Нужно ли искать фибрилляцию предсердий у пожилых пациентов?

Прежде, чем назначить пациенту исследование, подумайте, что вы будете делать с его результатами.

Данилов Н.М., д.м.н.

Впервые эту фразу я услышала от одного из своих кураторов в ординатуре. И в последующем неоднократно убеждалась в ее мудрости.

Классический пример: сначала найти инциденталому надпочечника, а потом убедиться, что она именно инциденталома, а не гормон продуцирующая опухоль.

В августе 2022 года New England Journal опубликовал новую статью о том, нужно ли активно искать фибрилляцию предсердий (ФП) у пожилых пациентов.

Авторы статьи описывают клинический случай: мужчина 75 лет, без предшествующей истории по сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, обструктивного апноэ сна, гипертиреоидизма, заболеваний легких.

У него нет вредных привычек: не пьет алкоголь, не курит, не злоупотребляет наркотическими препаратами. У него есть артериальная гипертония, но артериальное давление (АД) в пределах целевых цифр на фоне приема лизиноприла и гидрохлортиазида, и сахарный диабет 2 типа – уровень сахара и гликированного гемоглобина в пределах целевых цифр на фоне приема метформина.

Пациент отрицает ангинозные боли, одышку или отеки. Поход в магазин за продуктами не вызывает у него затруднений.

Однако недавно у него умерла жена от ишемического инсульта на фоне ФП. Пациент очень переживает, что у него может быть аритмия, о которой не знает, и хотел бы пройти обследование. Сам он перебои в работе сердца отрицает.

Провести обследование на выявление ФП

Если у пациента будет найдена ФП, то по шкале СHADS2VASc у него 4 балла: высокий риск, требуется антикоагулянтная терапия. Встречаемость бессимптомной ФП – пароксизм более 30 секунд при суточном/длительном мониторировании ЭКГ, варьируется от 3 до 32% в зависимости от метода исследования.

Большая часть выявленных пациентов получает антикоагулянтную терапию. Но правильно ли это?

Два исследования последних лет дают ответ на этот вопрос.

Сейчас идет исследование SAFER, которое пытается найти однозначный ответ на вопрос: искать или не искать ФП. Однако результаты исследования ожидаются не раньше 2026 года.

По мнению сторонника идеи обследования на ФП: искать нужно, но стоит ограничиться «прерывистой» ЭКГ, например, фитнесс-браслетом.

Не проводить исследование на ФП

Сторонник этой теории также апеллирует к исследованию LOOP, которое не обнаружило преимуществ в выявлении ФП и назначении антикоагулянтов на риск развития больших событий. 

Эксперт полагает, что на сегодняшний день у нас нет данных, что лечение бессимптомной, таким способом выявленной ФП, может повлиять на прогноз. Пример: скрининг на рак прямой кишки в США, где колоноскопия входит в список строго рекомендованных исследований, позволяет начать лечение на ранней стадии.

У кардиологов есть нерешенная проблема: мы не знаем, как интерпретировать результаты длительного мониторирования ЭКГ в отношение ФП, какой длительности и частоты пароксизмы считать клинически значимыми.

По мнению эксперта, надо объяснить пациенту, что с учетом отсутствия у него клинической картины и заболеваний предрасполагающих к развитию ФП, скрининг ему не показан. Следует сфокусироваться на эмоциональном состоянии пациента, с учетом смерти его жены.

Сейчас мы можем проводить много исследований и очень много чего найти. К сожалению, мы не всегда знаем, что будем с этим делать дальше. И как наши действия скажутся на пациенте?