Обзор конгресса Европейского Общества Кардиологов (ESC). День 2

ФП и антикоагулянтная терапия

Sulzgruber P et al (2020 г.) представили рекомендации ESC и European Society of Cardiology Council on Stroke по назначению антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий^[1].

Согласно этим рекомендациям, назначение антикоагулянтной терапии мужчинам с 1 баллом и женщинам с 2 баллами по шкале CHADS2-VASc (шкала оценки риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий) относится к уровню доказательности IIa.

Перед назначением рекомендуется взвесить плюсы и минусы, учесть количество баллов по шкале риска кровотечения HAS-BLED (при ≥2 баллах дополнительно оценить необходимость терапии). При длительном мониторинге пациента необходимо пересчитывать баллы по шкале CHADS2-VASc.

Еще один способ определения потребности в антикоагулянтах: при риске инсульта ≥1,9% по шкале CHADS2-VASc — назначать антикоагулянты, у остальных пациентов риск кровотечения перевешивает пользу (вывод на основании исследования RE-LY).

Ишемия без обструкции коронарных артерий (INOCA)

В исследовании ISCHEMIA у 1 из 5 пациентов с высоким риском поражения коронарных артерий наблюдалось обструктивное поражение коронарных сосудов. Терапевтическая тактика в отношении этих больных сложна, особенно если по данным коронароангиографии (КАГ) коронарные сосуды интактны.

У 20% из этих пациентов в течение 30 мес с момента постановки диагноза развиваются сердечно-сосудистые события (major adverse cardiac events — МАСЕ)^[2]. Многие врачи избегают диагностики INOCA, так как это дорогостоящий и сложный метод (КАГ с оценкой функциональности и пробами).

Фармакотерапия пожилых пациентов

Лечение артериальной гипертензии

Преклонный возраст — не повод отказываться от гипотензивной терапии. Лечение артериальной гипертензии (АГ) у пожилых пациентов осложняется коморбидностью и полипрагмазией.

Рекомендуется начать терапию с изменения образа жизни пациента: отказа от курения, начала занятий спортом. Нормализация артериального давления (АД) снижает риск развития ССЗ. Пороговые значения АД для инициации терапии:

• 140/90 мм рт. ст.: 65–79 лет;
• 160/90 мм рт. ст: >80 лет (возраст — не показание для отмены терапии при хорошей переносимости, отсутствии ортостатической и постпрандиальной гипотонии у пациентов с синдромом старческой астении).

Целевой уровень АД у пациентов — 130–139/70–79 мм рт. ст.

Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ФП

Ацетилсалициловую кислоту не используют для первичной профилактики тромбозов и тромбоэмболий у пожилых пациентов.

Больным >75 лет с неклапанной ФП рекомендуется назначать не-витамин-К-ассоциированные оральные антикоагулянты (НОАК), а не варфарин.

Для пациентов >85 лет данных меньше, но им не следует отменять НОАК. Высокий риск падений в пожилом возрасте — не показание к отмене антикоагулянтной терапии: рекомендуется следить за дозировкой (в Германии 40% больных получают препараты в неправильной дозе).

Лечение сахарного диабета

Данных об эффективности метформина в профилактике ССЗ мало, но отменять препарат не рекомендуется. Важно избегать гипогликемии (у большинства новых лекарств этот побочный эффект отсутствует). Оптимальный уровень гликированного гемоглобина (HgA1c) у пожилых пациентов — 7%.

МСКТ коронарный кальций

МСКТ коронарный кальций — томографическое исследование для поиска кальцинированных бляшек артерий миокарда. Используется в следующих ситуациях:

• мотивация пациента без ССЗ к здоровому образу жизни^[6];
• обоснование назначения ацетилсалициловой кислоты в качестве первичной профилактики ССЗ^[7];
• усиление достоверности других исследований при диагностике ИБС;
• ориентировочный метод диагностики необструктивного поражения коронарных артерий.

Применение НОАК у пожилых пациентов

Общие рекомендации к назначению НОАК^[8]:

• у пациентов >75 лет НОАК предпочтительней варфарина;
• пациентам со старческой астенией назначают НОАК в зависимости от группы по клинической шкале старческой астении:
• группы отличного, хорошего и удовлетворительного состояния здоровья: назначение НОАК;
• группы преастении, легкой и умеренной старческой астении: коррекция факторов риска и назначение НОАК;
• группы тяжелой, очень тяжелой и терминальной старческой астении: определение целей терапии, ориентировочной продолжительности жизни, возможный отказ от НОАК.
• пациентам с риском падений лучше назначать НОАК, а не варфарин:
• падения — не противопоказание к НОАК;
• риск падений увеличивается при следующих факторах: падение в анамнезе, слабость в ногах, снижение когнитивных функций, ортостатическая гипотония, использование психотропных средств, артрит, нарушение электролитного баланса, общее недомогание;
• пациенты с деменцией входят в группу риска неправильного приема препаратов: им требуется регулярно проговаривать схему приема НОАК или обсуждать с родственниками возможность приема лекарств под наблюдением.

Новости исследований

MASTER- DAPT

В рандомизированном многоцентровом исследовании участвовало 4434 пациента с высоким риском кровотечений (средний возраст 77 лет). A. Bavry et al (2021 г.) сравнивали эффективность двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT) после планового стентирования биорастворимыми стентами (ULTRA MASTER, TERUMA) длительностью 1 мес и 5–6 мес. Исследование показало, что

Ученые не рекомендовали переносить результаты исследования на все типы стентов^[9].

ENVISAGE-TAVI AF

В исследовании участвовало 1426 пациентов (средний возраст 82 года) после эндопротезирования аортального клапана (ТАVI). Ученые сравнивали эффективность применения варфарина и эдоксабана.

FIGARO-DKD

В двойном слепом исследовании Pitt B et al (2021 г.) оценивали роль финеренона в снижении смертности и заболеваемости у 7437 пациентов с СД и хронической болезнью почек (ХБП). Препарат продемонстрировал снижение:

• риска ССЗ и летальных исходов;
• частоты госпитализаций на фоне декомпенсации ХСН на 13%;
• частоты развития острого повреждения почек.

Отмена препарата из-за развития гиперкалиемии наблюдалась только в 1,2% случаев. Также исследование показало, что финеренон не влияет на уровень глюкозы и не вызывает гинекомастию^[11].

APAF-CRT

В рандомизированном контролируемом исследовании участвовало 140 пациентов (средний возраст 72 года, ХСН III-IV функциональный класс по NYHA, постоянная ФП, узкий комплекс QRS). Их разделили на 2 группы:

• медикаментозный контроль частоты сердечного ритма;
• радикальная абляция АВ-соединения в сочетании с РСТ

У пациентов с радикальной абляцией по результатам исследования отмечено снижение риска летального исхода от всех причин на 74% и частоты госпитализаций на 60%^[12].

DECAAF II

В открытом слепом исследовании участвовало 843 пациента с ФП (средний возраст 49 лет). Их разделили на 2 группы:

• абляция легочных вен;
• абляция легочных вен + абляция участков фиброза по данным МРТ.

Результаты показателей обеих группы были сопоставимы, начиная от летального исхода от всех причин и заканчивая частотой рецидивов ФП^[13].

Рекомендации ESC 2021 г. по клапанным порокам сердца

Общие положения рекомендаций:

• создать систему HEART CLINIC – HAERT HOSPITAL (объеденную HEART TEAM): пациенты с клапанными пороками наблюдаются в таких центрах;
• раннее хирургическое вмешательство на до-симптомной стадии рекомендовано для всех пороков сердца;
• ТАVI показана пациентам >75 лет, хирургическая замена аортального клапана (SAVR) — пациентам <75 лет (возможны вариации);
• вторичная митральная регургитация и вторичная трикуспидальная регургитация лечатся оперативно;
• варфарин назначается при механических клапанах (целевой МНО зависит не столько от места клапана (аортальный/митральный), сколько от типа самого протеза и наличия у пациента дополнительных факторов риска тромбоза (ФП, низкая ФВ)) и стенозе митрального клапана средней и тяжелой степени.

Источники:

[1] Sulzgruber P, Wassmann S, Semb AG, et al. Oral anticoagulation in patients with non-valvular atrial fibrillation and a CHA2DS2-VASc score of 1: a current opinion of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy and European Society of Cardiology Council on Stroke. // Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. - 2020. -№1;6(5).

[2] Shimokawa H, Suda A, Takahashi J, et al. Clinical characteristics and prognosis of patients with microvascular angina: an international and prospective cohort study by the Coronary Vasomotor Disorders International Study (COVADIS) Group. // Eur Heart J. - 2021.

[3] Heggie R, Briggs A, Stanley B, et al. Stratified medicine using invasive coronary function testing in angina: A cost-effectiveness analysis of the British Heart Foundation CorMicA trial. // nt J Cardiol. - 2021. - №337. - С. 44-51.

[4] Monteiro P, Bergenstal RM, Toural E, et al. Efficacy and safety of empagliflozin in older patients in the EMPA-REG OUTCOME® trial. // Age Ageing. - 2019. - №48(6). - С. 859-866.

[5] Karagiannis T, Tsapas A, Athanasiadou E, et al. GLP-1 receptor agonists and SGLT2 inhibitors for older people with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. // Diabetes Res Clin Pract. - 2021. - №174:108737.

[6] Gupta A, Lau E, Varshney R, et al. The Identification of Calcified Coronary Plaque Is Associated With Initiation and Continuation of Pharmacological and Lifestyle Preventive Therapies: A Systematic Review and Meta-Analysis. // JACC Cardiovasc Imaging. - 2017. - №10(8) .- С. 833-842.

[7] Cainzos-Achirica M, Miedema MD, McEvoy JW, et al. Coronary Artery Calcium for Personalized Allocation of Aspirin in Primary Prevention of Cardiovascular Disease in 2019: The MESA Study (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). // Circulation. -2020. - №141(19) .- С. 1541-1553.

[8] Steffel J, Collins R, Antz M, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. // Europace. - 2021. -

[9] Smits PC, Frigoli E, Tijssen J, Jüni P, Vranckx P, Ozaki Y, Morice MC, Chevalier B, Onuma Y, Windecker S, Tonino PAL, Roffi M, Lesiak M, Mahfoud F, Bartunek J, Hildick-Smith D, Colombo A, Stankovic G, Iñiguez A, Schultz C, Kornowski R, Ong PJL, Alasnag M, Rodriguez AE, Moschovitis A, Laanmets P, Heg D, Valgimigli M; MASTER DAPT investigators. Abbreviated Antiplatelet Therapy in Patients at High Bleeding Risk With or Without Oral Anticoagulant Therapy After Coronary Stenting: An Open-Label, Randomized, Controlled Trial. Circulation. - 2021.

[10] Van Mieghem NM, Unverdorben M, Hengstenberg C, Möllmann H, Mehran R, López-Otero D, Nombela-Franco L, Moreno R, Nordbeck P, Thiele H, Lang I, Zamorano JL, Shawl F, Yamamoto M, Watanabe Y, Hayashida K, Hambrecht R, Meincke F, Vranckx P, Jin J, Boersma E, Rodés-Cabau J, Ohlmann P, Capranzano P, Kim HS, Pilgrim T, Anderson R, Baber U, Duggal A, Laeis P, Lanz H, Chen C, Valgimigli M, Veltkamp R, Saito S, Dangas GD; ENVISAGE-TAVI AF Investigators. Edoxaban versus Vitamin K Antagonist for Atrial Fibrillation after TAVR. // N Engl J Med. - 2021.

[11] Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, Anker SD, Bakris GL, Rossing P, Joseph A, Kolkhof P, Nowack C, Schloemer P, Ruilope LM; FIGARO-DKD Investigators. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. // N Engl J Med. - 2021. 

[12] Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, Landolina M, Quartieri F, Occhetta E, Calò L, Mascia G, Mont L, Vernooy K, van Dijk V, Allaart C, Fauchier L, Gasparini M, Parati G, Soranna D, Rienstra M, Van Gelder IC. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. // Eur Heart J. - 2021.8

[13] Marrouche NF, Greene T, Dean JM, Kholmovski EG, Boer LM, Mansour M, Calkins H, Marchlinski F, Wilber D, Hindricks G, Mahnkopf C, Jais P, Sanders P, Brachmann J, Bax J, Dagher L, Wazni O, Akoum N; DECAAF II Investigators. Efficacy of LGE-MRI-guided fibrosis ablation versus conventional catheter ablation of atrial fibrillation: The DECAAF II trial: Study design. // J Cardiovasc Electrophysiol. - 2021. - №;32(4):916-924.