Материалы редакции Medpoint

Акушерство и гинекология

Акушерские кровотечения по-прежнему занимают первое место среди причин материнской смертности. Распространенность послеродовых кровотечений (ПРК) составляет до 10% всех родов. В 2022 г. международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) опубликовала новые рекомендации по ведению пациенток с ПРК.

Акушерские кровотечения занимают первое место среди причин материнской смертности[1]. Основные осложнения массивной кровопотери включают: респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых, шок, синдром диссеминированного внутреннего свертывания крови (ДВС синдром), острое повреждение почек, потерю фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана)[1]. Распространенность послеродовых кровотечений (ПРК) составляет до 10% всех родов[2]. С 2003 г. международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) выпускает рекомендации по профилактике и лечению ПРК[2]. В 2022 г. вышли новые рекомендации по ведению пациенток с ПРК, предыдущая версия руководства опубликована в 2012 г.&nbsp;<h2>Какие пациентки подвержены риску послеродовых кровотечений?[2]</h2><ul><li>Нарушение сокращения матки – атония, составляет 70% случаев ПРК;</li><li>травма родовых путей составляет 15-20% случаев ПРК: обычно это связано с разрывами промежности или шейки матки, гематомами промежности, эпизиотомиями или разрывом матки;</li><li>задержка плацентарной ткани может увеличить риск ПРК в 3,5 раза;</li><li>нарушения свертывания крови, например: болезнь Виллебранда, гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, применение антикоагулянтной терапии, преэклампсия с тяжелыми признаками, внутриутробная гибель плода, сепсис.</li></ul>Как можно предотвратить послеродовые кровотечения?[2] Новое руководство FIGO предлагает следующие рекомендации по профилактике ПРК:<ol><li>использовать утеротоники в третьем периоде родов;</li><li class="ql-align-justify">использовать окситоцин 10 МЕ внутривенно (в/в) или внутримышечно при естественных родах и кесаревом сечении. Важно обращать внимание на холодовую цепь;</li><li class="ql-align-justify">если окситоцин недоступен или его качество не гарантировано, можно использовать другие инъекционные утеротоники: эргометрин/метилэргометрин 200 мкг в/в, мизопростол (400-600 мкг перорально) или карбетоцин 100 мкг в/в;</li><li class="ql-align-justify">комбинации эргометрина с окситоцином или мизопростола с окситоцином могут быть более эффективными для профилактики ПРК объемом ≥500 мл по сравнению с монотерапией окситоцином. Однако при применении эргометрина и мизопростола повышается риск побочных эффектов: рвоты, гипертонии и лихорадки;</li><li class="ql-align-justify">продолжительный массаж матки не рекомендуется для профилактики ПРК у женщин, получавших профилактический окситоцин;</li><li class="ql-align-justify">оценка тонуса матки после родов рекомендуется всем женщинам для раннего выявления атонии;</li><li class="ql-align-justify">окситоцин (внутривенно или внутримышечно) и контролируемая тракция за пуповину рекомендуются для профилактики ПРК при кесаревом сечении.&nbsp;</li></ol><h2 class="ql-align-justify">Новые рекомендации FIGO по лечению послеродовых кровотечений[2]</h2>При лечении ПРК приоритетная задача – остановка кровотечения до нарушения свертываемости крови и повреждения органов из-за недостаточной перфузии. Сначала следует попробовать консервативные методы и, если они не работают, быстро переходить к более инвазивным процедурам. Вот какие рекомендации дает FIGO в новом руководстве:&nbsp;<ol><li>первая линия лечения ПРК – внутривенное введение окситоцина;</li><li>если окситоцин недоступен или кровотечение не останавливается после его введения, рекомендуется применение эргометрина внутримышечно, фиксированной дозы окситоцин-эргометрин или препарата с простагландинами, включая 800 мкг сублингвального мизопростола;</li><li>нет никаких доказательств безопасности и эффективности дополнительной дозы мизопростола в дозе 800 мкг для лечения ПРК после профилактической дозы 600 мкг;</li><li>применение изотонических кристаллоидов предпочтительнее, чем коллоиды для первичной реанимации женщин с ПРК;</li><li>после естественных родов или кесарева сечения рекомендуется раннее внутривенное введение транексамовой кислоты: как только диагностировано ПРК, но в течение 3 ч после родов, в дополнение к стандартному лечению;</li><li>рекомендуется введение 1 г (100 мг/мл) транексамовой кислоты в/в со скоростью 1 мл/мин.&nbsp;Если кровотечение продолжается через 30 мин или&nbsp;возобновляется в течение 24 ч после введения, рекомендуется вторая доза препарата 1 г в/в;</li><li class="ql-align-justify">рекомендуется массаж матки для лечения ПРК;</li><li>рекомендуется бимануальная компрессия матки или наружная компрессия аорты для лечения ПРК, вызванной атонией после естественных родов. Однако это временная мера до тех пор, пока не будет оказана соответствующая помощь;</li><li class="ql-align-justify">если пациентка не реагирует на лечение утеротониками или эти препараты недоступны недоступны, рекомендована баллонная тампонада матки в нехирургического лечения. Потенциально он может повысить выживаемость женщин с ПРК из-за атонии после задержки плацентарной ткани или разрыва матки;</li><li>рекомендуется эмболизация маточных артерий в качестве еще одной консервативной меры лечения ПРК;</li><li>если кровотечение не прекращается, несмотря на лечение с использованием утеротоников и других доступных консервативных вмешательств (например, массаж матки, баллонной тампонады), рекомендуется хирургическое вмешательство: методы компрессионного шва, лигирование артерий, гистерэктомия.&nbsp;</li></ol><h2 class="ql-align-justify">Выводы</h2><ul><li>Акушерские кровотечения занимают первое место среди причин материнской смертности;</li><li>ПРК случается у каждой десятой женщины;</li><li class="ql-align-justify">массивная кровопотеря может привести к развитию РДС взрослых, шоку, ДВС синдрому, острому повреждению почек, потере фертильности и синдрому Шихана;</li><li class="ql-align-justify">факторы риска ПРК: атония, травма родовых путей, задержка плацентарной ткани, нарушения свертывания крови;</li><li class="ql-align-justify">международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) с 2003 г. публикует рекомендации по профилактике и лечению ПРК. Новая версия руководства вышла в 2022 г.;</li><li class="ql-align-justify">для профилактики важно оценивать тонус матки у всех женщин для раннего выявления атонии, использовать утеротоники в третьем периоде родов;</li><li class="ql-align-justify">при применении окситоцина в целях профилактики, важно учитывать условия его хранения. Если препарат недоступен или неправильно хранился, можно использовать эргометрин/метилэргометрин 200 мкг в/в, мизопростол (400-600 мкг перорально) или карбетоцин 100 мкг в/в;</li><li class="ql-align-justify">продолжительный массаж матки не рекомендуется для профилактики ПРК после применения окситоцина;</li><li class="ql-align-justify">главная задача лечения ПРК – остановка кровотечения до нарушения свертываемости крови и повреждения органов из-за недостаточной перфузии;</li><li class="ql-align-justify">лечение следует начинать с консервативных методов. Если они не работают, необходимо быстро переходить к более инвазивным процедурам;</li><li>хирургическое вмешательство рекомендуется, если кровотечение не прекращается, несмотря на лечение с использованием утеротоников и других доступных консервативных методов. Хирургические лечение ПРК включает методы компрессионного шва, лигирование артерий, гистерэктомию.</li></ul><div class="accordion"><summary class="accordion-summary">Источники</summary> 1. Клинические рекомендации «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях». 2018. URL:<a href="https://minzdrav.tatarstan.ru/file/File/%D0%9A%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F.pdf" rel="noopener noreferrer" target="_blank" class="ql-color-#000000 ql-bg-transparent"> </a><a href="https://minzdrav.tatarstan.ru/file/File/%D0%9A%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F.pdf" rel="noopener noreferrer" target="_blank" class="ql-bg-transparent ql-color-#1155cc">https://minzdrav.tatarstan.ru/file/File/%D0%9A%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F.pdf</a> 2. Maria Fernanda Escobar, Anwar H. Nassar, et. al. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022// International Journal of Gynecology &amp; Obstetrics. 2022. URL:<a href="https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.14116" rel="noopener noreferrer" target="_blank" class="ql-color-#000000 ql-bg-transparent"> </a><a href="https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.14116" rel="noopener noreferrer" target="_blank" class="ql-bg-transparent ql-color-#1155cc">https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.14116</a></div>

Обновленные рекомендации Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) по ведению женщин с послеродовыми кровотечениями

Авторы