Лечебная тактика определяется, в первую очередь, с учетом общего состояния пациента, локализации метастазов, распространенности опухолевого процесса, морфологического строения метастатической опухоли, предполагаемой локализации первичного очага.
Хирургический метод лечения у пациентов с метастазами злокачественной опухоли без выявленного первичного очага (ОНПЛ) не является радикальным и может быть использован при изолированном поражении лимфоузлов доступной удалению группы и в некоторых случаях изолированного поражения органа; возможна лимфаденэктомия или удаление метастаза с резекцией органа. Также оперативное вмешательство возможно с симптоматической и/или лечебной целью и/или для морфологической верификации.
Лучевая терапия при невозможности применения хирургического метода может быть показана с лечебной и/или симптоматической целью при изолированном поражении лимфатических узлов или расположении опухоли потенциально возможной к проведению лучевой терапии.
Основным методом лечения метастатической болезни из невыявленного первичного очага является лекарственная терапия.
Терапия строится на индивидуальной основе с учетом клинико-морфологических данных. Выделяются отдельные подтипы, более чувствительные к лекарственному лечению и сходные с отдельными локализациями злокачественных опухолей, но отличающиеся существенно более плохим прогнозом и чувствительностью к терапии. При выявлении в опухолевой ткани мутаций, определяющих эффективность таргетной терапии, возможно применение соответствующих лекарственных средств. Данные молекулярно-генетического исследования по определению чувствительности к противоопухолевым препаратам могут быть использованы для выбора схемы терапии. Кроме того, дополнительно, для назначения персонализированной терапии, могут быть использованы данные комплексного геномного профилирования на базе высокопроизводительного секвенирования нового поколения. Оценка эффективности проведенного лечения проводится по одной из систем оценки с частотой не реже 1 раза в 6-12 недель лечения, в зависимости от клинической ситуации. Для оценки терапии должны использоваться те же методы лучевой диагностики и объективных измерений, что и до начала лечения, с обязательной оценкой клинических проявлений болезни. Смена режима лечения производится при доказанном объективными методами (КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ-КТ) прогрессировании заболевания. Предпочтительной системой оценки эффективности терапии является система RECIST 1.1 или ее модификация для иммунотерапии (iRECIST) [67]. Модификация режима лечения производится при появлении признаков токсичности, не позволяющих провести запланированное лечение в полном объеме. После завершения лечения частота обследования определяется графиком диспансерного наблюдения.
Лечение пациентов с аденокарциномой или низкодифференцированной карциномой с изолированным поражением лимфатических узлов шеи (включая надключичную область)
- Рекомендуется использовать для лечения таких пациентов рекомендации для лечения аденокарцином головы и шеи [18].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Течение заболевания у таких пациентов соответствует течению соответствующих опухолей головы и шеи.
Лечение пациентов с аденокарциномой или низкодифференцированной карциномой с изолированным поражением аксиллярных лимфатических узлов
- У пациенток женского пола рекомендуется лечение в соответствии со стандартами, разработанными для рака молочной железы [19].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
- У пациентов мужского пола рекомендуется выполнять аксиллярную лимфаденэктомию, возможно проведение лучевой терапии при наличии показаний [20].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Лечение пациентов с аденокарциномой или низкодифференцированной карциномой с преимущественным поражением лимфоузлов осевой локализации (средостенных - у пациентов моложе 50 лет, забрюшинных)
- Рекомендуется проведение терапии платиносодержащими режимами, представленными в таблице 1 [21]. При ОНПЛ, данной локализации, сходного по течению с герминогенными опухолями неблагоприятной прогностической группы замена цисплатина** на карбоплатин** не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Таблица 1. Возможные режимы химиотерапии при низкодифференцированных ОНПЛ с преимущественным поражением лимфоузлов осевой локализации [30, 50].
Схема терапии | Препарат | Доза | Путь введения | Дни приема | Длительность цикла, дни |
---|
PaC | #Паклитаксел** #Карбоплатин** | 175 мг/м2 AUC-5 | В/в В/в | 1-й 1-й | 21 |
CarD1 | #Доцетаксел** #Карбоплатин** | 65 мг/м2 AUC-6 | В/в В/в | 1-й 1-й | 21 |
GP2,4 | #Гемцитабин** #Цисплатин** | 1000-1250 мг/м2 75-100 мг/м2 | В/в В/в | 1-й, 8-й 1-й | 21 |
BEP2,4 | #Блеомицин** #Этопозид** #Цисплатин** | 30 мг 100 мг/м2 20 мг/м2 | В/в В/в В/в | 1-й, 3-й, 5-й 1-й – 5-й 1-й – 5-й | 21 |
ЕР 2 | #Этопозид** #Цисплатин** | 120 мг/м2 60-120 мг/м2 | В/в В/в | 1-й – 3-й 1-й | 21 |
1Режим химиотерапии ассоциируется с высоким риском (>20%) развития фебрильной нейтропении, в связи с чем необходима первичная профилактика Г-КСФ (для взрослых пациентов: эмпэгфилграстим** 7,5 мг п/к через 24-72 часа после окончания химиотерапии или филграстим** в дозе 0,5 млн ЕД (5 мкг)/кг в сутки ежедневно подкожно согласно протоколам клинических рекомендаций по профилактике фебрильной нейтропении [31,32]).
2Возможны альтернативные варианты назначения данных схем терапии.
3Возможна замена #цисплатина** на #карбоплатин AUC-6** c редукцией дозы этопозида** до 100 мг/м2 1-й, 2-й, 3-й дни.
4Для подтипа ОНПЛ по течению сходного с герминогенными опухолями замена цисплатина на карбоплатин не желательна.
Комментарии: для схем EP, GP также возможны другие модификации режима [29], которые можно использовать при лечении данной категории пациентов.
Лечение пациентов старше 50 лет с аденокарциномой или низкодифференцированной карциномой, а также пациентов с плоскоклеточным раком с преимущественным поражением средостения
- Рекомендуется проводить лечение данной категории пациентов по принципам и рекомендациям, разработанным для немелкоклеточного рака легкого [22].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Лечение пациентов низкодифференцированной нейроэндокринной карциномой невыясненной первичной локализации
- Рекомендуется проводить лечение данной категории пациентов по принципам и рекомендациям, разработанным для мелкоклеточного рака легкого [23].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: Течение заболевания у таких пациентов соответствует мелкоклеточному раку легкого и проводится в соответствии с рекомендациями, разработанными для нейроэндокринных опухолей с высокой пролиферативной активностью или для мелкоклеточного рака легкого. Основу терапии составляют режимы, включающие производные платины.
Лечение пациентов с высокодифференцированными нейроэндокринными опухолями с низкой пролиферативной активностью
- Рекомендуется проводить лечение данной категории пациентов по принципам и рекомендациям, разработанным для нейроэндокринных опухолей [24].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: Течение заболевания у таких пациентов соответствует течению высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей ЖКТ.
Канцероматоз брюшины у пациенток женского пола
- Рекомендуется проводить лечение данной категории пациентов по принципам и рекомендациям, разработанным для рака яичников [25].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: Течение заболевания у пациенток соответствует раку яичников. Ведение пациентов осуществляется на основании рекомендаций для данного заболевания с учетом стадии процесса.
Плоскоклеточный рак с поражением лимфоузлов головы и шеи
- Рекомендуется проводить лечение данной категории пациентов по принципам и рекомендациям, разработанным для плоскоклеточного рака головы и шеи [18].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: Течение заболевания соответствует течению плоскоклеточного рака вышеуказанных локализаций и проводится по стандартам, разработанным для данного заболевания.
Лечение пациентов мужского пола с аденокарциномой неясной первичной локализации и остеосклеротическими метастазами в костях и/или повышением ПСА
- Рекомендуется проводить лечение данной категории пациентов по принципам и рекомендациям, разработанным для рака предстательной железы [26].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: Течение данного типа ОНПЛ соответствует раку предстательной железы и проводится по стандартам, принятым для данного заболевания.
Пациенты с меланомой или саркомой невыясненной первичной локализации
- Рекомендуется проводить лечение данной категории пациентов по принципам и рекомендациям, разработанным для меланомы кожи и сарком, соответственно [27, 28 ]
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Пациенты детского возраста с ОНПЛ мезенхимального, нейроэктодермального происхождения и меланомой
- Рекомендуется проводить лечение данной категории пациентов по принципам и клиническим рекомендациям, разработанным для сарком мягких тканей, нейробластомы и злокачественных новообразований костей, включая саркому Юинга у детей, соответственно [69-71]
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендуется проводить лечение пациентов с установленным диагнозом меланома по соответствующим клиническим рекомендациям [68].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Лечение пациентов ОНПЛ, в том числе и детского возраста, не относящейся к вышеперечисленным группам
- Рекомендуется проводить лечение пациентов с ОНПЛ, не относящейся к вышеперечисленным группам, препаратами и режимами, перечисленными в таблицах 2 и 3, в соответствии с гистологическим видом опухоли [48, 49].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: В связи с низкой чувствительностью таких опухолей к терапии предпочтение отдается малотоксичным режимам. Выбор препаратов основывается на предположении о наиболее частом расположении источника ОНПЛ в органах желудочно-кишечного тракта и легких. Использование полихимиотерапии (таблица 2, 3) оправданно только у пациентов в удовлетворительном состоянии с агрессивно протекающим заболеванием. При наличии у пациентов метастатического поражения костей показано применение бифосфонатов или деносумаба** для профилактики осложнений со стороны костной ткани [19, 35, 36, 39].
При множественных метастазах в кости (3 и более очагов), сопровождающихся болевым синдромом, подтвержденных данными сцинтиграфии с туморотропными РФП в режиме "все тело" с рентгенологическим контролем подозрительных участков или верифицированных при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии костей всего тела рентгенографии костей или магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область), эксперты советуют рассмотреть возможность и необходимость проведения радионуклидной терапии остеотропными РПФ [39].
У пациентов ОНПЛ с метастазами в костный мозг, подтвержденным цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма) и ECOG не более 2 (приложение Г), рассмотреть возможность проведения противоопухолевого лекарственного лечения (монохимиотерапия #паклитакселом** или антрациклинами (L01DB: Антрациклины и родственные соединения) или аналогами пиримидина (фторпиримидинами), еженедельные режимы #паклитаксела** или антрациклинов, гормонотерапия, таргетная терапия) в условиях круглосуточного стационара с обеспечением необходимого объема поддерживающей терапии. Для пациентов ECOG 3 и более (приложение Г) – паллиативная помощь по месту жительства. Решение принимается консилиумом врачей.
Таблица 2. Возможные режимы терапии пациентов аденокарциномой неясной первичной локализации [30, 50].
Схема терапии | Препарат | Доза | Путь введения | Дни приема | Длительность цикла, дни |
---|
CarPac | #Паклитаксел** #Карбоплатин ** | 175 мг/м2 AUC5-6 | В/в В/в | 1-й 1-й | 21 |
PC | #Паклитаксел #Карбоплатин | 80мг/м2 AUC-2 | В/в В/в | 1,8,15-й 1,8,15-й | 28 |
CarD1 | #Доцетаксел ** #Карбоплатин ** | 65 мг/м2 AUC-6 | В/в В/в | 1-й 1-й | 21 |
GP2 | #Гемцитабин ** #Цисплатин ** | 1000-1250 мг/м2 75 мг/м2 | В/в В/в | 1-й, 8-й 1-й | 21 |
GD4 | #Гемцитабин ** #Доцетаксел** | 1000 мг/м2 75 мг/м2 | В/в В/в | 1-й, 8-й 8-й | 21 |
mFOLFOX65 | #Оксалиплатин** #Кальция фолинат** #Фторурацил** #Фторурацил** | 85 мг/м2 200 мг/м2 400 мг/м2 2400 мг/м2 | В/в В/в В/в, стр. В/в, 46–48 ч. | 1-й 1-й 1-й 1-й | 14 |
CapeOx | #Оксалиплатин** #Капецитабин** | 130 мг/м2 850–1000 мг/м2 | В/в Р.О. 2 раза в день | 1-й 1-й – 14-й | 21 |
Пембролизумаб6 | #Пембролизумаб** | 2 мг/кг или 200 мг или 400 мг | В/в В/в | 1-й 1-й | 21 6 недель |
Ниволумаб7 | #Ниволумаб ** | 3 мг/кг или 240 мг | В/в | 1-й | 14 |
| #Ниволумаб ** | 480 мг | В/в | 1-й | 28 |
FOLFIRI5 | #Иринотекан** #Кальция фолинат** #Фторурацил** #Фторурацил** | 180 мг/м2 200 мг/м2 400 мг/м2 2400 мг/м2 | В/в В/в В/в, стр. В/в, 46–48 ч. | 1-й 1-й 1-й 1-й | 14 |
FOLFIRINOX 1,5,8 | #Оксалиплатин ** #Иринотекан ** #Кальция фолинат ** #Фторурацил ** #Фторурацил ** | 85 мг/м2 180 мг/м2 400 мг/м2 400 мг/м2 2400 мг/м2 | В/в В/в В/в В/в, стр. В/в, 46–48 ч. | 1-й 1-й 1-й 1-й 1-й | 14 |
Капецитабин** | #Капецитабин ** | 850 – 1250 мг/м2 | Внутрь х 2 раза в день | 1-14-й дни | 21 |
1Режим химиотерапии ассоциируется с высоким риском (>20%) развития фебрильной нейтропении, в связи с чем необходима первичная профилактика Г-КСФ для взрослых (эмпэгфилграстим** 7,5 мг п/к через 24-72 часа после окончания химиотерапии или филграстим** в дозе 0,5 млн ЕД/кг в сутки мкг ежедневно подкожно согласно протоколам клинических рекомендаций по профилактике фебрильной нейтропении [80,81]).
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии для терапии пациентов аденокарциномой неясной первичной локализации:
2Возможны альтернативные варианты назначения цисплатина** в данной схеме терапии, включая разделение дозы на 1 и 8 дни в равных долях.
4.Назначение колониестимулирующего фактора с 9 до 15 дни.
5Возможно отказаться от болюсного введения фторурацила**.
6Только при наличии MSI-H в опухолевой ткани, определенной описанными выше методами. Во второй или последующих линиях лечения.
7При наличии PD-L TPS ³ 1% в опухолевой ткани, определенной описанными выше методами. Во второй или последующих линиях лечения.
8 Назначение данного режима показано пациентам с ECOG 0-1, возрасте до 65лет и предполагаемой первичной локализацией опухоли в органах ЖКТ.
Для схемы GP возможно использовать другие модификации [30], для пациентов с нерезектабельными или метастатическими солидными опухолями с положительной мутацией BRAF V600E, которые прогрессировали после предшествующего лечения и не имеют эффективных альтернативных вариантов лечения, возможно рассмотреть при наличии BRAF V600E мутации: комбинацию #Дабрафиниб** 150 мг 2 раза в день + #Трамитиниб 2 мг в день каждые 4 недели [63].
Только при метастатических солидных опухолях со слиянием гена рецептора нейротрофической тирозинкиназы (NTRK) когда отсутствуют эффективные альтернативные методы лечения, возможно рассмотреть: #энтректиниб 600 мг внутрь 1 раз в день каждые 4 недели или #ларотректиниб (для взрослых) 100 мг внутрь два раза в день каждые 4 недели [64,83].
При наличии TMB-H (≥10 mut/Mb) #Пембролизумаб** 200 мг в/в 1 раз каждые 3 недели [65].
При наличии TMB (≥7.75 mut/Mb) #Ниволумаб** 240 мг в/в 1 раз каждые 2 недели [66].
При наличии гиперэкспресии Her2-neu (+++) в опухолевой ткани, определенной описанными выше методами, показан #Трастузумаб-дерукстекан 5,4 мг в/в 1 раз в 21 день, во второй или последующих линиях лечения [67].
Таблица 3. Возможные режимы терапии пациентов плоскоклеточным раком неясной первичной локализации [30, 50].
Схема терапии | Препарат | Доза | Путь введения | Дни приема | Длительность цикла, дни |
---|
PCF1 | #Паклитаксел** #Цисплатин** #Фторурацил** | 175 мг/м2 100 мг/м2 500 мг/м2/сут | В/в В/в В/в, 24 ч. | 1-й 1-й 1-й – 5-й | 21 |
DCF2 | Доцетаксел** Цисплатин** Фторурацил** | 75 мг/м2 75 мг/м2 750 мг/м2/сут | В/в В/в В/в, 24-часовая инфузия | 1-й 1-й 1-5-й | 21 |
mFOLFOX63 | #Оксалиплатин** #Кальция фолинат** #Фторурацил** #Фторурацил** | 85 мг/м2 200 мг/м2 400 мг/м2 2400 мг/м2 | В/в В/в В/в, стр. В/в, 46–48 ч. | 1-й 1-й 1-й 1-й | 14 |
GP4 | #Гемцитабин ** #Цисплатин** | 1000-1250 мг/м2 75 мг/м2 | В/в В/в | 1-й,8-й 1-й, | 21 |
PC | #Паклитаксел** #Цисплатин** | 175 мг/м2 60 мг/м2 | В/в В/в | 1-й 1-й | 21 |
PF | #Цисплатин** #Фторурацил** | 20 мг/м2 700 мг/м2 | В/в В/в, 24-часовая инфузия | 1-й – 5-й 1-й – 5-й | 28 |
DC | #Доцетаксел** #Цисплатин** | 75 мг/м2 75 мг/м2 | В/в В/в | 1-й 1-й | 21 |
Пембролизумаб**5 | #Пембролизумаб** | 2 мг/кг или 200 мг или 400 мг | В/в | 1-й | 21 42 |
Ниволумаб**6 | #Ниволумаб ** | 3 мг/кг или 240 мг | В/в | 1-й | 14 |
| #Ниволумаб** | 480 мг | В/в | 1-й | 28 |
Капецитабин** | #Капецитабин ** | 850 – 1250 мг/м2 | Внутрь х 2 раза в день | 1-14-й дни | 21 |
Капецитабин** плюс лучевая терапия (еженедельно – 5 недель) | #Капецитабин ** | 625 – 825 мг/м2 | Внутрь х 2 раза в день | С 1 по 5-й дни или С 1 по 7-й дни лучевой терапии | 5 недель |
Roswell Park режим7 | Кальция фолинат** Фторурацил** | 500 мг/м2 500 мг/м2 | В/в | 1,8,15,22,29,36 | Повтор каждые 8 недель |
Инфузионные режимы фторурацила**7 | Кальция фолинат** Фторурацил** | 400 мг/м2 400 мг/м2 2400 мг/м2 | В/в В/в болюс В/в инфузия (помпа) | 1-й день 1-й день 1-й день, 46–48 ч. | Повтор каждые 14 дней |
Кальция фолинат** Фторурацил** | 20 мг/м2 500 мг/м2 | В/в В/в болюс | 1-й день | Еженедельно |
Кальция фолинат Фторурацил** | 500 мг/м2 2600 мг/м2 | В/в В/в инфузия (помпа) | 1-й день 1-й день, 24 ч. | Еженедельно |
1Рассмотреть назначение Г-КСФ согласно протоколам клинических рекомендаций по профилактике фебрильной нейтропении [31, 32].
1Режим химиотерапии ассоциируется с высоким риском (>20%) развития фебрильной нейтропении, в связи с чем необходима первичная профилактика Г-КСФ (эмпэгфилграстим** 7,5 мг п/к через 24-72 часа после окончания химиотерапии или филграстим** в дозе 0,5 млн ЕД/кг в сутки мкг ежедневно подкожно согласно протоколам клинических рекомендаций по профилактике фебрильной нейтропении [80,81])
Комментарии для терапии пациентов плоскоклеточным раком неясной первичной локализации:
3Возможно отказаться от болюсного введения фторурацила**.
5Только при наличии MSI-H в опухолевой ткани, определенной описанными выше методами. Во второй или последующих линиях терапии.
6Только при наличии PD-L TPS ³ 1% в опухолевой ткани, определенной описанными выше методами. Во второй или последующих линиях терапии.
7Возможно рассматривать назначение данных режимов без кальция фолината**.
Для схемы GP возможно использовать другие модификации [30], для пациентов с нерезектабельными или метастатическими солидными опухолями с положительной мутацией BRAF V600E, которые прогрессировали после предшествующего лечения и не имеют эффективных альтернативных вариантов лечения, возможно рассмотреть при наличии BRAF V600E мутации: комбинацию #Дабрафиниб** 150 мг 2 раза в день + #Трамитиниб 2 мг в день каждые 4 недели [63].
Только при метастатических солидных опухолях со слиянием гена рецептора нейротрофической тирозинкиназы (NTRK) когда отсутствуют эффективные альтернативные методы лечения, возможно рассмотреть: #энтректиниб 600 мг внутрь 1 раз в день каждые 4 недели или #ларотректиниб (для взрослых) 100 мг внутрь два раза в день каждые 4 недели [64,83]
При наличии TMB-H (≥10 mut/Mb) #Пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз каждые 3 недели [65].
При наличии TMB (≥7.75 mut/Mb) #Ниволумаб 240 мг в/в 1 раз каждые 2 недели [66].
Поддерживающая (сопроводительная) терапия
- При режимах химиотерапии, сопровождающихся риском развития фебрильной нейтропении (ФН) более 20% пациентам с опухолью с невыявленной первичной локализацией, рекомендуется терапия филграстимом**, или эмпэгфилграстимом**, или пэгфилграстимом, или другими колониестимулирующими факторами с целью первичной профилактики фебрильной нейтропении (ФН) [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Первичная, вторичная профилактика проводится согласно существующим рекомендациям [31, 32]. Лечение ФН с применением противомикробных препаратов системного действия и стимуляторов гемопоэза (L03 иммуностимуляторы) в комбинациях проводится согласно существующим рекомендациям [31, 32].
- Пациентам с опухолью с невыявленной первичной локализацией профилактику тошноты и рвоты на фоне химиотерапии, лучевой терапии и/или химиолучевой терапии рекомендовано проводить согласно данным о частоте тошноты и рвоты противоопухолевого препарата или зоны облучения [33, 34, 35].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
- Применение остеомодифицирующих агентов: бифосфонатов и деносумаба**, а также препаратов кальция и колекальциферола* рекомендуется пациентам с метастатическим поражением костной системы (золедроновая кислота** 4 мг в/в капельно 1 раз в 28 дней 1 раз в 3 месяца или другие бифосфонаты, деносумаб** 120 мг п/к 1 раз в 28 дней) для профилактики осложнений, а также для профилактики потери минеральной плотности костей скелета (золедроновая кислота** 4 мг в/в капельно 1 раз в 6 месяцев или другие бифосфонаты, деносумаб** 60 мг п/к 1 раз в 6 месяцев) при использовании аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (антагонистов лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ)), ингибиторов ароматазы, лучевой или хирургической кастрации (A16.21.010.001, орхофуникулэктомия) согласно существующим рекомендациям [36, 39].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендуется пациентам, получающим лекарственную противоопухолевую терапию, проводить профилактику и лечение анемии согласно существующим рекомендациям с применением антианемических препаратов: рекомбинантных форм человеческого эритропоэтина (АТХ: другие антианемические препараты) (эпоэтин альфа**, эпоэтин бета**, дарбэпоэтин альфа**), препаратов железа для парентерального введения (железа (III) гидроксид сахарозный комплекс** или железа карбоксимальтозат**), заместительной гемотрансфузии, цианокобаламина**, фолиевой кислоты**, энтерального и парентерального питания, коррекции почечной и печеночной недостаточности [37, 38].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
- Для лечения осложнений на фоне терапии противоопухолевыми средствами- моноклональные антитела (ниволумаб**, пембролизумаб**), рекомендуется использовать глюкокортикоиды, #инфликсимаб** 5 мг/кг 0,2,6, неделя, далее 5 мг/кг каждые 8 недель, дополнительно использовать протоколы клинических рекомендаций или клинические рекомендации по коррекции данных осложнений [40,41,42,43].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
- Лечение и профилактику гастроинтестинальных (диарея и констипация), сердечно-сосудистых, печеночных, почечных, дерматологических, тромбоэмболических осложнений у пациентов с опухолями с невыявленной первичной локализацией, экстравазации рекомендуется проводить согласно существующим рекомендациям [44].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: необходимо проводить рассмотрение смены/коррекция режима лечения и\или назначения поддерживающей (сопутствующей) терапии при возникновении других осложнений > 2 степени тяжести.
3.7 Обезболивание
- Рекомендуется использовать утвержденные клинические рекомендации «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» для оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов с хроническим болевым синдромом [45].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
3.14 Диетотерапия
Профилактику и лечение нутритивной недостаточности у пациентов с опухолями с невыявленной первичной локализацией необходимо проводить на основании протоколов рекомендаций по поддерживающей терапии с включением энтерального питания для сипинга или перорального приема, а также парентерального питания, препаратов, содержащих витамины и минералы для внутривенного введения [46-47].