Обновленные рекомендации AGA по диагностике и лечению НАЖБП без ожирения

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – одно из самых распространенных хронических заболеваний печени, от которого страдает более 25% населения США и всего мира.

У каждого четвертого пациента с НАЖБП развивается неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который связан со значительной заболеваемостью и смертностью из-за осложнений цирроза печени, печеночной декомпенсации и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК)^[1].

Несмотря на то, что НАЖБП наблюдается преимущественно у пациентов с ожирением и/или сахарным диабетом 2 типа (СД2), по оценкам, до 20% людей с НАЖБП имеют худощавый тип телосложения.

Сходный патогенез НАСГ может наблюдаться у худых пациентов с НАЖБП, темпы прогрессирования заболевания, сопутствующие заболевания, а также подходы к диагностике и ведению различаются при НАЖБП с ожирением и без.

15 рекомендаций AGA 2022

Рекомендация 1: у кого диагностируется НАЖБП без ожирения.

НАЖБП без ожирения (у худых пациентов) диагностируется у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) <25 кг/м2 (не азиатская раса) или ИМТ <23 кг/м2 (азиатская раса).

Рекомендация 2: обследование на сопутствующие заболевания.

Худые люди с НАЖБП должны регулярно обследоваться на наличие сопутствующих заболеваний: СД2, дислипидемию и гипертонию.

Рекомендация 3: стратификация риска прогрессирования.

Все пациенты с тяжелой НАЖБП должны пройти стратификацию риска с помощью неинвазивных тестов (NITS) для выявления пациентов с наибольшим риском прогрессирования.

Худые пациенты с НАЖБП подвержены риску прогрессирующего заболевания печени, независимо от увеличения веса, и не должны классифицироваться как имеющие доброкачественный фенотип НАЖБП.

Рекомендация 4: рутинный скрининг на НАЖБП.

Худым людям в общей популяции не рекомендован рутинный скрининг на НАЖБП. Скрининг следует рассматривать для пациентов старше 40 лет с СД2.

Рекомендация 5: НАЖБП у пациентов с метаболическими заболеваниями.

НАЖБП следует рассматривать у худых людей с метаболическими заболеваниями (СД2, дислипидемией и гипертонией), повышенными биохимическими показателями печени или стеатозом печени.

Рекомендация 6: потребление алкоголя.

Клиницистам необходимо регулярно спрашивать у всех пациентов с тяжелой НАЖБП о характере потребления алкоголя. Среднее потребление алкоголя более 14 напитков в неделю для женщин или 21 напитка в неделю для мужчин соответствует заболеванию печени, связанному с алкоголем, а не НАЖБП. Употребление алкоголя ниже этого порога, вероятно, способствует накоплению жира в печени. 

Рекомендация 7: другие причины заболеваний печени.

У пациентов с НАЖБП без ожирения следует исключить другие причины заболеваний печени, включая другие причины жировой дистрофии печени: ВИЧ, липодистрофию, дефицит лизосомальной кислой липазы, семейную гипобеталипопротеинемию и стеатоз печени, вызванный медикаментозными средствами (метотрексат, амиодарон, тамоксифен и стероиды).

Рекомендация 8: рутинное генетическое тестирование.

Имеющихся данных недостаточно для поддержки рутинного тестирования на генетические варианты у пациентов с тяжелой НАЖБП. Баллы полигенного или генетического риска находятся на ранних стадиях исследования и не рекомендуются для клинического использования.

Учитывая скудость данных о генетических вариантах при хронической НАЖБП, рутинное генотипирование у пациентов с хронической НАЖБП не рекомендуется. Необходимы дополнительные исследования для обоснования отбора пациентов для генетического тестирования, соответствующих анализов, интерпретации тестов и клинического ведения.

Рекомендация 9: биопсия печени.

Биопсия печени рекомендуется если не очевидны причины, способствующие повреждению печени, и/или для определения стадии фиброза печени. Биопсия печени считается эталонным стандартом для выявления НАСГ и стадии фиброза печени. Однако это инвазивная процедура, которая связана с ошибками отбора проб и вариабельностью.

Несмотря на свои недостатки, биопсия печени – окончательный метод диагностики НАЖБП и НАСГ, особенно в популяции с НАЖБП без ожирения. Следует рассмотреть возможность проведения биопсии печени у худых пациентов с НАЖБП, если с помощью рутинного тестирования нельзя исключить другие причины.

Биопсия печени, наряду с другими специфическими тестами, может быть полезна при рассмотрении более редких причин НАЖБП без ожирения.

Рекомендация 10: альтернативы биопсии печени.

Показатели сыворотки крови (оценка фиброза НАЖБП и FIB-4) и методы визуализации (транзиентная эластография и магнитно-резонансная эластография) могут использоваться в качестве альтернативы биопсии печени для определения стадии фиброза и последующего наблюдения за пациентом.

Эти тесты можно выполнять во время постановки диагноза и повторить с интервалом от 6 месяцев до 2 лет, в зависимости от стадии фиброза и реакции пациента на вмешательство. 

Рекомендация 11: неинвазивные тесты.

Если неинвазивные тесты (например, FIB-4 и оценка фиброза НАЖБП) не показали результатов, следует провести второй неинвазивный тест (например, транзиентную эластографию или магнитно-резонансную эластографию) для подтверждения стадии и прогноза НАЖБП.

Рекомендация 12: модификация образа жизни.

Худым пациентам с НАЖБП рекомендуется изменение образа жизни: физические упражнения, диета, отказ от напитков, содержащих фруктозу и сахар, для достижения умеренной потери веса на 3-5%.

Рекомендация 13: витамин Е.

Прием витамина Е может быть рассмотрен у худых пациентов с подтвержденным биопсией неалкогольным стеатогепатитом, но без СД2 или цирроза печени.

Пероральный прием пиоглитазона в дозе 30 мг в день может быть рекомендован худым пациентам с подтвержденным биопсией неалкогольным стеатогепатитом без цирроза.

Рекомендация 14: применение агонистов глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2.

Терапевтическая роль агонистов глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 в лечении хронической НАЖБП полностью не определена и требует дальнейшего изучения.

Пока не будут получены дополнительные данные, применение агонистов рецептора GLP-1 или ингибиторов натрий-глюкозного транспортного белка-2 является преждевременным для лечения НАСГ. Однако применение этих препаратов возможно при лечении сопутствующих метаболических состояний, таких как СД2.

Рекомендация 15: наблюдение за гепатоцеллюлярной карциномой.

У пациентов с тяжелой НАЖБП и клиническими маркерами цирроза печени, рекомендуется наблюдение за гепатоцеллюлярной карциномой с помощью ультразвукового исследования брюшной полости и исследования уровня α-фетопротеина в сыворотке крови или без него 2 раза в год.