Ошибочный диагноз аутоиммунного энцефалита у взрослых

Аутоиммунный энцефалит все чаще становится распространенным диагнозом у пациентов с подострым началом потери памяти, измененным психическим статусом и/или психиатрическими симптомами.

Но на самом деле существуют «диагнозы-маски», которые гораздо более распространены, чем аутоиммунный энцефалит.

Они включают токсико-метаболические энцефалопатии, функциональные неврологические расстройства, первичные психические заболевания, нейродегенеративные расстройства, новообразования и эпилепсию.

Открытие новых антинейрональных и антиглиальных аутоантител улучшило диагностическую чувствительность аутоиммунного энцефалита, но специфичность методов зависит от типа антител и методологии тестирования.

Существует вероятность ложноположительных результатов на аутоантитела у пациентов с другими заболеваниями, что может способствовать неправильной диагностике.

Кого исследовали и что определяли

В исследование включили пациентов >18 лет, которым в качестве первого диагноза ставили аутоиммунный энцефалит, а в качестве второго (альтернативного) диагноза — другое заболевание.

В исследовании участвовали пациенты, которым ставили диагноз в период с января 2014 г. по 31 декабря 2020 г.

Также для сравнения ученые подобрали группу пациентов с подтвержденным диагнозом аутоиммунного энцефалита, которые обследовались в те же временные сроки (с 2014 по 2020 гг.).

Диагностические критерии аутоиммунного энцефалита включали:

1. Подострое начало (быстрое прогрессирование < 3 месяцев) дефицит рабочей памяти (кратковременная потеря памяти), измененный психический статус или психические симптомы;

2. Как минимум одно из следующего: новые фокальные изменения в центральной нервной системе, судороги, не объясняемые ранее известным судорожным расстройством, плеоцитоз в спинномозговой жидкости (СМЖ, количество лейкоцитов > 5 клеток/мм³), или признаки энцефалита головного мозга на магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Собранные данные включали возраст на момент появления симптомов, пол и время от начала заболевания до постановки правильного диагноза, острое (симптомы развивались в течение ≥3 месяцев) и подострое (<3 месяцев) начало, рак в анамнезе, аутоиммунные заболевания щитовидной железы или другие аутоиммунные заболевания.

Результаты нейропсихологического тестирования классифицировали как нормальные (для возраста и образования) или ненормальные. 

Все причины неверной диагностики разделили на 5 групп:

1. Чрезмерная интерпретация неспецифических положительных антител;
2. Неприятие альтернативного психиатрического диагноза;
3. Ошибочная классификация функциональных неврологических симптомов как истинных неврологических отклонений;
4. Чрезмерная интерпретация неспецифических когнитивных симптомов как энцефалита;
5. Другое. 

Также был раздел с произвольным текстом для дополнительных причин неправильного диагноза.

Результаты исследования

Демографические особенности пациентов

В исследовании участвовало 107 пациентов с ошибочным диагнозом аутоиммунного энцефалита.

Медиана возраста на момент появления симптомов составила 48 (35,5–60,5) лет, 65 (61%) были женщинами.

Медиана времени от начала до постановки правильного диагноза составила 16 (7-40) месяцев.

Любой тип аутоиммунного заболевания в анамнезе был отмечен у 44 человек (41%), из них у 34 (77%) была аутоиммунная патология щитовидной железы.

У 6 пациентов (6%) в анамнезе был рак вне нервной системы.

Начало симптомов было незаметным у 51 из 107 пациентов (48%), хотя у некоторых наблюдалось подострое ухудшение.

В течение 2014-2022 г. у 286 человек был правильно диагностирован аутоиммунный энцефалит.

Альтернативные диагнозы

Из 107 пациентов у 17 (16%) был установлен определенный альтернативный диагноз, подтвержденный при биопсии, генетическом тестировании и других лабораторных данных.

Остальные 90 альтернативных клинических диагнозов часто подтверждались лабораторными исследованиями и визуализацией.

Подробные данные об альтернативных диагнозах представлены в таблице 1.

Таблица 1

В общей сложности 77 пациентов (72%) не соответствовали диагностическим критериям аутоиммунного энцефалита, поскольку у них отсутствовали требования для возможного диагноза аутоиммунного энцефалита.

Антитела к тиреопероксидазе были положительными у 24 из 62 человек (39%).

У 19 пациентов были сопутствующие серологические признаки системного аутоиммунитета с наиболее частым положительным результатом на антинуклеарные антитела.

Нейральные аутоантитела чаще выявлялись в сыворотке (48 из 105 [46%]), чем в спинномозговой жидкости (7 из 91 [8%]).

Результаты нейропсихологических тестов были аномальными у 38 из 54 пациентов (70%).

Результаты электроэнцефалограммы были аномальными у 31 из 79 (39%).

Причины неправильной диагностики

Причины ошибочного диагноза включали:

• 1 или более чрезмерную интерпретацию результата неспецифических положительных антител (53 [50%])
• Ошибочную интерпретацию неспецифических симптомов как неврологических (19 [18%])
• Результаты визуализации, соответствующие аутоиммунному энцефалиту (15 [14%])
• Функциональные неврологические особенности, ошибочно принятые за истинные неврологические симптомы (14 [13%])
• Аномальные результаты анализа СМЖ (9 [8%])
• Психические проявления, предположительно вызванные аутоиммунным энцефалитом (8 [7%])
• Неприятие психиатрического диагноза (5 [5%])
• Подострое начало или флюктуирующее течение болезни (4 [4%]).

Красные флаги в диагностике аутоиммунного эцефалита

Ученые собрали основные «красные флаги» для диагностики данной патологии:

Клинические признаки:

1. Подострое начало;

2. Множественные сопутствующие заболевания, вызывающие когнитивный дефицит, такие как полипрагмазия, хроническая боль, фибромиалгия, нарушения сна;

3. Результаты обследования, соответствующие функциональному неврологическому расстройству;

4. Признаки митохондриального заболевания;

5. Нормальные результаты нейропсихологического теста.

МРТ-признаки:

1. МРТ без особенностей;

2. Прогрессирующая атрофия без аномалий или усиления сигнала;

3. Поражение(я) продолжает увеличиваться, несмотря на иммунотерапию.

Изменения СМЖ: без особенностей.

Серологические признаки:

1. Антитела к тиреопероксидазе (любой титр)

2. Антитела к глутаматдекарбоксилазе (низкий титр)

3. Антитела к LGI1 и CASPR2 (компоненты комплекса калиевых каналов)

4. Положительные антитела с низким титром, выявленные с помощью методов предыдущего поколения

5. Изолированные сывороточные антитела к NMDA рецептору, отрицательные в СМЖ;

6. Положительный результат иммуноблота или линейного блота на антитела изолированно от других исследований

7. Низкий титр положительных антител к CASPR2

8. Выявление антител в несертифицированных лабораториях.

Выводы

• Неврологи должны знать о возможности ошибочного диагноза аутоиммунного энцефалита и учитывать широкий дифференциальный диагноз, включая общие расстройства, при оценке подозрительных случаев.
• Улучшение распознавания клинических, визуализационных и серологических красных флажков при оценке аутоиммунного энцефалита может уменьшить бремя ошибочного диагноза в будущем.