Новый подход к классификации сахарного диабета у взрослых

Традиционно в клинических рекомендациях у взрослых выделяют следующие типы сахарного диабета (СД): 

1. СД 2 типа наиболее распространенный (92,5%), обусловленный инсулинорезистентность и/или относительной дисфункцией бета-клеток поджелудочной железы.

2. СД 1 типа (2,5%), обусловленные деструкцией бета-клеток (чаще всего вследствие аутоиммунной агрессии), и сопровождающийся в большинстве случаев абсолютную инсулиновую недостаточность.

3. Гестационный СД, развивающийся в рамках беременности.

4. Группа «другие типы СД», объединяющая в себе стероидный, панкреатогенный и др. более редкие подтипы.

Некоторым пациентам уже сразу или через несколько лет после дебюта заболевания приходится добавлять инсулин к схеме терапии.

У других углеводный обмен может быть компенсированным десятилетиями на одном-двух пероральных сахароснижающих препаратах (ПССП), и СД всегда остаётся для них второстепенной проблемой.

Также пациенты различаются и по спектру сопутствующих заболеваний и состояний, что может влиять на скорость развития осложнений и выбор сахароснижающих препаратов.

Классификации диабета

Часто случаются диагностические ошибки в отношении латентного аутоиммунного диабета у взрослых (LADA-диабет): по данным британского исследования дебют СД 1 типа в 40% приходится на возраст старше 30 лет.

При этом взрослым в большинстве случаев первично неверно выставляют диагноз СД 2 типа. Чем позднее дебютировал СД 1 типа, тем мягче он протекает.

Но неверная классификация пациентов в группу СД 2 типа может привести к ошибкам в введении этих пациентов и повышает риски острых и поздних осложнений СД.

Ученые неоднократно пытались классифицировать пациентов с СД 2 типа.

Наиболее актуальна для клинического применения на сегодняшний день модель «палитры», которая учитывает взаимодействие ключевых патогенетических аспектов СД и предлагает несколько фенотипов пациентов, ориентируясь на которые можно прогнозировать течение заболевания и оптимизировать подбор сахароснижающей терапии.

Классификация с незначительным вариациями воспроизведена в исследованиях в когортах пациентов из Европы, Северной Америки и Азии.

Классификация выстроена на основании оценки следующих лабораторных и клинических параметров:

• Возраст на момент постановки диагноза; 
• Индекс массы тела (ИМТ) на момент постановки диагноза; 
• Наличие антител к глутаматдекарбоксилазе (АТ к GAD); 
• Уровень гликированного гемоглобина (HbA1с); 
• Оценка инсулинорезистентности (индекс НОМА-IR) и функции бета-клеток, рассчитанные по уровням глюкозы натощак и С-пептиду.

На основании этих показателей всех взрослых пациентов с СД классифицируются на пять подгрупп (подтипов), основные характеристики которых представлены в таблице 1.

Таблица 1

Различные патофизиологические фенотипы могут по-разному отвечать на изменения образа жизни и фармакологические вмешательства (рисунок 1).

На сегодняшний день эффективность терапии у пациентов с разными фенотипами оценивали лишь в когортных или интервенционных исследованиях (например, ADOPT (A Diabetes Outcome Progressive Trial)).

Для адекватной оценки необходимы рандомизированные клинические исследования по сравнению отдаленных исходов лечения различными классами сахароснижающих препаратов между подгруппами.