Новая роль физиологии, липидов и психики: неделя неожиданных подтверждений в кардиологии

На минувшей неделе кардиологическое сообщество получило целый ряд новых данных, способных изменить подходы к диагностике, лечению и стратификации риска у пациентов. В центре внимания — точечные вмешательства при фибрилляции предсердий (ФП), индивидуализированная антиагрегантная терапия, новое понимание механизмов неоатерогенеза, а также подтверждение роли психических расстройств в формировании сердечно-сосудистого риска. Пересматриваются устоявшиеся алгоритмы — от тактики чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) до подходов к стратификации при желудочковых тахикардиях и даже к интерпретации затяжных симптомов COVID-19.

Особого внимания заслуживают результаты по дистанционному мониторингу при сердечной недостаточности (СН), новым стратегиям липидного контроля после инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (ИМпST), а также данные о долгосрочной безопасности подкожных имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ПИКД). Кроме того, опубликованы сразу два обновлённых международных руководства по врождённым порокам сердца.

Ниже представлены ключевые находки недели, сгруппированные по направлениям, наиболее значимым для повседневной клинической практики.

Лечение сердечной недостаточности: движение к персонализированным вмешательствам

Нинерафаксстат улучшал метаболический статус миокарда у пациентов с кардиометаболическим синдромом и сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ). В фазе 2a исследования IMPROVE-DiCE отмечено увеличение отношения фосфокреатин/АТФ на +0,39±0,49 (p=0,002) в первой части и на +0,15±0,25 (p=0,02) во второй. Одновременно содержание триглицеридов в миокарде снижалось на 34% (p=0,03), а толерантность к физической нагрузке улучшалась: дистанция 6-минутной ходьбы увеличивалась на 16 м (p=0,02) [14].

Параллельно экономическое моделирование дистанционного мониторинга TriageHF Plus у пациентов с СН и имплантируемыми устройствами показало, что данная стратегия позволяет предотвратить 384 госпитализации за 5 лет на каждые 300 пациентов и обеспечивает экономию в размере £3989 на одного пациента (эффективнее стандартного ухода в 99,4% симуляций) [11].

Фундаментальные данные о молекулярных механизмах СН были получены в протеомном исследовании in vivo, подтвердившем ключевую роль белка skNAC в поддержании протеостаза кардиомиоцитов. Замена этого белка на универсальную изоформу приводила к развитию дилатационной кардиомиопатии [18].

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия: новые границы баланса риска и пользы

Результаты анализа NEOMINDSET пересматривают подход к длительности двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) после ЧКВ при остром коронарном синдроме (ОКС). В течение первых 30 дней риск ишемических событий при монотерапии тикгрелором или прасугрелом составлял 3,3% по сравнению с 1,8% при ДАТ (p=0,006), тогда как риск кровотечений был ниже — 0,6% против 1,5% (p=0,018). С 31 по 365 день частота ишемических событий в обеих группах сравнивалась (3,8%), но риск кровотечений оставался ниже при монотерапии — 1,3% против 3,5% при ДАТ (p<0,001) [16]. Эти данные подчёркивают необходимость индивидуального подхода к срокам отмены ацетилсалициловой кислоты.

В рамках консенсуса CONSENSUS AFNET/EHRA эксперты поддержали переход к многокомпонентной терапии ФП, включающей не только антикоагулянты и контроль ритма, но и активное лечение сопутствующих заболеваний [9].

Сравнительные данные: от ЧКВ до инкретинов

В исследовании FAITAVI физиологически-ориентированное ЧКВ на основе фракционного резерва кровотока (ФРК) у пациентов, проходящих черезкожную имплантацию аортального клапана (ЧИАК), снижало частоту крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (КНССС) до 8,5% по сравнению с 16% при ангиографической стратегии (отношение шансов (ОР) 0,52; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,27–0,99; p=0,047), преимущественно за счёт снижения общей смертности [6].

В сравнении двух агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) тирзепатид не уступал дулаглутиду по частоте основных сердечно-сосудистых событий (12,2% против 13,1%; ОР 0,92; p=0,003 для неинферiority) [1]. Однако желудочно-кишечные побочные эффекты чаще возникали при применении тирзепатида.

Сравнение методов подготовки к имплантации стента при кальцинированных поражениях коронарных артерий показало преимущество баллонной литотрипсии: частота осложнений через год составила 35% против 52% в группе стандартной подготовки (ОР 0,69; p=0,02) [5].

Безопасность и долгосрочные наблюдения

Французское исследование HONEST, включившее 4924 пациента, предоставило масштабную оценку безопасности ПИКД. Через 5 лет неадекватные разряды возникали у 13,8% пациентов, преждевременное истощение батареи — у 10,8%, инфекции — у 2,4%. Наиболее значимыми факторами риска неадекватных разрядов были мужской пол (ОР 1,29; p<0,001), ожирение (ОР 1,35; p=0,032) и наличие кардиостимулятора (ОР 2,20; p=0,016). Применение фильтрации SMART Pass снижало риск неадекватных разрядов (ОР 0,67; p=0,007) [8].

В исследованиях по ФП продолжается развитие технологии имплантации устройств без использования флюороскопии: в 85,7% случаев успешно выполнялась окклюзия ушка левого предсердия (УЛП) под трансэзофагеальным контролем без рентгенологической нагрузки. Частота перипротечек более 3 мм составила 0%, тромб, связанный с устройством, наблюдался в 0,4% случаев [15].

Новые факторы риска и подходы к стратификации

Генетический анализ показал, что предрасположенность к венозной тромбоэмболии увеличивает риск развития длительного COVID в 1,21 раза (95% ДИ 1,08–1,35; p=1,2×10⁻⁶), независимо от тяжести острого течения заболевания [4]. Это может объяснять часть сердечно-сосудистых симптомов, сохраняющихся у пациентов после выздоровления.

В другом генетически-ориентированном исследовании была валидирована модель стратификации риска при катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии (КПЖТ). Индексы C для предсказания фатальных аритмий достигали 0,74 в исходной когорте, но снижались до 0,60 при валидации [13], что требует осторожности при применении модели в широкой популяции.

Липиды, визуализация и психика: недооценённые модуляторы риска

Вторичный анализ исследования CONNECT показал, что достижение целевого уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) после ИМпST связано со снижением частоты неоатеросклероза (7% против 19%; ОР 3,00; p=0,02). Каждое повышение уровня ЛПНП на 25 мг/дл увеличивало риск неоатерогенеза на 46% (ОР 1,46; p=0,01) [12].

Метанализ по данным кардиомагнитной томографии (КМР) у пациентов с подозрением на ОКС без подъёма сегмента ST показал чувствительность 83% и специфичность 89% для диагностики, а прогностическую точность — до 98% (95% ДИ 42–100%) [10]. Это укрепляет позиции КМР как метода, позволяющего избежать ненужных инвазивных вмешательств.

Крупное когортное исследование с участием более 85 тысяч пациентов показало, что депрессия и тревожность увеличивают риск основных сердечно-сосудистых событий (ОР 1,24 и 1,35 соответственно; p<0,001) [17]. Медиаторный анализ выявил участие нейронной (активность миндалины), вегетативной (снижение вариабельности сердечного ритма) и воспалительной (повышение уровня С-реактивного белка) осей.

Диагностика и стратификация: новые вызовы

Данные регистра SWEDEHEART показали, что каждый час задержки до госпитализации при ИМпST увеличивает риск 14-дневной смертности на 2% (ОР 1,018), годовой — на 1% (ОР 1,011), пятилетней — на 0,9% (ОР 1,009). Женщины, пожилые пациенты и лица с сахарным диабетом теряют до 30 минут дополнительного времени [20].

Анализ 460 пациентов с первичным альдостеронизмом показал ненадёжность частично успешной катетеризации надпочечниковых вен (КНВ) без КТ-навигации: до 74% латеральных форм и 64% билатеральных могли быть ошибочно классифицированы при использовании относительного индекса секреции альдостерона (ИОСА) [19].

Практические выводы

Коллеги, поделитесь вашим мнением:

• Какие критерии вы используете для выбора между ангиографически- и физиологически-ориентированным ЧКВ у пациентов с ЧИАК?
• Как в вашей практике меняется тактика при высоком риске неадекватных разрядов ПИКД?
• С какими сложностями вы сталкиваетесь при интерпретации частично успешной КНВ при подозрении на латерализованный первичный альдостеронизм?