Обновленные рекомендации AAD по лечению атопического дерматита у взрослых

Несмотря на успехи в системной терапии атопического дерматита (АД), местные средства остаются основой лечения из-за их доказанной эффективности и безопасности. Их можно использовать по отдельности или в сочетании с другими местными, физическими и/или системными методами лечения. Некоторые методы лечения хорошо зарекомендовали себя (например, местные кортикостероиды), а другие считаются более новыми и основаны на последних научных достижениях (например, местные ингибиторы янус-киназ (JAK)). После публикации рекомендаций 2014 года появились новые данные, которые предоставляют информируют о лечении АД с помощью местной терапии. Рассмотрим основные моменты новых рекомендаций, представленных Американской Академией Дерматологии.

Эмоленты

Увлажняющие средства уменьшают признаки, симптомы и воспаление при АД и увеличивают время между обострениями. Эмоленты нацелены на ксероз, сводят к минимуму трансэпидермальную потерю воды и улучшают гидратацию рогового слоя. Хотя их можно использовать в качестве монотерапии в некоторых легких случаях, эмоленты применяются как часть комплексного режима фармакологического лечения.

Увлажняющие средства также могут уменьшить зуд. Исследование, в котором сравнивали увлажняющий крем, содержащий липополисахарид, полученный из Pantoea agglomerans, с плацебо, выявило значительную разницу в уменьшении зуда (по оценке по визуальной аналоговой шкале [ВАШ]) на 4-й неделе (p <0,01). Уменьшение зуда было продемонстрировано и в других исследованиях. 

В рекомендациях ученые отметили, что не могут советовать конкретные эмоленты или активный ингредиент из-за недостаточных доказательств.

Топические ингибиторы кальциневрина

Местные ингибиторы кальциневрина — безопасные противовоспалительные средства при АД, особенно когда есть опасения по поводу побочных эффектов, вторичных по отношению к использованию кортикостероидов. Шесть исследований, сравнивающих 1% крем пимекролимуса с носителем у взрослых с АД, продемонстрировали значительное улучшение тяжести заболевания (оцениваемое с помощью индекса тяжести атопического дерматита, EASI, общей оценки исследователя [IGA] и общей оценки признаков) при последующем наблюдении в диапазоне от 1 до 6 недель. 

Аналогичным образом, на основании 4 исследований, зуд уменьшился по сравнению с исходным уровнем при последующем наблюдении в течение 1-6 недель. Исследование 198 пациентов с АД показало значительное улучшение после семи дней лечения пимекролимусом (53% против 20% снижение >1 балла по шкале IGA, p<0,001). В том же исследовании было обнаружено, что 81% пациентов, получавших пимекролимус, по сравнению с 63% пациентов, получавших носитель, добились снижения зуда на >1 балл по числовой шкале за 1 неделю (p<0,001).

Топические стероиды

Воздействуя на различные иммунные клетки и подавляя высвобождение провоспалительных цитокинов, топические стероиды (ТС) считаются наиболее часто используемой одобренной терапией при АД. ТС обычно используют в качестве терапии первой линии при дерматите от легкой до тяжелой степени на всех участках кожи. ТС делят на 7 классов в зависимости от активности (т.е. очень высокая активность = класс I и очень низкая активность = класс VII).

При выборе ТС важно учитывать анатомическую локализацию (т. е. использовать препараты с более низкой активностью на лице, шее, гениталиях и складках тела).

Некоторые дерматологи предпочитают стероиды с высокой и очень высокой активностью (по крайней мере, на начальном этапе) для контроля заболевания, а другие используют препарат с самой низкой активностью, необходимый в данной ситуации, и переходят на более активные препараты по потребности.

Большинство исследований ТС в лечении АД предусматривают применение два раза в день, но некоторые исследования (особенно сильнодействующих ТС) предполагают, что одного раза в день может быть достаточно. Прекращение терапии рекомендовано при регрессе симптомов АД.

Топические ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Кризаборол 2% одобрен FDA для использования при АД в 2016 году. Он показан при легкой и средней степени тяжести заболевания и используется в качестве альтернативы ТС и топическим ингибиторам кальциневрина.

В исследованиях использование этого препарата привело к небольшому, но значительному улучшению дерматита. В двух идентичных исследованиях 1016 пациентов с АД (в возрасте от 2 до 79 лет) рандомизировали для получения мази кризаборола 2% два раза в день и для лечения плацебо в течение 28 дней. На 29-й день у пациентов, получавших кризаборол, наблюдались более выраженные результаты (полное или почти полное улучшение на 2 степени или больше по сравнению с исходным уровнем).

Местные ингибиторы фосфодиэстеразы-4 имеют благоприятный профиль безопасности (т. е. небольшой процент пациентов с жжением, покалыванием и/или болью при нанесении) и частоту отмены, сравнимую с плацебо.

Рабочая группа настоятельно рекомендует использовать эти препараты при АД от легкой до умеренной степени тяжести, основываясь на доказательствах с высокой степенью достоверности.

Топические ингибиторы JAK

Крем руксолитиниб 1,5% для местного применения был одобрен FDA в 2021 г. для краткосрочного и непостоянного хронического лечения АД легкой и средней степени тяжести у пациентов в возрасте 12 лет и старше.

Площадь обработки не должна превышать 20% площади поверхности тела, а в неделю следует использовать максимум 60 г препарата. Эти условия направлены на снижение системной абсорбции, поскольку предупреждение в черной рамке включают серьезные инфекции, злокачественные новообразования (например, лимфому), серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события и тромбоз.

Два рандомизированных исследования показали эффективность препаратов этой группы при АД у взрослых. У 277/531 (52,2%) пациентов, получавших руксолитиниб, был достигнут показатель IGA 0–1 или улучшение более чем на 2 балла по сравнению с 33/296 (11,1%) пациентов, получавших плацебо.

На основании доказательств умеренной достоверности имеется достаточно данных, чтобы настоятельно рекомендовать топические ингибиторы JAK при АД. Но эта рекомендация основана на имеющихся в настоящее время краткосрочных данных об эффективности и безопасности и может потребовать обновления в будущем по мере появления долгосрочных данных о безопасности.

Другие рекомендации

Рабочая группа дерматологов условно не рекомендует использовать местные антибактериальные и антисептические средства в лечении АД. Использование противомикробных препаратов и антисептиков сопряжено с риском развития устойчивости к противомикробным препаратам, изменений микрофлоры и рН, а также возможной контактной сенсибилизации.

Исследователи также отметили, что при АД возможно принятие ванн с солью мертвого моря и использование влажных обертываний для уменьшения симптомов.