экстренных показаний решение о купировании ФП (электрическом или медикаментозном) должно быть принято в течение 48 ч, так как при длительном при-

ступе (более 2-х сут.) необходимо назначение антикоагулянтов.

Фармакологическую кардиоверсию можно проводить при отсутствии сердечной недостаточности новокаинамидом: в/в инфузия 1,0-1,5 г (до 15 мг/кг) со скоростью 30-50 мг/мин.

Более быстрое введение (струйно) приводит к выраженной гипотензии. При тахиформе ФП перед купированием новокаинамидом целесообразно урежение ЧСС.

Купирующая и профилактическая терапия ТП, в общем, проводится по тем же самым принципам, что и ФП. Однако фармакотерапия при ТП менее эффективна, чем при ФП, а для восстановления синусового ритма чаще требуется проведение чреспищеводной ЭКС или ЭИТ.

При тяжелых, рефрактерных к медикаментозному лечению пароксизмах ФП и ТП, во время беременности возможно применение РЧА. Она наиболее эффективна при типичном трепетании предсердий (ТП).

Список сокращений

АВ-атриовентрикулярный

АД-артериальное давление

АЧТВ-активированной частичное тромбопластиновое время

ЛЖ-левый желудочек

ОПРТ- очаговая предсердная тахикардия

ПАВРТ- пароксизмальная реципрокная тахикардия

ПАВУРТ- пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия

РЧА-радиочастотная абляция

ТП-трепетание предсердий

ФВ-фракция выброса

ФП-фибрилляция предсердий

ЧСС-частота сердечных сокращений

ЭИТ-электроимпульсная терапия

ЭКС-электрокардиостимуляция