Обзор конгресса Американской ассоциации сердца (AHA). День 1

С 12 по 15 Ноября в США в онлайн-режиме прошел ежегодный (98-й) конгресс Американской ассоциации сердца (American Heart Assosiation). Первый конгресс состоялся в 1924 году при участии 6 кардиологов, организовавших Американскую ассоциацию сердца. В 2021 г. свои заявки на участие отправили более 15 000 специалистов со всего мира.

Кардиохирургия

Исследование AVATAR — оценка консервативного лечения по сравнению с протезированием клапана при бессимптомном критическом аортальном стенозе (средний градиент более 40 мм рт. ст., хирургический риск менее 8%, нормальные результаты стресс-теста) с сохранной фракцией выборса (ФВ).

Участники исследования: 9 медицинских центров из 7 стран ЕС, 157 пациентов (средний возраст 65­–68 лет), из которых 79 получали консервативную терапию, а 78 — перенесли операцию (из которых 72 получили новый клапан). Период наблюдения за участниками составил в среднем 32 месяца. Пациенты хирургической группы в 2 раза реже достигали первичных конечных точек по сравнению с группой консервативной терапии (20 и 40% соответственно, р <0,05)¹.

В сентябре ESC обновила свои рекомендации по клапанным порокам, куда включила указание рекомендовать оперативное лечение пациентам с бессимптомным заболеванием.

Представлены результаты исследования, посвященного вопросу проведения коррекции трикуспидальной регургитации (легкой и средней степени тяжести) одновременно с коррекцией митральной регургитации. В нем приняли участие 3 центра из США, Канады и Германии, где в течение 2 лет наблюдали за 203 пациентами (средний возраст 66–68 лет), которым выполнялась только операция на митральный клапан (МК), и 198 пациентами, которым выполнялась операция на митральный клапан и трикуспидальный клапан (ТК). Большей части (80%) пациентов выполнялась пластика нативных клапанов. Результаты показали снижение частоты прогрессирования сердечной недостаточности за счет снижения вероятности прогрессирования трикуспидальной регургитации. Тем не менее, частота имплантации электрокардиостимулятора была выше в группе МК+ТК (14,1% по сравнению с 2,5%), однако смертность и качество жизни практически не различались между группами. Нельзя исключить, что более длительное наблюдение покажет лучшую выживаемость в группе МК+ТК².

В ходе обсуждения прозвучало мнение, что не стоит надеяться, что избавление от митральнаой регургитации заставит исчезнуть трикуспидальную регургитацию. Рано или поздно последняя начнет прогрессировать.

Получены новые данные в исследовании RAPID-CABG: оценка результатов раннего выполнения АКШ у пациентов с ОКС, которые получают тикагрелор в качестве ДААТ. Напомним, что в 2011 г. результаты исследования PLATO показали, что риск кровотечения был минимальным, если терапию тикагрелором отменяли за 5 дней перед операцией. Соответственно хирурги начали рекомендовать отмену терапии не менее чем за 5 дней до проведения операции. Сейчас авторы исследования сравнили результаты при отмене терапии за 2–3 дня по сравнению с 5–7 днями до АКШ. В исследовании участвовали 143 (группа 1 — 72 и группа 2 —71) пациента, средний возраст которых составил 63 года. Результаты показали почти одинаковый риск кровотечения для обоих подходов, что делает первый (отмена за 2–3 дня до операции) более предпочтительным, поскольку при этом меньше длительность нахождения пациента в стационаре³.

В исследовании VEST оценивали эффективность и безопасность внешней механической поддержки стенки шунта (внешний стент) у 224 пациентов после АКШ по сравнению с контролем (224 пациента, которым выполнялось стандартное АКШ. Оценку состояния шунтов проводили с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования через один год после операции. У пациентов с внешним стентом отмечалось уменьшение степени гиперплазии интимы по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Однако в группе стентирования отмечалась более высокая частота стенозов более 50% просвета (30 по сравнению с 26%, р не указано). В плане безопасности процедура внешнего стентирования не уступала классической операции (не приведены данные сравнения с контрольной группой). Авторы намереваются продолжить изучение этой темы, поскольку, по их мнению, полученные данные выглядят многообещающими.

Гипертоническая болезнь — региональные, глобальные тенденции и влияние пандемии

По данным журнала Lancet (2021) только 1 из 5 пациентов с АГ достигает адекватного контроля АД. Это во многом связано со стандартным подходом к лечению, когда пациенту при обращении назначают терапию (обычно 1 препарат) и через некоторое время оценивают результат, после чего цикл повторяется. При этом часть пациентов «теряется». Поэтому предлагаются другие подходы, например, назначение многокомпонентной (2–4 препарата) терапии при первом обращении. Еще один вариант разрабатывается в рамках запущенной в 2013 г. в США пилотной программы «Task sharing», посвященной контролю АД, когда часть полномочий врача отдается среднему медицинскому персоналу. В данном случае это мониторинг АД и подбор гипотензивной терапии. В целом, такого рода программы практикуются в различных разделах медицины и чаще в странах с низким уровнем экономического развития. Например, в Африке существует подобная программа по ВИЧ, когда медицинские сестры наделены полномочиями назначать антиретровирусную терапию. Подобные проекты разрабатываются и в психиатрии. Помимо уже сказанного стоит упомянуть о возможности использования мобильных приложений в рамках т. н. clinical decision support system (система поддержки принятия клинических решений). Результаты еще не так однозначны, но система работает, хотя и не в чистом виде.

В рамках программы Digital Care Transformation (алгоритм контроля риска ССЗ, АГ и дислипидемии) у пациентов контролировали уровни общего холестерина (ОХ) и ЛПНП, мониторировали данные по контролю АД (через Wi-Fi/Bluetooth) и проводили обучение на тему важности контроля АД и уровня холестерина. Было включено более 10 000 человек, из которых 6 887 попали в группу контроля ОХ и 3 367 — в группу контроля АД. 30% пациентов в группе контроля ОХ получали вторичную профилактику. Примерно 40% участников в каждой группе смогли достичь и поддерживать целевые цифры АД и в целом были довольны достигнутым результатом⁴.

Также изучалось влияние пандемии COVID-19 на различные аспекты, связанные с контролем АД (система оценки контроля АД BP-track). В программе участвовали 9 клинических центров из США. За период с 2019 по 2020 гг. были проанализированы данные 1,7 миллионов человек, из которых половина была в возрасте старше 50 лет.

Одна из возможных причин кроется в том, что пациенты не совершали свои ежемесячные визиты к врачу для продления рецепта на препараты. Интересно, что в 10,8% случаев пациенты принимали не те препараты, которые им были выписаны (учитывая, что все гипотензивные препараты в США отпускаются только по рецепту, возникает вопрос: каким образом пациенты их получили?), а во время пандемии этот показатель вырос до 11,7%.

Были представлены результаты оценки контроля АД в сельских регионах Китая, полученные среди жителей 326 деревень из 3 провинций этой страны (примерно 17 000 человек в возрасте старше 40 лет, средний возраст 63 года, 60% женщин). Оценивались результаты стандартной терапии АГ по сравнению с таковыми при подходе, направленном на тщательный контроль достижения целевых цифр (менее 130/80 мм рт. ст.). В рамках второго подхода местным врачам предоставляли образовательные материалы о важности достижения и поддержания целевых показателей АД. Затем местные специалисты обучали пациентов, контролировали их показатели АД и подбирали оптимальные дозы препаратов. Кроме того, они различными способами старались достичь максимальной приверженности лечению со стороны пациентов. За каждым врачом был закреплен консультант в виде сотрудника городской или областной больницы, с которым можно было посоветоваться по различным вопросам. Пациенты бесплатно получали лекарственные препараты, тонометры и обучающие материалы (в том числе в виде лекций/занятий). Результаты впечатляли: целевых значений АД достигли 57% пациентов группы активной терапии по сравнению с 19,9% в группе стандартной терапии, снижение САД составило 26 по сравнению с 11 мм рт. ст. а ДАД — на 14,8 по сравнению с 7,5 мм рт. ст. соответственно. В обеих группах лечение сопровождалось снижением риска ССЗ. Стоит отметить, что в каждой группе большая часть пациентов придерживалась назначенного лечения, просто при «стандартном» подходе оно не так хорошо работало⁵.

Научные открытия как путеводный свет — на пути к миру после COVID

Одно из первых пленарных совещаний было посвящено миру после пандемии COVID. Эпидемия вскрыла как сильные, так и слабые стороны систем здравоохранения в разных странах. Бесспорно одно — система работает и в экстремальных ситуациях, продолжая оказывать помощь пациентам. Инициируются и проводятся крупные исследования, порою без помощи крупных финансовых вливаний. Удачный тому пример — работа NHS, например, в контексте исследования RECOVERY, где была показана неэффективность гидроксихлорохина и эффективность — стероидов. Идет разработка вакцин, причем в рекордные сроки. С одной стороны, здесь помогли крупные финансовые вливания, но ключевую роль сыграли накопленные знания о семействе коронавирусов, вакцинах и работе иммунной системы в целом.

В тоже время вскрылись и слабые места: популяция включаемых в исследования пациентов не всегда отражает популяцию заболевших (например, в США было сложно набирать в исследования не-европеоидных пациентов средних лет, тогда как именно афроамериканцы, латиноамериканцы, пожилые люди и женщины чаще всего попадают в больницы с COVID). Проблема была с обеих сторон — исследователи не стремились включать «проблемных» пациентов, а сами пациенты не доверяли «белым» врачам. Это показало, что расизм существует и в самой медицинской середе. В США типичный врач — это «белый» мужчина. Конечно, есть исключения, но это как раз подтверждает правило. АНА уже несколько лет активно «лоббирует» интересы женщин и официально признает существование проблемы, но ее решение продвигается медленно в связи со слишком большой инертностью системы здравоохранения. В США лишь несколько лет назад число студенток медицинских школ сравнялось с таковым для студентов, а до этого в них всецело преобладали мужчины.

Еще одна проблема заключается в том, что пациенты больше доверяют «кузену тик-токеру», чем врачу. Однако (и это тоже проблема) далеко не все врачи способны самостоятельно интерпретировать результаты исследований, поскольку все работают по стандартам и «полет фантазии», подкрепленный доказательной медициной, возможен лишь на уровне университетских больниц, а не в рутинной каждодневной практике. К тому же не все врачи способны грамотно донести свои мысли до своих пациентов, что добавляет хаоса в систему и снижает уровень доверия к рекомендуемой терапии.

Один из путей решения этой проблемы — активная просветительская работа в социальных сетях. Показано, что это работает, например, когда в «провальных» по вакцинации штатах афроамериканцам (которые не желали прививаться) стали объяснять, что вакцина работает, доля вакцинированных начала расти. В любом случае признание проблемы — это половина ее решения, за что коллегам из США огромные почет и уважение.

Лечение ИБС в мире после исследования ISHEMIA

Нам все еще нужен стресс-тест? Если кратко —да.

Прежде чем направить пациента на ангиографию, необходимо подтвердить наличие у него ишемической болезни сердца, т. е. выявить зону ишемии с помощью стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфии или МРТ. Особо отметим роль стресс-ЭКГ, поскольку чем выше МЕТ, тем лучше прогноз у пациента (что, однако, не определяет тактику лечения). В идеале следует выполнить визуализирующее обследование и ЭКГ, что позволяет точнее определить тактику реваскуляризации и прогноз.

Основной тезис докладчика: «Quality of life is still matter, if you alive» — «качество жизни все еще имеет значение, если вы живы», что наглядно показали результаты исследования ISCHEMIA.

Снижает ли реваскуляризация риск реинфаркта? Да, но не у всех пациентов.

Согласно результатам исследования ISCHEMIA, реваскуляризация не влияет на риск развития инфаркта в общей популяции, но если исключить пациентов с риском развития периоперационного ОКС, риск спонтанного инфаркта снижается (р < 0,05). Возникает вопрос: куда следует устанавливать стент?. Известно, что с инфарктом ассоциированы атеросклеротические бляшки с тонкой покрышкой, а стабильные и полностью обызвествленные бляшки — со стенокардией или вообще не вызывают симптомов. Фракционный резерв кровотока (ФРК) отражает только функциональный характер стеноза. Показано, что примерно ¼ часть стенозов с нормальным ФРК в итоге приводили к инфаркту. С другой стороны, было показано, что снижение ФРК ассоциируется с более тонкой покрышкой (согласно ВСУЗИ или ОСТ) и ростом частоты спонтанных инфарктов. Поэтому в этой ситуации более подходит метод ВСУЗИ или ОСТ, поскольку позволяет оценить толщину покрышки и соответственно принять решение о необходимости стентирования. Далее, в случае обызвествленных бляшек с толстой покрышкой рекомендуется антиангинальная терапия, а при ее неэффективности — стентирование. В случае нестабильной бляшки рекомендуются статины, антиагреганты и решение вопроса о стентировании.

Две оставшиеся презентации были посвящены ОСТ и ВСУЗИ. В настоящее время в любом современном ангиографическом отделении вопрос о проведении стентирования решается только после измерения толщины покрышки, остальные методы принятия решений не имеют надежной доказательной базы.

Четвертый докладчик сообщил, что их группа готовится к публикации новых рекомендаций, и не исключил возможность того, что в них не войдет этот высоконаучный и дорогой подход, поскольку он не найдет широкого применения в центрах с ограниченным бюджетом. Не все исследования (в отличие от ISCHEMIA) направлены на получение данных, позволяющих заполнить пробелы в рекомендациях и оптимизировать лечение для всех пациентов (например, другие исследователи ищут ответы на какие-то конкретные вопросы, иногда далекие от клинической практики). Также неизвестно, как в рекомендациях будет отражен период применения ДААТ после планового стентирования (вероятнее всего, менее 6 месяцев при использовании стентов с лекарственным покрытием).

Новые стратегии здорового старения сосудов

Первая презентация. Polygenic risk score (полигенная оценка риска) — это большой проект по оценке предрасположенности к развитию различных заболеваний на основе результатов генетического исследования. Это очень большой (если не сказать грандиозный) проект. На конгрессе были представлены результаты, касающиеся ССЗ. Выделен набор генов, по наличию которых можно судить, что у данного человека повышен риск развития ССЗ. Исследуется вопрос раннего назначения статинов (по сравнению с плацебо) лицам из уязвимой группы. Результаты довольно оптимистические — риск ССЗ ниже у пациентов, получавших статины, по сравнению с группой плацебо.

Вторая презентация. Обызвествление — один из основных признаков старения сосудов. Обызвествление сосудов обнаружили даже у египетских мумий, при этом оно не отличалось от такового у наших современников. Процессы обызвествления могут идти в медии, способствую развитию артериальной гипертензии, СН и сахарного диабета. Если они происходят в интиме — возникает атеросклероз, приводящий к стабильной или нестабильной стенокардии. Докладчик оптимистично заявила, что в настоящее время возраст перестает быть неизменяемым фактором риска, постепенно переходя в группу изменяемых факторов риска. Сейчас уже очень хорошо описаны механизмы, приводящие к обызвествлению сосудов, на которые мы можем повлиять. Пока еще рано говорить о «волшебных таблетках», но, кажется, что в перспективе это вполне возможно. Не стоит забывать о питании — продукты богатые витамином К и относительно бедные форсофром замедляют процессы обызвествления. И, вообще, правильное питание и регулярные физические нагрузки значительно замедляют старение сосудов.

Две другие презентации были посвящены вопросам питания. Даже просто отказ от сладкой содовой и пончиков заметно увеличивает шансы на обладание здоровыми сосудами. Физические нагрузка — еще лучше. Однако нельзя не отметить, что в большинстве исследований, посвященных изучению эндотелиальной функции и влиянию физической нагрузки, где участвовали мужчины разных возрастов были получены одинаковые результаты: физические упражнения полезны. Однако у женщин в менопаузе, которые не получали ГЗТ, физическая нагрузка не влияла на эндотелиальную функцию — факт, который еще предстоит объяснить.

Очередная презентация была посвящена алгоритму ABCDE в профилактике ССЗ. Докладчик напомнил, что аспирин — это средство вторичной профилактики. В отношении остального (контроль давления, статины, диета, упражнения и отказ от курения) действует правило — раннее начало и постоянство.

60% пожилых пациентов с ХСН имеют 5 сопутствующих заболеваний и 90% — 3 сопутствующих заболевания. Поэтому полипрагмазия отмечается у 99,9% пациентов с ХСН, а депрескрайбинг у них практически невозможен. Что делать в такой ситуации? Вопрос о дальнейшем лечении решается вместе с пациентом и/или его родственниками. Следует узнать, чего хочет пациент — улучшения продолжительности или качества жизни, и в зависимости от решения пациента (и/или его родственников) вырабатывать стратегию.

Существует проблема, когда пожилых пациентов с одышкой не направляют к кардиологу на обследование. Это связано с тем, что одышку считают возрастным состоянием, которое «не требует лечения». Еще меньше шансов, что эти пациенты попадут в клиническое исследование (возможно, это не так уж и плохо, поскольку они имеют много сопутствующих заболеваний, каждое из которых является потенциальным вмешивающимся фактором). Но есть и прогресс: средний возраст пациентов с ХСН в исследованиях за последние 30 лет вырос с 60 до 67 лет.

Врачи-не-геритары должны знать о существовании краткого набора тестов для оценки физического функционирования (в этом году NEJM опубликовал ролик, посвященный этим тестам, на своем веб-сайте): поддержание равновесия, скорость ходьбы за 4 метра и время которое требуется пациенту, что бы встать со стула без помощи рук, а также и мини-теста для оценки когнитивных функций (называем три слова и просим повторить их, просим нарисовать часы, обозначающие произвольное время ). Первый тест показывает шансы пациента на долгую жизнь - если он ничего не может выполнить — его шансы на это невелики). Второй тест показывает риск повторных госпитализаций - если результат нормальный, то риск госпитализации в течение 30 дней составляет 13,3%; если нет — риск увеличивается до 26,8%.

Список источников:

1. Banovic M, Putnik S, Penicka M, et al. Aortic valve replacement versus conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: the AVATAR trial. Circulation. 2021;Epub ahead of print

2. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2115961

3. https://www.tctmd.com/news/rapid-cabg-no-penalty-early-surgery-acs-after-stopping-ticagrelor

4. http://clinicaltrialresults.org/dr-alexander-blood-and-dr-serge-korjian-discuss-a-remotely-delivered-hypertension-and-lipid-program-in-10000-patients-across-a-diverse-health-care-network/

5. https://www.tctmd.com/news/village-level-intervention-nets-big-bp-control-gains-rural-china