Обзор конгресса Европейского Общества Кардиологов (ESC). День 1

27–30 августа 2021 г. прошел конгресс European Society of Cardiology (ESC). Рассмотрим основные обсуждаемые тезисы.

Опосредованное влияние COVID-19 на ОКС

Во время первого локдауна (март 2020 г.) в Великобритании пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС, особенно без подъема сегмента ST) реже обращались за помощью. Во время второго локдауна такого выраженного снижения уже не было: одно из объяснений — рекомендации British Heart Foundation обращаться за помощью сразу же после появления боли в груди.

Также в 2020 г. снизилось число пациентов стационара, направленных на получение плановой помощи. Впервые за долгое время в Великобритании появилась очередь из пациентов, ожидающих операцию на сердце >1 года. Такая тенденция характерна не только для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): многие плановые операции отложены из-за ограничений в связи с коронавирусной инфекцией.

В некоторых странах наблюдается схожая ситуация: например, в Италии возросло число пациентов, поступивших в стационар с ОКС, осложненным отеком легких. В то же время в скандинавских странах возросла скорость оказания неотложной помощи больным с ОКС (ангиографические лаборатории не работают с плановыми пациентами, в связи с чем экстренные больные быстрее получают помощь).

Синдемия COVID-19

Синдемия — состояние, при котором происходит негативное взаимодействие биологических и социальных компонентов:

• при COVID-19 поражается эндотелий: частный пример — ССЗ отягощают течение COVID-19, а сам коронавирус негативно влияет на ССЗ (во время конференции звучало мнение, что COVID-19 — «эндотелиальная инфекция»)^[1][2][3];
• низкий социально-экономический статус пациента связан с тяжелым течением и летальным исходом COVID-19^[4];
• в странах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды отмечено худшее течение COVID-19^[5].

Тромбозы и тромбоэмболии при COVID-19

COVID-19 ассоциирован с высоким риском тромбоза вен и атеросклероза артерий.

Для выявления нарушений свертываемости крови и мониторинга состояния пациентов применяется показатель D-димер. Вопрос о необходимости антиагрегантов спорный: ведутся исследования (в частности, о возможности и эффективности ацетилсалициловой кислоты). По данным аутопсии, бляшки, образующиеся в сосудах пациентов с COVID-19, отличаются от бляшек при стандартной ишемической болезни сердца (ИБС). Это значит, что антиагреганты могут оказаться неэффективными.

Исследование MICHELLE trial, представленное на конгрессе, показало, что

Грипп, COVID-19, вакцинация и сердечно-сосудистые риски

Пандемия гриппа (2009 г., США) вызвала рост смертности от ССЗ, госпитализаций в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН), ИБС и других сердечных патологий^[7].

Анализ Kulick ER (2020 г.) показал, что

Самая уязвимая группа по развитию осложнений ССЗ при гриппе — пациенты >85 лет. У них риск декомпенсации ХСН достигает 35%, развитие тампонады сердца — 30%, гипертонического криза — 25%^[9].

По данным Nichol KL (2003 г.),

Последующие исследования также подтверждали, что вакцинация снижает риск развития ССЗ и летального исхода. Например, у пациентов, перенесших ОКС, вакцинация от гриппа снижает риск развития повторного инфаркта на 29% (аналогично терапии статинами).

Органы управления здравоохранением США готовят обновленные рекомендации по профилактике ССЗ (примерная дата публикации — 09.10.2021). По этим рекомендациям вакцинация от гриппа у пациентов, перенесших ОКС в течение 12 мес, и у людей >65 лет (даже при отсутствии факторов риска ССЗ) относится к уровню доказательности I. Российским врачам необходимо активно рекомендовать пациентам вакцинацию против гриппа: по данным исследования PARADIGM-HF trial (2016 г.), в РФ только 0,2% пациентов с ХСН были привиты от вируса гриппа.

Российским врачам необходимо активно рекомендовать пациентам вакцинацию против гриппа.

Исследования показали связь вакцинации от COVID-19 с риском развития вирусного миокардита. Согласно данным Lombardi CM (2020 г.), повышенный уровень тропонина в плазме крови обнаружен у 45% пациентов, поступивших с COVID-19 в кардиологические отделения с повреждением миокарда (миокардитом)^[11]. Среди вакцинированных этот процент значимо ниже (<1%). Повышенные уровни тропонина при поступлении были связаны с более высокими показателями госпитальных осложнений и госпитальной смертности, и эти ассоциации не зависели от сопутствующих сердечных заболеваний и других исходных переменных.

Вакцинация — эффективный способ профилактики коронавирусной инфекции, и должна использоваться в первую очередь для лиц с высоким риском развития осложнений^[12].

Исследования показали связь вакцинации от COVID-19 с риском развития вирусного миокардита.

Новости исследований, посвященных ОКС

QUORUM TRIAL

Фирибастат — новое поколение ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Он блокирует превращение ангиотензина II в ангиотензин III. Во время второй фазы клинических испытаний препарат тестировали в двух дозировках в сравнении с рамиприлом. В исследовании участвовало 229 человек, перенесших ОКС:

• 72 человека получали фирибастат 100 мг 2 р/сут;
• 77 человек — фирибастат 500 мг 2 р/сут;
• 80 человек — рамиприл 5 мг 2 р/сут

HUAGENS study

В двойном слепом исследовании участвовал 161 пациент, перенесший ОКС. Результаты показали, что

Также уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в группе воздействия был на ¾ ниже, чем в группе контроля (87 и 28 мг/дл), р<0,001. Чем ниже уровень ЛПНП, тем толще «покрышка» бляшки.

ACCOST-HH trail

Накопилось достаточно данных, подтверждающих роль воспаления в патогенезе кардиогенного шока. Адреномодуллин — один из ключевых факторов патологического процесса. Ученые синтезировали моноклональное антитело адрецизумаб для лечения кардиогенного шока. В его испытании участвовало 150 пациентов с кардиогенным шоком.

Также в испытании участвовали только университетские клиники: их мощность в лечении пациентов с кардиогенным шоком не сопоставима с простыми больницами (до 20% пациентов получали экстракорпоральную мембранную оксигенацию — ЭКМО).

H-REPLACE

В проспективном рандомизированном исследовании участвовал 21 медицинский центр (2055 пациентов). У испытуемых в первые 8 дней после ОКС низкомолекулярные гепарины (НМГ) заменили на ривароксабан в дозе 2,5 и 5 мг. Результаты продемонстрировали:

• снижение совокупности основных неблагоприятных сердечных событий (MACE) на 38,5%;
• снижение риска кровотечения 37,6% в сравнение с эноксипарином^[14].

Рекомендации ESC 2021 г. по диагностике и лечению ХСН и ОСН

Основные положения:

• блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) при ХСН с низкой фракцией выброса (НФВ) понизили в классе до Ib (используются только при непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или комбинации [сакубитрил + валсартан] — Юперио; общий алгортм: иАПФ—юперио—БРА);
• упрощен алгоритм диагностики ХСН с сохраненной ФВ: эхо-критерии — масса миокарда левого желудочка, индекс объема левого предсердия, NT-pro-BNP, систолическое давление легочной артерии);
• пациентам с ХСН, НФВ и фибрилляцией предсердий (ФП) проводится ресинхронизирующая сердечная терапия (РСТ, стратегия «контроль ритма» (уровень доказательности I) и «контроль частоты» (IIa));
• у пациентов с кардиомиопатией и НФВ меньше прав на дефибрилляцию (IIb), чем у пациентов с ХСН и НФВ на фоне ишемии (I);
• при нормализации ФВ у пациента ХСН продолжается его изначальная терапия по ХСН в полном объеме;
• лечение обострения ХСН включает LVAD — желудочковый аппарат вспомогательного кровообращения;
• морфин при лечении ХСН понизили в уровне доказательности;
• в лечении вторичной митральной недостаточности участвуют хирурги;
• у пациентов с ХСН при ИБС стентирование уступает в доказательности аорто-коронарному шунтированию (АКШ): IIb и IIa;
• эмпаглифлозин при ХСН с ФВ >40% показал снижение смертности от ССЗ и частоты госпитализаций (чем выше ФВ, тем менее достоверна эффективность препарата, при ФВ>60% это значение близится к нулю).

Источники:

[1] Nishiga M, Wang DW, Han Y, Lewis DB, Wu JC. COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives. // Nat Rev Cardiol. - 2020. - №17(9). - С. 543-558.,

[2] Libby P, Lüscher T. COVID-19 is, in the end, an endothelial disease. // Eur Heart J. - 2020. - №41(32). - С. 3038-3044.

[3] Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. // Cardiovasc Res. - 2020. - №116(10). - С. 1666-1687.

[4] Islam N, Lacey B, Shabnam S, Erzurumluoglu AM, Dambha-Miller H, Chowell G, Kawachi I, Marmot M. Social inequality and the syndemic of chronic disease and COVID-19: county-level analysis in the USA. // J Epidemiol Community Health. - 2021.

[5] Sanjay Rajagopalan, MD, Robert B Jackson, PhD, Jagat Narula, MD, COVID-19 and Emissions: An Opportunity for Sustainable Global Health. // European Heart Journal. - 2021.

[6] Libby P, Lüscher T. COVID-19 is, in the end, an endothelial disease. // Eur Heart J. - 2020. - №41(32). - С. 3038-3044.

[7] Nguyen JL, Yang W, Ito K, Matte TD, Shaman J, Kinney PL. Seasonal Influenza Infections and Cardiovascular Disease Mortality. // JAMA Cardiol. - 2016. - №1(3). - С. 274-281.

[8] Kulick ER, Canning M, Parikh NS, Elkind MSV, Boehme AK. Seasonality of Influenza-Like-Illness and Acute Cardiovascular Events Are Related Regardless of Vaccine Effectiveness. // J Am Heart Assoc. - 2020. - №9(20).

[9] Chow EJ, Rolfes MA, O'Halloran A, et al. Acute Cardiovascular Events Associated With Influenza in Hospitalized Adults : A Cross-sectional Study. // Ann Intern Med.-2020. - №173(8). - С. 605-613.

[10] Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. // N Engl J Med. - 2003. - №348(14). - С. 1322-1332.

[11] Lombardi CM, Carubelli V, Iorio A, et al. Association of Troponin Levels With Mortality in Italian Patients Hospitalized With Coronavirus Disease 2019: Results of a Multicenter Study. // JAMA Cardiol. - 2020. - №5(11) .- С. 1274-1280.

[12] Haas EJ, Angulo FJ, McLaughlin JM, et al. Impact and effectiveness of mRNA BNT162b2 vaccine against SARS-CoV-2 infections and COVID-19 cases, hospitalisations, and deaths following a nationwide vaccination campaign in Israel: an observational study using national surveillance data. // Lancet. - 2020. - 2021;397. - С. 1819-1829.

[13] Skurk C, Rottbauer W, Kessler M, Akin I, Kluge S, Burdelski C, Blankenberg S, Zeller T, Landmesser U, Karakas M. The ACCOST-HH Trial. Eur Heart J. - 2020. - №1;41(45). - С. 4296-4298.

[14] Xiao Y, Tang L, Liu Q, Hu X, Fang Z, Zhou S. Rationale and Design of the H-REPLACE Study: Safety and Efficacy of LMWH Versus Rivaroxaban in ChinEse Patients HospitaLized with Acute Coronary SyndromE. // Cardiovasc Drugs Ther. - 2020.