Сердечно-сосудистые заболевания

Обзор конгресса Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT 2021). День 1

4–6 ноября 2021 года прошел американский конгресс Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT 2021). Представляем вашему вниманию ключевые тезисы первого дня.

«Стентирование коронарных артерий у пациентов со стабильной стенокардией напряжения улучшает качество жизни, не влияя на прогноз, тогда как аортокоронарное шунтирование (АКШ) положительно влияет на оба показателя»

Впервые эту фразу, с которой началось мое знакомство с доказательной медициной, я услышала во время прохождения ординатуры в 2009 году от более опытных коллег.

Результаты исследования COURAGE¹ показали, что у пациентов со стабильной ИБС выполнение процедуры стентирования не влияет на конечные точки (развитее ОКС или наступление смерти), а только улучшает качество жизни.

Многие полагали, что такие результаты обусловлены использованием стентов без лекарственного покрытия, применением клопидогрела в качестве антиагреганта и отсутствием у пациентов доказанного функционального стеноза (учитывалось лишь наличие визуального стеноза более 70% просвета).

Соответственно при более современном подходе можно было бы получить совсем другие результаты. Однако в исследовании ISCHEMIA², которое завершилось в 2019 году, при использовании новых стентов (второго поколения, т. е. с лекарственном покрытием) и антиагрегантов у специально отобранных пациентов с доказанным функциональным стенозом (по результатам нагрузочных и/или функциональных проб) были получены точно такие же результаты.

Вчера была повторно подтверждена вторая часть высказывания — АКШ улучшает прогноз и качество жизни. Авторы исследования сообщили, что результаты после стентирования уступают таковым после АКШ.

То есть результаты исследования FAME III фактически еще раз показали, что если пациент выживает после АКШ, то его шансы прожить долгую и качественную жизнь становятся гораздо выше³.

В основу группы исследований FAME легли результаты анализа данных исследования COURAGE, а также идея, что если подобрать правильных пациентов для стентирования, то результаты будут другими.

В частности, в исследовании COURAGE данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали уменьшение зоны ишемии после стентирования у части пациентов. В качестве критерия включения было решено использовать фракционный резерв кровотока (ФРК), т. е. отношение давления дистальнее стеноза к давлению до (проксимальнее) стеноза.

Данные исследований FAME I и II показали, что это правильный выбор (невзирая на значительную критику дизайна исследований, особенно к FAME I; некоторые противники указывали, что при подобном дизайне получить любой другой результат, кроме положительного, просто невозможно). Поэтому неудивительно, что ФРК включен практически во все международные рекомендации, а выполнение стентирования его предшествующего определения считается плохим тоном в большинстве развитых стран Европы и Северной Америки.

Тем не менее, поиск новых критериев отбора пациентов продолжается.

Оставайтесь в курсе событий вместе с Medpoint

Присылаем лучшие статьи раз в неделю

Одним из них является QFR (quantitive flow ratio — количественное отношение кровотока) — расчетный параметр, определяемый считается на основание 3D реконструкции. По данным, полученным в исследовании FAVOUR 1, этот параметр сопоставим по с ФРК по точности⁴. Вчера на TCT были представлены результаты исследования FAVOUR III China, согласно которым QFR однозначно лучше визуальной оценки стеноза⁵.

В целом, во всем мире можно отметить «инертность» со стороны кардиологов и ангиохирургов в плане внедрения новых критериев отбора пациентов со стабильной стенокардией для выполнения процедуры стентирования.

Данные американских коллег показывают, что на практике до 30% пациентов с установленным стентом не выполняли нагрузочные тесты или их результат был отрицательным. Лишь 30% пациентов отбирали столь же тщательно, как в исследовании ISHEMIA⁶.

Напоследок, результаты исследования SUGAR показали преимущество стентов с сиролимусом над таковыми с зотаролимусом у пациентов с сахарным диабетом⁷.

Источники:

1) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa070829

2) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1205361

3) https://www.nejm.org/sign-in?uri=https%3A%2F%2Fwww.nejm.org%2Fdoi%2Fpdf%2F10.1056%2FNEJMoa2112299&origReqDoi=10.1056%2FNEJMoa2112299

4) Tu S, Westra J, Yang J, et al. Diagnostic Accuracy of Fast Computational Approaches to Derive Fractional Flow Reserve From Diagnostic Coronary Angiography: The International Multicenter FAVOR Pilot Study. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(19):2024-2035. doi:10.1016/j.jcin.2016.07.013

5) https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)02248-0/fulltext

6) https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2021.08.047?_ga=2.208002836.72509494.1636098069-1966994879.1636098069

7) https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab790/6420223