Нерешенные вопросы постановки и достижения целей АГ-терапии у пациентов АГ и метаболическим синдромом/сахарным диабетом

Пациент с АГ и метаболическими нарушениями: что влияет на выбор уровень целевого АД?

У пациентов с АГ и метаболическими нарушениями целевые уровни АД определяются по общим принципам для пациентов с АГ и составляют при условии хорошей переносимости 120-129/70-79 мм рт.ст. у пациентов моложе 65 лет и 130-139/70-79 мм рт.ст. у «крепких» пациентов 65 лет и старше ^[1] .

Рекомендации KDIGO-21 «Контроль АД при ХБП» в отличие от рекомендаций по АГ кардиологических европейских и российских обществ в качестве целевого АД у пациентов с ХБП моложе 65 лет указывают 120-129/70-79 мм рт.ст . Эта позиция представляется оправданной, поскольку снижение риска сердечно-сосудистых событий преобладает над риском снижения скорости клубочковой фильтрации. Специально спланированная оценка биомаркеров почечного повреждения в исследовании SPRINT указывает, что снижение скорости клубочковой фильтрации при достижении более жесткого контроля АД не связано с почечным повреждением, но отражает гемодинамический эффект ^[2] .

При выборе цели лечения у пожилого пациента с АГ (особенно старше 80 лет) следует учитывать гериатрические синдромы (прежде всего, старческую астению, падения, когнитивные нарушения), сохранность автономности, качество жизни. Скрининг синдрома старческой астении с использование опросника «Возраст не помеха» в соответствии с клиническими рекомендациями «Старческая астения» обязателен для всех пациентов с АГ пожилого возраста и является основанием для определения индивидуальных целей ведения совместно с врачом-гериатром ^[1,3] .

Старт антигипертензивной терапии: какую двойную комбинацию выбрать?

Комбинированная антигипертензивная терапия на старте лечения показана большинству пациентов с АГ и метаболическим синдромом. Блокатор РААС составляет основу терапии у пациентов с метаболическим синдромом. Антагонисты кальция метаболически нейтральные препараты. На современном этапе тиазидные/тиазидоподобные диуретики в составе комбинированной терапии используются в низких дозах (например, гидрохлоротиазид 12,5 мг), которые также метаболически нейтральны ^[1,4] .

Аргументами в пользу выбора комбинации с антагонистом кальция может быть: наличие сопутствующей стенокардии, атеросклероза периферических артерий, изолированное снижение скорости клубочковой фильтрации без альбуминурии, а в пользу выбора комбинации с диуретиком – наличие альбуминурии ^[1,4] .

Какой блокатор РААС выбрать: иАПФ/сартаны/АРНИ?

Сартаны являются предпочтительным классом для длительной антигипертензивной терапии с точки зрения доказанности клинической пользы в широких популяциях пациентов с АГ разного риска, включая пациентов с метаболическим синдромом, данных о безопасности и переносимости.

Девять сартанов зарегистрировано: как сделать выбор?

В Российской Федерации зарегистрировано 9 сартанов:

• лозартан
• кандесартан
• валсартан
• телмисартан
• ирбесартан
• эпросартан
• олмесартан
• азилсартан
• фимасартан

При выборе сартана необходимо прежде всего учитывать доказанность эффективности и безопасности в клинических исследованиях . Кандесартан и валсартан обладают обширной доказательной базой клинической пользы в разнообразных популяциях пациентов с АГ разного риска.

Выбор диуретика: есть ли место тиазидам?

Гидрохлоротиазид в низких дозах – эффективный и метаболически нейтральный препарат ^[1,3,5] . При использовании в составе комбинированной терапии с блокаторами РААС потенциальные нежелательные эффекты диуретика нивелируются ^[1,3] . Гидрохлоротиазид – самый распространенный диуретический компонент фиксированной комбинации с блокатором РААС.

Когда время назначать петлевые диуретики (торасемид)?

Лечение АГ – самостоятельное зарегистрированное показание для применения торасемида ^[6] . Торасемид для лечения АГ может быть назначен при скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2, при подозрении на резистентную АГ (наличие антиальдостеронового эффекта в этой ситуации даст потенциальную дополнительную пользу), при наличии застоя у пациентов с сердечной недостаточностью, а также в других случаях целесообразности назначения диуретика для достижения контроля АД, особенно, если имеются ограничения для применения тиазидных/тиазидиподобных диуретиков ^[1,3] .

Всегда ли оправдано применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов? В каких случаях рационально использование свободных комбинаций антигипертензивных препаратов в терапии АГ?

Использование фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов для лечения АГ не является строго обязательным. Свободные комбинации могут использоваться как следующий шаг после монотерапии, как самостоятельная опция для старта лечения, а также при длительном лечении, когда компоненты позволяют хорошо контролировать АД, и пациент привержен к такому режиму лечения, хорошо его переносит и готов продолжать ^[1] .

Свободные комбинации позволяют гибко изменять режимы дозирования, использовать эффективные и хорошо переносимые препараты, которые недоступны в фиксированных комбинациях. Например, фелодипин может быть более предпочтительным препаратом среди дигидропиридиновых антагонистов кальция в комбинированной терапии, поскольку благодаря своему свойству блокировать минералокортикоидные рецепторы обладает доказанным нефропротективным эффектом и реже вызывает отеки, чем, например, амлодипин ^[7-10] .