Обзор конгресса Европейского Общества Кардиологов (ESC). День 3

Обзор последних исследований терапии сердечно-сосудистых заболеваний, данные о профилактике и лечении COVID-19, рекомендации ESC по применению кардиостимуляторов.

Обзор исследований лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологий

Проспективное рандомизированное исследование HERB-DH1

Цифровая терапия – это новый подход к немедикаментозному лечению гипертонии с использованием мобильных приложений и других технологий для контроля артериального давления (АД).

Ученые из Японии исследовали эффективность цифровой терапии у пациентов с гипертонией, не получающих антигипертензивные препараты.

В выборку вошли 390 человек, которых рандомизировали в 2 группы:

группу цифровой терапии, где пациенты использовали мобильное приложение для контроля здоровых привычек (улучшение сна, контроль потребления соли и алкоголя, массы тела, стресса, физической активности);
контрольную группу, где пациенты не использовали технологии для контроля привычек.

Средний возраст участников – 50 лет. Время наблюдения за участниками составило 12 недель.

Результаты исследования показали, что цифровая терапия позволила снизить уровень АД в среднем на 4 мм рт. ст.

Рандомизированное контролируемое исследование QUARTET

Лечение гипертонии возможно с помощью комбинированной терапии с использованием низких доз препаратов.

Ученые из Австралии проанализировали эффективность и безопасность комбинированной терапии ирбисартаном в сочетании с другими препаратами в сравнении с монотерапией ирбисартаном в полной дозе.

В исследовании участвовал 591 пациент, средний возраст – 59 лет. Участников рандомизировали в 2 группы:

монотерапии ирбисартаном в дозировке 150 мг;
комбинированной терапии бисопролола в дозировке 2,5 мг, ирбисартана 37,5 мг, амлодипина 1,25 мг, индапамида 0,625 мг.

Время наблюдения за участниками составило 12 месяцев.

Результаты исследования показали, что комбинированная терапия была эффективнее в лечении гипертонии – в группе вмешательства среднее АД снизилось на 6,9 мм рт. ст.

Кластерное рандомизированное исследование DECIDE-Salt trial

Солезаменитель может лучше снижать уровень АД, чем стандартная диета с ограничением соли.

К этому выводу пришли ученые из Китая по результатам исследования пациентов в 21 доме престарелых. Исследователи сравнили эффективность диеты с ограничением соли (уменьшение потребления на 40% от исходного уровня) или потребления солезаменителя (60% NaCl + 40% KCl). В исследовании участвовали 3200 пациентов, средний возраст — 71 год.

Результаты исследования показали, что диета не повлияла на уровень АД, а солезаменитель помог снизить уровень АД у участников на 7 мм рт. ст. (р<0,001). Гиперкалиемия достоверно чаще встречалась в группе солезаменителя, но только у 1 участника носила постоянный характер. Частота летальных исходов в обеих группах оставалась на одном уровне.

Кластерное рандомизированное исследование SSaSS

Использование солезаменителей может снизить частоту инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким АД или инсультом в анамнезе.

В исследовании участвовали 20 995 человек из 600 деревень Китая. Участников рандомизировали в 2 группы:

кто использовал солезаменитель (75% хлорида натрия и 25% хлорида калия),
кто продолжил использовать обычную соль (100% хлорид натрия).

Средний возраст участников составил 65,4 года, среднее время наблюдения – 4,74 года.

Результаты исследования показали, что частота инсульта была ниже при использовании заменителя соли, чем при использовании обычной соли: 29,14 случаев против 33,65 случаев на 1000 человеко-лет (Р=0,006). Солезаменители снижали систолическое артериальное давление (САД) на 3,3 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление (ДАД) на 0,7 мм рт. ст. (р<0,05).Частота летальных исходов от всех причин также была ниже в группе вмешательства.

Многоцентровое рандомизированное исследование TOMAHAWK

Ученые исследовали 530 пациентов, средний возраст – 70 лет. Участников рандомизировали в 2 группы:

немедленной КАГ;
отсроченной КАГ.

Большая часть пациентов поступила в стационар в состояние комы, а на КАГ поступила с аппаратом ИВЛ. Ученые не обнаружили разницы в подходе: выживаемость и развитие осложнений через 30 дней после реанимации в обеих группах оставались одинаковыми.

Немедленное проведение коронарной ангиографии (КАГ) у реанимированных пациентов после остановки сердца не показало преимуществ по сравнению с отсроченной КАГ.

Рандомизированное контролируемое исследование RIPCORD 2

Проведение оценки фракционного резерва кровотока (ФРК) в дополнение к КАГ не показало преимуществ в лечении пациентов и снижении затрат медицинских учреждений. Ученые сравнили эффективность дополнительной ФРК у 1100 пациентов из 17 центров Великобритании. Средний возраст участников составил 64 года.

Пациентов рандомизировали в 2 группы:

проведение КАГ;
проведение ФРК после КАГ.

У всех участников был стеноз по крайней мере одной коронарной артерии.

Результаты исследования показали, что проведение дополнительной КАГ не улучшило исходы для пациентов и качество их жизни, а также не снижало стоимость лечения для медицинского учреждения.

Многоцентровое рандомизированное исследование ACST-2

Стентирование и тромбэнтероэктомия у пациентов с бессимптомными стенозами сонных артерий показали одинаковый риск осложнений и неблагоприятных последствий. Ученые сравнили последствия двух методов у 3 625 пациентов, средний возраст – 70 лет. Все пациенты получали липидосодержащую, антитромбатическую и антигипертензивную терапию. Время наблюдения за пациентами составило 5 лет.

Результаты исследования показали, что риск острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) во время процедуры в обеих группах составил 1,5%. Риск инсульта в течение 5 лет наблюдения составил 5,3% для группы стентирования и 4,5% для группы тромбэнтероэктомии.

Рандомизированное контролируемое исследование LOOP study

Скрининг на фибрилляцию предсердий (ФП) и последующее лечение антикоагулянтами может помочь предотвратить инсульт.

Исследователи изучили этот подход у 6004 пациентов без ФП и без противопоказаний к назначению оральных антикоагулянтов (ОАК). Возраст участников составил от 70 до 90 лет. У пациентов был один дополнительный фактор риска инсульта: гипертония, диабет, инсульт или сердечная недостаточность в анамнезе.

Участников рандомизировали в 2 группы:

1501 человек в группе с мониторированием ЭКГ;
4503 человек в группе контроля.

Время наблюдения за пациентами составило 3 года.

Результаты исследования показали, что мониторирование ЭКГ в 3 раза увеличивает шансы найти ФП и начать терапию ОАК. Частота случаев ишемического инсульта и системной артериальной эмболии в обеих группах была одинаковой.

Новые рекомендации ESC по электрокардиостимуляторам (ЭКС) и сердечной ресинхронизирующей терапии (РСТ)

1) Обследование пациента с брадикардией:

Оставайтесь в курсе событий вместе с Medpoint

Присылаем лучшие статьи раз в неделю

сбор истории: включая расчет сердечно-сосудистого риска, сбор анамнеза с фокусом на жалобы, семейная история, лекарственная терапия;
физический осмотр: оценка пульса на лучевой артерии), 12-ти канальное ЭКГ, визуализация сердца (ЭХО-КГ);
индивидуальный подход к пациенту: ночной храп – исследование сна, возраст < 50 лет – генетическое тестирование, лабораторные исследования (ТТГ, обследование на болезнь Лайма (на поздней стадии полная АВ блокада), уровень дигоксина, калия, кальция, рН), электрофизиологическое исследование сердца (у пациентов с синкопе и двухпучковой блокадой), массаж каротидного синуса у пациентов с подозрением на рефлекторное синкопе. Если недостаточно данных для постановки диагноза, рекомендуется 24-х часовое суточное мониторирование; у пациентов с частотой симптомов 1 раз в месяц – длительное мониторирование ЭКГ). При паузе более 3-х секунд на ЭКГ у пациентов с симптомами или более 6 секунд у бессимптомных пациентов, рекомендуется установка ЭКС.

2) При брадикардии после осложнений острого коронарного синдрома (ОКС) рекомендуется подождать перед имплантацией постоянного стимулятора в течение 5 дней, после трансплантации сердца – 6 месяцев.

3) МРТ может быть рассмотрена у пациентов с кардиостимуляторами, если нет альтернативного способа визуализации.

4) Необходимо поставить диагноз пациентам с обмороком и необъяснимыми падениями до рассмотрения вопроса о лечении кардиостимулятором.

Данные о лечении и профилактике COVID-19

В лечении COVID-19 некоторые препараты не доказали свою эффективность: ремдесивир, гидроксихлораквин, азитромицин, ацетилсалициловая кислота, лопинарвир/ритонавир, плазма переболевших, колхицин. Пациентам с COVID-19, которые подключены к ИВЛ, могут быть показаны: дексаметазон, тоцилизумаб, REGEN-COV2 (MABs). При использовании комбинации этих препаратов эффективность лечения повышается.
Пациентам с COVID-19 и ФП, проходящим лечение дома, рекомендуется применение профилактической дозы новых оральных антикоагулянтов (НОАК) или варфарина. Применение НОАК поможет лучше перенести COVID-19.
Пациентам с COVID-19, проходящим лечения вне стационара, не показано применение иммуномодуляторов. Это касается в том числе пожилых, беременных, иммунно-скомпрометированных, а также госпитализированных пациентов, которым не нужна кислородотерапия.
Пациентам, получающим кислород или подключенным к ИВЛ, рекомендуется применение глюкокортикоидов, тоцилизумаба, возможна комбинация препаратов ремдесивир + барицитиниб. Данных для назначения иммуноглобулинов, IFN-alfa, beta, kappa, лефлуномида, колхицина, сарилумаба, экулизумаба, циклоспронина и канакинумаба нет.
мРНК-вакцины от COVID-19 демонстрируют хороший иммунный ответ: мРНК вируса сохраняется в крови человека до 72 ч. Повторная вакцинация может потребоваться через 5 лет.
У представителей этнических меньшинств, преимущественно из Южной Азии, повышен риск тяжелого течения COVID-19. Это может быть связано с высокой распространенностью сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у этнических меньшинств.
Ученые из международного проекта GenOMICC проанализировали ДНК пациентов с COVID19, которые были в реанимации, и определили паттерны генотипа, характерные для тяжелого течения заболевания. В будущем это поможет выявлять пациентов с риском тяжелого течения COVID19, и разрабатывать новые препараты.

Источники:

[1] Kazuomi Kario, et.al. Efficacy of a digital therapeutics system in the management of essential hypertension: the HERB-DH1 pivotal trial// European Heart Journal. 2021. URL: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehab559/6358480?redirectedFrom=fulltext

[2] Prof Clara K Chow, et.al. Initial treatment with a single pill containing quadruple combination of quarter doses of blood pressure medicines versus standard dose monotherapy in patients with hypertension (QUARTET): a phase 3, randomised, double-blind, active-controlled trial// The Lancet. 2021. URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01922-X/fulltext

[3] Bruce Neal, et.al. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death// The New England Journal of Medicine. 2021. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2105675

[4] Steffen Desch, et.al. Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation// The New England Journal of Medicine. 2021. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2101909

[5] RIPCORD 2: No Benefit of Systematic FFR vs. Angiography During Diagnostic Angiography// American College of Cardiology. 2021. URL: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2021/08/26/20/08/sun-830am-ripcord-2-esc-2021

[6] Prof Alison Halliday, et.al. Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy// The Lancet. 2021. URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01910-3/fulltext#seccestitle10

[7] Prof Jesper H Svendsen, et.al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial// The Lancet. 2021. URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01698-6/fulltext

[8] Michael Glikson, et.al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA)// European Heart Journal. 2021. URL: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab364/6358547#296611117

[9] Rohini Mathur, et.al. Ethnic differences in SARS-CoV-2 infection and COVID-19-related hospitalisation, intensive care unit admission, and death in 17 million adults in England: an observational cohort study using the OpenSAFELY platform// Lancet. 2021. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8087292/

[10] GenOMICC// GenOMICC. org. URL: https://genomicc.org/ Дата обращения (05.09.2021).