Новые рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению СРК с диареей

Синдромом раздраженного кишечника (СРК) страдают от 4,1% взрослых людей в мире. СРК поражает людей независимо от расы, возраста или пола, но чаще всего встречается у женщин и в молодом возрасте. Хотя СРК – не опасное для жизни состояние, он может привести к снижению качества жизни, повышенному риску сопутствующих психологических заболеваний и высоким экономическим затратам.

По данным исследований 2006-2018 гг., пациенты с СРК чаще пропускают работу и учебу – в среднем 13,4 дня по сравнению с 4,9 днями у людей без СРК. 87% пациентов с СРК сообщили о снижении производительности на работе за последнюю неделю – это привело к потере почти 14 рабочих часов. СРК негативно отражается на социальной жизни пациентов: возможности питаться вне дома, путешествовать в новые места и т.д.

СРК с диареей (СРК-Д) – один из основных подтипов СРК с нарушением функции кишечника. По оценкам, распространенность этого подтипа составляет 30%-40% случаев СРК. 

В 2022 г. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (American Gastroenterological Association, AGA) опубликовала новые рекомендации по лечению пациентов с СРК-Д. Предыдущая версия рекомендаций вышла в 2014 г.^[1]

Новые рекомендации AGA по лечению СРК-Д^[1]

1. Для лечения пациентов с СРК-Д AGA рекомендует применять элюксадолин в дозировке 100 мг два раза в день. Дозировку можно снизить до 75 мг два раза в день у пациентов в следующих случаях:

• при плохой переносимости полной дозировки 100 мг;
• при легкой или умеренной печеночной недостаточности;
• при одновременном приеме ингибиторов OATP1B1.

Примечание по применению: элюксадолин противопоказан пациентам без желчного пузыря и тем, кто употребляет более 3-х алкогольных напитков в день.

2. Для лечения СРК-Д AGA также рекомендует применять рифаксимин в дозировке 550 мг 3 раза в день в течение 2-х недель. В случае рецидива рекомендуется повторный курс препарата.

3. Для лечения СРК-Д AGA также рекомендует применять алосетрон. Начальная рекомендуемая доза составляет 0,5 мг два раза в день. Если симптомы не проходят в течение 4-х недель, дозу можно увеличить до 1 мг два раза в день. Если симптомы сохраняются через 4 недели, несмотря на увеличение дозировки до 1 мг два раза в день, прием алосетрона следует прекратить.

При возникновении запора следует прекратить прием препарата до исчезновения симптомов: возобновление лечения возможно с дозировки по 0,5 мг один раз в день. Если симптомы запора появляются даже в этом случае, прием алосетрона следует прекратить. Применение алосетрона ограничено у женщин с тяжелой формой СРК-Д с особой осторожностью. 

4. Возможно применение лоперамида при лечении СРК-Д. Лоперамид используется для лечения пациентов с острой, хронической диареей и диареей путешественников. Однако пока мало данных об эффективности препарата у пациентов с СРК.

Какие рекомендации AGA остаются в силе с 2014 года?^[1]

• AGA рекомендует применение трициклических антидепрессантов у пациентов с СРК-Д. Трициклические антидепрессанты оказывают множественные эффекты, включая ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина и блокаду мускариновых 1, α1-адренергических и гистаминовых 1 рецепторов. Эти эффекты могут уменьшить симптомы диареи и боли в животе. Однако препараты могут вызывать побочные эффекты, например, сухость во рту, седативный эффект и запор. Выбор препарата должен основываться на проявлении симптомов у пациента.
• AGA не рекомендует применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у пациентов с СРК. СИОЗС существенно не улучшали общие симптомы или боль в животе при СРК, однако данных пока недостаточно. Множество факторов, в том числе обусловленных центральными и периферическими процессами, способствуют тяжести симптомов СРК. У некоторых пациентов СИОЗС могут улучшить самочувствие за счет сопутствующих изменений настроения и внекишечных симптомов.
• AGA предлагает использовать спазмолитические препараты у пациентов с СРК. Спазмолитики обычно используются в клинической практике для уменьшения боли в животе, связанной с СРК. Спазмолитики облегчают симптомы СРК за счет уменьшения сокращения гладкой мускулатуры и, возможно, висцеральной гиперчувствительности.

Роль диеты в лечении СРК – рекомендации AGA по питанию^[2]

В марте 2022 г. AGA опубликовала рекомендации по питанию в рамках лечения пациентов с СРК:

• важно давать рекомендации по диете пациентам с СРК, которые знают о продуктах-триггерах и мотивированы изменить питание. По возможности рекомендуется направить пациента к квалифицированному диетологу;
• пациенты с СРК, которым не рекомендуется диета: тем, кто подвержен риску недоедания, у кого расстройство пищевого поведения или неконтролируемое психическое расстройство. У таких пациентов важно проводить регулярный скрининг на неупорядоченное питание, расстройства пищевого поведения с тщательным изучением диетического анамнеза. Зачастую эти состояния игнорируются пациентами с СРК;
• следует предпринимать конкретные диетические вмешательства в течение заранее определенного периода времени. Если клинического ответа нет, от диетического вмешательства следует отказаться в пользу другого альтернативного лечения, например, другой диеты, медикаментозного лечения или другой формы терапии;
• при подготовке к посещению диетолога пациенты должны предоставить подробную информацию о рационе, которая поможет в разработке индивидуального плана питания;
• растворимая клетчатка эффективна при лечении основных симптомов СРК;
• диета с низким содержанием FODMAP – наиболее научно-обоснованные диетическое вмешательство при СРК. Диета состоит из 3-х этапов: 1) ограничение продуктов продолжительностью не более 4-6 недель; 2) повторное введение продуктов с FODMAP; 3) индивидуализация рациона;
• хотя обсервационные исследования показали, что у большинства пациентов с СРК улучшается состояние при соблюдении безглютеновой диеты, рандомизированные контролируемые исследования показали неоднозначные результаты;
• есть ограниченные данные о том, что отдельные биомаркеры могут предсказывать реакцию на диетические вмешательства у пациентов с СРК. Однако пока недостаточно доказательств в поддержку их рутинного использования в клинической практике.