Новый подход к классификации сахарного диабета у взрослых

Традиционно в клинических рекомендациях у взрослых выделяют следующие типы сахарного диабета (СД): 

1. СД 2 типа наиболее распространенный (92,5%), обусловленный инсулинорезистентность и/или относительной дисфункцией бета-клеток поджелудочной железы.

2. СД 1 типа (2,5%), обусловленные деструкцией бета-клеток (чаще всего вследствие аутоиммунной агрессии), и сопровождающийся в большинстве случаев абсолютную инсулиновую недостаточность.

3. Гестационный СД, развивающийся в рамках беременности.

4. Группа «другие типы СД», объединяющая в себе стероидный, панкреатогенный и др. более редкие подтипы.

Некоторым пациентам уже сразу или через несколько лет после дебюта заболевания приходится добавлять инсулин к схеме терапии.

У других углеводный обмен может быть компенсированным десятилетиями на одном-двух пероральных сахароснижающих препаратах (ПССП), и СД всегда остаётся для них второстепенной проблемой.

Также пациенты различаются и по спектру сопутствующих заболеваний и состояний, что может влиять на скорость развития осложнений и выбор сахароснижающих препаратов.

Классификации диабета

Часто случаются диагностические ошибки в отношении латентного аутоиммунного диабета у взрослых (LADA-диабет): по данным британского исследования дебют СД 1 типа в 40% приходится на возраст старше 30 лет.

При этом взрослым в большинстве случаев первично неверно выставляют диагноз СД 2 типа. Чем позднее дебютировал СД 1 типа, тем мягче он протекает.

Но неверная классификация пациентов в группу СД 2 типа может привести к ошибкам в введении этих пациентов и повышает риски острых и поздних осложнений СД.

Ученые неоднократно пытались классифицировать пациентов с СД 2 типа.

Наиболее актуальна для клинического применения на сегодняшний день модель «палитры», которая учитывает взаимодействие ключевых патогенетических аспектов СД и предлагает несколько фенотипов пациентов, ориентируясь на которые можно прогнозировать течение заболевания и оптимизировать подбор сахароснижающей терапии.

Классификация с незначительным вариациями воспроизведена в исследованиях в когортах пациентов из Европы, Северной Америки и Азии.

Классификация выстроена на основании оценки следующих лабораторных и клинических параметров:

• Возраст на момент постановки диагноза; 
• Индекс массы тела (ИМТ) на момент постановки диагноза; 
• Наличие антител к глутаматдекарбоксилазе (АТ к GAD); 
• Уровень гликированного гемоглобина (HbA1с); 
• Оценка инсулинорезистентности (индекс НОМА-IR) и функции бета-клеток, рассчитанные по уровням глюкозы натощак и С-пептиду.

На основании этих показателей всех взрослых пациентов с СД классифицируются на пять подгрупп (подтипов), основные характеристики которых представлены в таблице 1.

Таблица 1

Различные патофизиологические фенотипы могут по-разному отвечать на изменения образа жизни и фармакологические вмешательства (рисунок 1).

На сегодняшний день эффективность терапии у пациентов с разными фенотипами оценивали лишь в когортных или интервенционных исследованиях (например, ADOPT (A Diabetes Outcome Progressive Trial)).

Для адекватной оценки необходимы рандомизированные клинические исследования по сравнению отдаленных исходов лечения различными классами сахароснижающих препаратов между подгруппами.

Рис. 1

Ученые выдвигают следующие предположения в отношении выбора терапии на основании фенотипа:

• Пациентам с фенотипом SAID требуется раннее назначение интенсифицированной инсулинотерапии, а для пациентов с SIDD помимо инсулина перспективны и некоторые таблетированные препараты: ингибиторы дипептидилпептидазы-4 или, когда важен вопрос стоимости лечения, препараты сульфонилмочевины;
• При фенотипах SIRD и MOD уместны препараты, дающие эффект в отношении снижения массы тела или обладающие кардио- и/или нефропротективными эффектами (иНГЛТ-2, арГПП-1, двойной агонист рГПП-1/ГИП);
• В дополнение к основной терапии для пациентов с SIRD можно рассматривать назначение инсулинсенсетайзеров (тиазолидиндионов) и противовоспалительных препаратов, при условии их безопасности;
• При ведение пожилых пациентов с MARD напротив, следует избегать препаратов и вмешательств, которые могут приводить к снижению массы тела и саркопении. 

Также авторы договариваются о том, что использование этой классификации не отвечает на все вопросы и имеет ряд ограничений:

• Применимость концепции фенотипов в общей популяции и в различных этнических группах требует дальнейшего изучения;
• Для точного определения подгруппы необходимо определение С-пептида натощак, который не всегда доступен в реальной клинической практике;
• В алгоритме оценивались только АТ к GAD, ав настоящее время известны и другие биомаркеры, подтверждающие аутоагрессию;
• До четверти пациентов в течение первых пяти лет перемещаются из одной подгруппы в другую; необходимы дополнительные исследования, изучающие этот феномен;
• Для реклассификации диабета можно использовать фенотипические и генотипические данные, оба подхода могут дополнять друг друга, но с разным относительным вкладом в прогнозирование риска в зависимости от возраста (предложенная модель не учитывает генетические аспекты);
• Дальнейшее расширение фенотипирования, включающее оценку биомаркеров воспаления, множественные омические данные (например, геномику, метаболомику, протеомику, транскриптомику) и использование данных носимых устройств (непрерывный мониторинг глюкозы), может помочь более глубокому пониманию и уточнению подтипов диабета;
• Ответ на изменение образа питания и физические нагрузки различаются у разных людей, и до сих пор неизвестно, в какой степени эта индивидуальность связана с патогенетическими механизмами развития СД; 
• Необходимы исследования, оценивающие помимо параметров соматического здоровья, психическое состояние пациента и качество жизни;
• Учитывая различные траектории развития СД у людей с разными фенотипами, будущие исследования должны оценить, нуждаются ли люди в этих подгруппах не только в различной интенсивности лечения и программ изменения образа жизни, но и в разных интервалах динамического обследования с целью выявления поздних осложнений СД.

Ведущие диабетологические ассоциации, ADA и EASD, разрабатывают подробную дорожную карту для будущих исследований, в т.ч. с целью заполнить имеющиеся белые пятна в вопросах фенотипирования пациентов с СД.

Заключение

Новая классификация, основанная на оценке относительно доступных клинических и лабораторных параметров, предлагает 5 фенотипов пациентов с СД, учитывая доминирующие патогенетические особенности в развитии углеводных нарушений. Такое деление пациентов улучшит подходы к ведению взрослых пациентов с СД, но необходимы масштабные рандомизированные клинические исследования, в которых бы оценивали эффективность различных классов сахароснижающих препаратов и отдаленные исходы в разных подгруппах.