Новый игрок в борьбе с избыточной массой тела?

В мае 2024 г на конференции по заболеваниям пищеварительного тракта Digestive Disease Week были представлены результаты пилотного исследования: эндоскопическая абляция слизистой дна желудка у пациентов с ожирением приводила к снижению уровня грелина, изменению скорости насыщения и снижению массы тела.

Ожирение было, есть, и в обозримом будущем будет оставаться одним из мощнейших факторов риска неинфекционных заболеваний, наносящих наибольший урон обществу.

По неутешительным данным атласа 2023 года Всемирной федерации по борьбе с ожирением в 2020 году 38% населения имели избыточную массу тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2) и около 14% – ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2).

По прогнозам, к 2035 году избыточная масса тела будет у каждого второго жителя Земли, а ожирение у 24% населения.

Такие эпидемиологические тренды указывают на несовершенность имеющейся стратегии по борьбе с избыточной массой тела.

Напомним, что в арсенале для лечения ожирения на сегодняшний мы имеем:

• Немедикаментозные вмешательства (изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок, психотерапевтические методы)
• Медикаментозную терапию (лираглутид, сибутрамин, орлистат)
• Бариатрическую хирургию (лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, продольная резекция желудка, гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки) 

При этом каждый из методов имеет свои недостатки: ограниченную эффективность, побочные эффекты и противопоказания, психологическое и экономическое бремя. В связи с чем поиск принципиально новых методов лечения ожирения продолжает быть актуальной задачей здравоохранения.

Одним из перспективных направлений по снижению массы тела представляется воздействие на грелин – опосредованную систему регуляции пищевого поведения.

Грелин – пептидный гормон, вырабатывающийся, преимущественно, клетками P/D1 слизистой фундального отдела желудка.

Грелин синтезируется в виде биологически неактивного предшественника; ключевой момент активации – ацилирование прогрелина, происходит на мембране клеток желудка и поджелудочной железы, после чего он расщепляется до грелина и С-концевого пептида.

В крови гормон представлен тремя формами: неацилированный грелин, С-грелин и ацилированный грелин. Последний является наиболее биологически активной формой.

Взаимодействуя с рецептором гормона роста секретагога (GHSR – growth hormone secretagogue receptor) гипоталамуса ацилированный грелин реализует свои основные эндокринные эффекты: стимуляция секреции соматотропного гормона гипофизом, индукция приема пищи (орексигенное действие) и регулирование энергетического гомеостаза.

Помимо этого, у грелина есть и внегипоталамические эффекты: регулирует выработку лептина, инсулина и панкреатического соматостатина, а также стимулирует моторику органов пищеварительной системы.

После открытия грелина в 1999 году, многие учёные предполагали, что система грелин-GHSR станет чуть ли не главной мишенью для медикаментозной терапии ожирения и нарушений пищевого поведения.

Однако, несмотря на многочисленные исследования in vitro, на животных и на небольших выборках пациентов, ни один препарат за 25 лет так и не был разрешен для применения в клинической практике.

Однако в 2023 году команда американских гастроэнтерологов предложила инновационный подход для коррекции уровня грелина.

С ноября 2022 по апрель 2023 г. в исследование было включено 10 женщин (средний возраст 38 лет) с морбидным ожирением (средний индекс массы тела 40,2 кг/м2), которым в рамках стационара одного дня была выполнена эндоскопическая абляция слизистой дна желудка под общей анестезией.

Процедура выполнялась гибридным аргоноплазменным коагулятором, использующимся также для купирования кровотечений в верхних отделах ЖКТ, и продолжалась около часа.

Также участников консультировали по вопросам здорового питания.

Среди ключевых изменений через 6 месяцев после вмешательства авторы отметили:

• Снижение уровня грелина в крови на 45% (с 462 до 254.8 пг/мл (p=0,060));
• Уменьшение количества грелин-продуцирующих клеток на 54% (по результатам иммуногистохимического анализа), уменьшение площади дна желудка и его растяжимости за счёт образования фибротической ткани (по данным повторной гастроскопии);
• Уменьшение объема желудка на 42% (в стандартном тесте с калорийными жидкостями максимально переносимый объем уменьшился с 807 мл до 467 мл (p=0,040));
• По данным трёх опросников для оценки голода, аппетита и насыщения:

- Уменьшение чувства голода с 6,2 до 4 (P = 0,002) по DAILY EATS,

- Уменьшение чувства голода с 7 до 4 (P < 0,001) по Eating Drivers,

- Повышение способности контролировать питание и избегать перееданий с 47,7 до 62,4 (Р = 0,001) по WEL-SF.

• Снижение массы тела на 7,7% от исходного значения, что укладывается в рекомендованные 5-10%.

Участники сообщали о вздутии, тошноте и спазмах в области эпигастрия в течение 1-3 суток после вмешательства. По словам авторов, каких-либо серьезных нежелательных явлениях после процедуры отмечено не было, из чего они делают вывод о безопасности вмешательства.

Авторы предполагают, что эндоскопическая абляция слизистой дна желудка может стать альтернативой медикаментозному вмешательству для пациентов, которые не хотят или не могут по тем или иным причинам применять агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, а также после завершения курса медикаментозной терапии для предотвращения повторного набора веса.

Также абляция грелин-продуцирующих клеток может стать важным дополнением к бариатрическим вмешательствам, особенно с бандажированием желудка.

Двумя очевидными ограничениями исследования являются крайне маленькая численность участников и краткосрочность наблюдения. Дальнейшие исследования помогут определить нишу вмешательства в терапии ожирения.