Некролитическая мигрирующая эритема — кожный признак глюкагономы

Глюкагонома — редкая и медленно растущая функциональная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, возникающая из островковых альфа-клеток в хвосте поджелудочной железы.

Глюкагонома сопровождается разнообразными клиническими симптомами, включая некролитическую мигрирующую эритему (НМЭ), сахарный диабет, стоматит, анемию, тромбоз глубоких вен, потерю веса, диарею и др. За исключением НМЭ, другие клинические проявления неспецифичны, что объясняет задержку в диагностике.

Также у 50% пациентов на момент постановки диагноза выявляют метастатическое заболевание. 

Ученые из Китая обобщили клинические характеристики семи типичных пациентов с глюкагономой. Этот совокупный опыт (включая диагностику и лечение) поможет клиницистам лучше распознавать, диагностировать и лечить глюкагоному.

Проявление и гистологические особенности НМЭ

НМЭ наблюдается у 70–90% пациентов с диагнозом глюкагонома. Эта сыпь широко распространяется, поражая периоральную область, туловище, конечности и промежность.

Отличительная черта НМЭ — кольцевидные эритематозные бляшки с центральным буллезно-язвенным элементом, окруженным коричневым пигментом. НМЭ обычно сопровождается зудом и болезненностью.

Гистологические особенности НМЭ включают паракератоз, гиперкератоз, спонгиоз эпидермиса с некролизом, потерю зернистого слоя, вакуолизацию кератиноцитов и периваскулярное и интерстициальное воспаление.

Пациенты и методы

Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составлял 40,1 год. Клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

НМЭ был первым симптомом у всех пациентов. Все больные обращались в дерматологическое отделение с жалобами на зудящую и болезненную полиморфную сыпь, существующую несколько месяцев.

Сыпь первоначально появлялась в разных местах, включая конечности, лицо, лодыжки, ягодичные области, промежность, пах, поясницу или живот. Затем эритема медленно распространялась по всему телу.

Границы высыпаний были нечетким, некоторые очаги на больших участках сливались в эрозии, в центре некоторых эритематозных поражений можно было увидеть экссудацию и некроз. Др. распространенные симптомы представлены на рисунке.

Местное лечение стероидами привело к временному уменьшению эритемы у шести из семи пациентов, но затем эритема рецидивировала, сопровождаясь еще более сильным зудом и болью.

Диагностика заболевания

Всем пациентам провели биопсию кожи из краев активных высыпаний. Во всех случаях НМЭ диагностировал патологоанатом.

При гистопатологической оценке отметили умеренную гиперплазию эпидермиса, гипертрофию шиповатого слоя, гиперкератоз, неполный кератоз и локальное абсцедирование в поверхностном слое акантоцитов, расширение кровеносных сосудов и обильную лимфоцитарную инфильтрацию вокруг кровеносных сосудов. Уровни глюкагона в плазме крови были значительно повышены (диапазон 217–3155 пг/мл; норма < 200 пг/мл) у всех пациентов до операции.

После постановки диагноза первичные опухоли выявили с помощью усиленной компьютерной и магнитно-резонансной томографии брюшной полости. Другие методы, используемые для диагностики, включали ультразвуковое исследование (3/7), биопсию метастазов в печени (2/7) и лапароскопическую биопсию поджелудочной железы (3/6). 

Все пациенты получили гистопатологическое подтверждение нейроэндокринной опухоли. Четыре опухоли располагались в головке поджелудочной железы, две — в хвосте, по одной — в теле и хвосте поджелудочной железы.

У четырех пациентов обнаружили метастазы в печени при постановке диагноза, а в двух случаях были метастазы в печени и лимфатических узлах.

Начальная стадия опухоли, размер, места метастазирования, патологические характеристики и индекс пролиферации подробно представлены в таблице 2. Другие метастатические очаги в лимфатических узлах обнаружили у двух пациентов (пациенты 5 и 6).

Таблица 2

Лечение и прогнозы

Почти всех пациентов (6 из 7) прооперировали: четыре человека перенесли панкреатодуоденальную резекцию, два — дистальную панкреатэктомию. У всех пациентов, перенесших операцию, кожные высыпания постепенно улучшались, а послеоперационные уровни глюкагона в плазме резко снижались или даже возвращались к нормальным уровням.

Одному пациенту не проводили операцию и лечили его только аналогами соматостатина: при постановке диагноза были обнаружены множественные метастазы в печень.

Все семь пациентов получали аналоги соматостатина и инфузии аминокислот. Пациенту 4 также провели трансартериальную химиоэмболизацию (ТАХЭ) и радиочастотную абляцию из-за метастазов в печень. Пациент 5 прошел химиотерапию и ТАХЭ.

Симптомы шести пациентов регрессировали в течение недели после операции. Только один пациент (пациент 3) не получил хирургического вмешательства, поэтому его кожная сыпь не уменьшилась.

К моменту последующего наблюдения в октябре 2021 года три из семи пациентов умерли, и все смерти были связаны с болезнью.

Среднее время до смерти, связанной с болезнью, составило 6,4 года (диапазон 0,9–13) с момента постановки диагноза и 7,2 года (диапазон 1,1–14) с момента первых клинических проявлений.

Выводы

• Глюкагонома — редкий тип функциональной нейроэндокринной опухоли, которая в 87% случаев локализуется в хвосте поджелудочной железы.
• НМЭ может быть единственным ключом к раннему выявлению этой опухоли, и важно своевременно правильно диагностировать НМЭ. 
• Особенность НМЭ — кольцевидные эритематозные бляшки с центральным буллезно-язвенным элементом, окруженным коричневым пигментом.
• Хирургическое вмешательство — единственный окончательный метод лечения этого заболевания.