Обновленные рекомендации Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) по ведению женщин с послеродовыми кровотечениями

Акушерские кровотечения занимают первое место среди причин материнской смертности^[1]. Основные осложнения массивной кровопотери включают: респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых, шок, синдром диссеминированного внутреннего свертывания крови (ДВС синдром), острое повреждение почек, потерю фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана)^[1]. Распространенность послеродовых кровотечений (ПРК) составляет до 10% всех родов^[2]. С 2003 г. международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) выпускает рекомендации по профилактике и лечению ПРК^[2]. В 2022 г. вышли новые рекомендации по ведению пациенток с ПРК, предыдущая версия руководства опубликована в 2012 г. 

Какие пациентки подвержены риску послеродовых кровотечений?^[2]

• Нарушение сокращения матки – атония, составляет 70% случаев ПРК;
• травма родовых путей составляет 15-20% случаев ПРК: обычно это связано с разрывами промежности или шейки матки, гематомами промежности, эпизиотомиями или разрывом матки;
• задержка плацентарной ткани может увеличить риск ПРК в 3,5 раза;
• нарушения свертывания крови, например: болезнь Виллебранда, гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, применение антикоагулянтной терапии, преэклампсия с тяжелыми признаками, внутриутробная гибель плода, сепсис.

Как можно предотвратить послеродовые кровотечения?^[2]

Новое руководство FIGO предлагает следующие рекомендации по профилактике ПРК:

1. использовать утеротоники в третьем периоде родов;
2. использовать окситоцин 10 МЕ внутривенно (в/в) или внутримышечно при естественных родах и кесаревом сечении. Важно обращать внимание на холодовую цепь;
3. если окситоцин недоступен или его качество не гарантировано, можно использовать другие инъекционные утеротоники: эргометрин/метилэргометрин 200 мкг в/в, мизопростол (400-600 мкг перорально) или карбетоцин 100 мкг в/в;
4. комбинации эргометрина с окситоцином или мизопростола с окситоцином могут быть более эффективными для профилактики ПРК объемом ≥500 мл по сравнению с монотерапией окситоцином. Однако при применении эргометрина и мизопростола повышается риск побочных эффектов: рвоты, гипертонии и лихорадки;
5. продолжительный массаж матки не рекомендуется для профилактики ПРК у женщин, получавших профилактический окситоцин;
6. оценка тонуса матки после родов рекомендуется всем женщинам для раннего выявления атонии;
7. окситоцин (внутривенно или внутримышечно) и контролируемая тракция за пуповину рекомендуются для профилактики ПРК при кесаревом сечении. 

Новые рекомендации FIGO по лечению послеродовых кровотечений^[2]

При лечении ПРК приоритетная задача – остановка кровотечения до нарушения свертываемости крови и повреждения органов из-за недостаточной перфузии. Сначала следует попробовать консервативные методы и, если они не работают, быстро переходить к более инвазивным процедурам. Вот какие рекомендации дает FIGO в новом руководстве: 

1. первая линия лечения ПРК – внутривенное введение окситоцина;
2. если окситоцин недоступен или кровотечение не останавливается после его введения, рекомендуется применение эргометрина внутримышечно, фиксированной дозы окситоцин-эргометрин или препарата с простагландинами, включая 800 мкг сублингвального мизопростола;
3. нет никаких доказательств безопасности и эффективности дополнительной дозы мизопростола в дозе 800 мкг для лечения ПРК после профилактической дозы 600 мкг;
4. применение изотонических кристаллоидов предпочтительнее, чем коллоиды для первичной реанимации женщин с ПРК;
5. после естественных родов или кесарева сечения рекомендуется раннее внутривенное введение транексамовой кислоты: как только диагностировано ПРК, но в течение 3 ч после родов, в дополнение к стандартному лечению;
6. рекомендуется введение 1 г (100 мг/мл) транексамовой кислоты в/в со скоростью 1 мл/мин. Если кровотечение продолжается через 30 мин или возобновляется в течение 24 ч после введения, рекомендуется вторая доза препарата 1 г в/в;
7. рекомендуется массаж матки для лечения ПРК;
8. рекомендуется бимануальная компрессия матки или наружная компрессия аорты для лечения ПРК, вызванной атонией после естественных родов. Однако это временная мера до тех пор, пока не будет оказана соответствующая помощь;
9. если пациентка не реагирует на лечение утеротониками или эти препараты недоступны недоступны, рекомендована баллонная тампонада матки в нехирургического лечения. Потенциально он может повысить выживаемость женщин с ПРК из-за атонии после задержки плацентарной ткани или разрыва матки;
10. рекомендуется эмболизация маточных артерий в качестве еще одной консервативной меры лечения ПРК;
11. если кровотечение не прекращается, несмотря на лечение с использованием утеротоников и других доступных консервативных вмешательств (например, массаж матки, баллонной тампонады), рекомендуется хирургическое вмешательство: методы компрессионного шва, лигирование артерий, гистерэктомия. 

Выводы

• Акушерские кровотечения занимают первое место среди причин материнской смертности;
• ПРК случается у каждой десятой женщины;
• массивная кровопотеря может привести к развитию РДС взрослых, шоку, ДВС синдрому, острому повреждению почек, потере фертильности и синдрому Шихана;
• факторы риска ПРК: атония, травма родовых путей, задержка плацентарной ткани, нарушения свертывания крови;
• международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) с 2003 г. публикует рекомендации по профилактике и лечению ПРК. Новая версия руководства вышла в 2022 г.;
• для профилактики важно оценивать тонус матки у всех женщин для раннего выявления атонии, использовать утеротоники в третьем периоде родов;
• при применении окситоцина в целях профилактики, важно учитывать условия его хранения. Если препарат недоступен или неправильно хранился, можно использовать эргометрин/метилэргометрин 200 мкг в/в, мизопростол (400-600 мкг перорально) или карбетоцин 100 мкг в/в;
• продолжительный массаж матки не рекомендуется для профилактики ПРК после применения окситоцина;
• главная задача лечения ПРК – остановка кровотечения до нарушения свертываемости крови и повреждения органов из-за недостаточной перфузии;
• лечение следует начинать с консервативных методов. Если они не работают, необходимо быстро переходить к более инвазивным процедурам;
• хирургическое вмешательство рекомендуется, если кровотечение не прекращается, несмотря на лечение с использованием утеротоников и других доступных консервативных методов. Хирургические лечение ПРК включает методы компрессионного шва, лигирование артерий, гистерэктомию.