yandex track
Нужно ли искать фибрилляцию предсердий у пожилых пациентов?
Фибрилляция предсердийИнсультДиагностика

Нужно ли искать фибрилляцию предсердий у пожилых пациентов?

Прежде, чем назначить пациенту исследование, подумайте, что вы будете делать с его результатами.

Данилов Н.М., д.м.н.

Впервые эту фразу я услышала от одного из своих кураторов в ординатуре. И в последующем неоднократно убеждалась в ее мудрости.


Классический пример: сначала найти инциденталому надпочечника, а потом убедиться, что она именно инциденталома, а не гормон продуцирующая опухоль.


В августе 2022 года New England Journal опубликовал новую статью о том, нужно ли активно искать фибрилляцию предсердий (ФП) у пожилых пациентов.


Авторы статьи описывают клинический случай: мужчина 75 лет, без предшествующей истории по сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, обструктивного апноэ сна, гипертиреоидизма, заболеваний легких.


У него нет вредных привычек: не пьет алкоголь, не курит, не злоупотребляет наркотическими препаратами. У него есть артериальная гипертония, но артериальное давление (АД) в пределах целевых цифр на фоне приема лизиноприла и гидрохлортиазида, и сахарный диабет 2 типа – уровень сахара и гликированного гемоглобина в пределах целевых цифр на фоне приема метформина.


Пациент отрицает ангинозные боли, одышку или отеки. Поход в магазин за продуктами не вызывает у него затруднений.


Однако недавно у него умерла жена от ишемического инсульта на фоне ФП. Пациент очень переживает, что у него может быть аритмия, о которой не знает, и хотел бы пройти обследование. Сам он перебои в работе сердца отрицает.


Ваша задача – решить, направлять пациента на исследование или нет. Авторы статьи пригласили двух экспертов разобрать оба варианта.

Провести обследование на выявление ФП

Если у пациента будет найдена ФП, то по шкале СHADS2VASc у него 4 балла: высокий риск, требуется антикоагулянтная терапия. Встречаемость бессимптомной ФП – пароксизм более 30 секунд при суточном/длительном мониторировании ЭКГ, варьируется от 3 до 32% в зависимости от метода исследования.


Большая часть выявленных пациентов получает антикоагулянтную терапию. Но правильно ли это?


Два исследования последних лет дают ответ на этот вопрос.


Исследование STROKESTOP

В выборку вошли пациенты 75-76 лет, часть из которых проходила обследование на выявление ФП с помощью портативного девайса, другие участники вошли в контрольную группу. 

В группе вмешательства с помощью девайса дважды в день снималось 30 секундная ЭКГ в течение 14 дней, при выявлении ФП назначалась терапия. Затем за участниками исследования наблюдали в течение 5 лет: в группе активного поиска частота ишемических и геморрагических событий была ниже. 

Стань частью сообщества, решающего актуальные проблемы вместе с ведущими экспертами


Число пациентов, которые должны пройти скрининг таким способом для выявления 1 пациента с ФП – 91.


Исследование LOOР

Включало пациентов со средним возрастом 75 лет. Для выявления ФП использовались аппараты длительного мониторирования.

Среднее время мониторирования составило 39,3 месяца. Частота выявления ФП таким способом составила 31,2%.

Далее за пациентами из группы активного поиска и группой сравнения наблюдали в течение 6 лет – разницы по частоте событий не было.

Многие ученые считают, что мощность исследования была недостаточной, чтобы продемонстрировать разницу.


Сейчас идет исследование SAFER, которое пытается найти однозначный ответ на вопрос: искать или не искать ФП. Однако результаты исследования ожидаются не раньше 2026 года.


По мнению сторонника идеи обследования на ФП: искать нужно, но стоит ограничиться «прерывистой» ЭКГ, например, фитнесс-браслетом.

Не проводить исследование на ФП

Сторонник этой теории также апеллирует к исследованию LOOP, которое не обнаружило преимуществ в выявлении ФП и назначении антикоагулянтов на риск развития больших событий. 


Эксперт полагает, что на сегодняшний день у нас нет данных, что лечение бессимптомной, таким способом выявленной ФП, может повлиять на прогноз. Пример: скрининг на рак прямой кишки в США, где колоноскопия входит в список строго рекомендованных исследований, позволяет начать лечение на ранней стадии.


У кардиологов есть нерешенная проблема: мы не знаем, как интерпретировать результаты длительного мониторирования ЭКГ в отношение ФП, какой длительности и частоты пароксизмы считать клинически значимыми.


По мнению эксперта, надо объяснить пациенту, что с учетом отсутствия у него клинической картины и заболеваний предрасполагающих к развитию ФП, скрининг ему не показан. Следует сфокусироваться на эмоциональном состоянии пациента, с учетом смерти его жены.

 

Сейчас мы можем проводить много исследований и очень много чего найти. К сожалению, мы не всегда знаем, что будем с этим делать дальше. И как наши действия скажутся на пациенте?

 

Источники

1. Lee C, Rosenqvist M, Mandrola J. Screening for Atrial Fibrillation in Asymptomatic Older Adults. N Engl J Med. 2022 Aug 11;387(6):565-567. doi: 10.1056/NEJMclde2203726. PMID: 35947715.

Комментарии • 0

Ногинов Никита Игоревич

30 августа в 23:37

девайсы пока так широко у нас не используются.. даже в исследованиях

Ногинов Никита Игоревич

30 августа в 23:32

cпасибо за интересный материал

Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Комментарии • 0

Ногинов Никита Игоревич

30 августа в 23:37

девайсы пока так широко у нас не используются.. даже в исследованиях

Ногинов Никита Игоревич

30 августа в 23:32

cпасибо за интересный материал

Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.