Принципы лечения больных с ГВ предусматривают одновременное решение нескольких задач:
• предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;
• профилактика обострений, ближайших рецидивов и долечивание остаточных явлений заболевания;
• профилактика отдаленных рецидивов, т.е. достижение полного и стойкого выздоровления.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
• вариант начального периода заболевания;
• клиническая форма болезни;
• период болезни;
• ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст);
• тяжесть заболевания;
• возраст больного;
• наличие и характер осложнений;
• доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
- Рекомендуется госпитализация в инфекционное отделение больных и подозрительных на заболевание ГВ с целью оказания квалифицированной помощи [1, 2, 3, 4, 7, 9, 65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия
- Рекомендуется пациентам с тяжелым и фульминантным течением заболевания с диагнозом ОГВ проведение этиотропной терапии Нуклеозидами и нуклеотидами - ингибиторами обратной транскриптазы с целью предотвращения развития осложнений и хронизации заболевания. [13, 22, 23, 33, 36, 37, 49, 50].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Этиотропная терапия проводится препаратами, зарегистрированными в Российской Федерации.
#Энтекавир** назначается по 0,5 мг 1 раз в сутки [23] или #Тенофовир** назначается в дозе 300 мг 1 раз в сутки. [56].
Терапия проводится до сероконверсии по HBsAg и снижения вирусологической нагрузки до неопределяемого уровня. Консолидирующая терапия проводится от 3 до 6 месяцев, далее поддерживающая терапия в течение 12 месяцев.
3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия
- Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания с целью восстановления нарушенных функций печени и профилактики осложнений [4, 15, 16, 17, 22, 33, 36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Базисная терапия включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. «Организация диетического лечебного питания пациентов с острым гепатитом В при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. №330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».
- Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии пациентам с ОГВ по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации [4, 15, 16, 17, 22, 33, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: объем дезинтоксикационной терапии зависит от степени тяжести заболевания
Легкая степень тяжести - пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод).
Средняя степень тяжести - инфузионная терапия: 800 - 1200 мл 5% раствора декстрозы** внутривенно капельно. У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение натрия хлорида раствора сложного [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]**, раствора калия хлорида+натрия ацетата+натрия хлорида**, раствора натрия ацетата+натрия хлорида, раствора калия хлорида+натрия гидрокарбоната+натрия хлорида, 0,9% раствора натрия хлорида** в суточной дозе - 5 - 20 мл/кг, при необходимости может быть увеличена до 30 - 50 мл/кг. Длительность курса - 5 дней.
Тяжелая степень тяжести - усиление дезинтоксикационной терапии и терапии, направленной на восстановление и поддержание объема циркулирующей крови при возникновении его дефицита. Осуществляется путем введения кристаллоидных и коллоидных растворов: декстрана**, 20% раствора альбумина** [56]
При наличии глубоких изменений в коагулограмме, развитии выраженного геморрагического синдрома, кровотечений различной локализации показана трансфузия свежезамороженной плазмы крови [56].
- Рекомендуется назначение глюкокортикоидов пациентам с любыми проявления фульминантной формы ГВ (прекома, кома, признаки массивного некроза печени), с тяжелыми формами гепатита с признаками острой печеночной недостаточности, а также тяжелыми формами без признаков печеночной прекомы - комы, но с выраженными проявлениями интоксикации и их прогрессированием, несмотря на проводимую активную инфузионную терапию с целью подавления иммунопатологических, воспалительных реакций и предотвращения отека- набухания головного мозга [15, 16, 17, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)
Комментарии: Абсолютных противопоказаний для назначения глюкокортикоидов нет. Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, психические заболевания, бактериальная инфекция и некоторые другие. При назначении данных препаратов пациентам с относительными противопоказаниями проводится дополнительное лечение, направленное на предупреждение или купирование их побочного действия. Препаратом выбора являются: преднизолон**. При остром гепатите преднизолон** вводят по 75-100 мг в сутки в/в капельно в течение 7-10 дней [15, 16, 17, 37].
- Рекомендовано пациентам с ОГВ с печеночной комой при поступлении, проведение инфузионно-трансфузионной терапии и терапии лекарственными препаратами группы глюкокортикоидов не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) [3, 4, 15, 16, 17, 36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)
- Рекомендуется проведение экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, с частичным плазмообменом, гемосорбция, гемодиализ,гемотрансфузия) пациентам с тяжелыми формами ГВ в случае неэффективности проведенной дезинтоксикационной терапии с включением глюкокортикоидов для выведения токсических продуктов из организма путем их извлечения непосредственно из крови [3, 8, 15, 16, 17, 36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)
- Рекомендуется лечение согласно соответствующему протоколу в условиях ОРИТ пациентам с острой печеночной недостаточностью для возможности оказания своевременной интенсивной терапии и неотложной помощи [3, 15, 16, 17, 36, 45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: интенсивная терапия проводится на фоне ранее проводимых терапевтических мероприятий и должна быть своевременной. В коматозном состоянии для улучшения легочной вентиляции рекомендовано использование аппарата искусственного дыхания.
- Рекомендуется использование гемостатических средств пациентам с наличием геморрагического синдрома для коррекции гемостаза [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37, 46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: рекомендуется внутривенное капельное введение ингибиторов фибринолиза (300 мл 5% #аминокапроновой кислоты** внутривенно капельно в течение суток при продолжающемся геморрагическом синдроме), свежезамороженной плазмы (300-400 мл), [52, 57, 58, 59].
- Рекомендовано назначение аминокислот и их производных и прочих препаратов для лечения заболеваний печени пациентам, в независимости от формы тяжести для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: адеметионин** - рекомендуемая доза составляет 5-12 мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно. При необходимости поддерживающей терапии рекомендуется продолжить прием препарата в виде таблеток в дозе 800-1600 мг/сутки на протяжении 2-4 недель;
глицирризиновая кислота+фосфолипиды - лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 2500 мг, предварительно растворив в 10 млводы для инъекций** в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней, затем переходят на пероральный прием по 1 - 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды, инозин 0,6-0,8 г 3-4 раза в сутки. Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели и до 6 месяцев [46].
- Рекомендуется назначение папаверина и его производных пациентам с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и при развитии холестаза для улучшения оттока желчи. [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: использование дротаверина** - 40-80 мг 1-2 раза в сутки, папаверина 40 мг 2-3 раза в сутки [46].
- Рекомендуется назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты** в комбинации с парентеральным введением адеметионина** пациентам с продолжительной гипербилирубинемией, симптомами холестаза с целью купирования синдрома холестаза и гепатопротективной целью [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 37, 45, 60, 61, 62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: препараты #урсодезоксихолевой кислоты** назначаются по 500 - 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь; адеметионин** в первые две недели вводится в/в струйно в дозе 400–800 мг ежедневно с последующим переходом на пероральный прием дозе 800-1600 мг/сутки (2-4 таблетки) на протяжении 2-4 недель. Длительность курса урсодезоксихолевой кислоты** при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2-3 мес. [4, 45, 46, 60, 61, 62].
- Рекомендуется назначение витаминов пациентам, в независимости от формы и степени тяжести заболевания для обеспечения суточной потребности [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: потребность в витаминах должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминов. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота**, и ее производные. Использование перорально ретинола** и альфа-токоферола ацетата возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза [46].
- Рекомендуется всем больным ГВ проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией) для ежедневного опорожнения кишечника с целью выведения токсических веществ [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: в зависимости от клинической симптоматики используются как препараты, стимулирующие моторику ЖКТ - слабительные препараты (лактулоза** -начальная суточная доза 15-45 мл, поддерживающая суточная дозировка 15-30мл), стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (домперидон 10 мг 2-3 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** 10 мг 1-4 раза в сутки внутрь), так и кишечные адсорбенты (активированный уголь 1 - 2 г - 3 или 4 р./сут., смектит диоктаэдрический** по 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды, кремния диоксид коллоидный - средняя суточная доза у взрослых 0,1- 0,2 г на 1 кг массы тела (6-12 г), принимается 3-4 р./сут., растворить в 1/4-1/2 стакана воды). Длительность курса 3-5 дней. При лечении больных с ВГВ необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы** и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37, 46].
- Рекомендуется пациентам с наличием симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментных препаратов в качестве заместительной терапии [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: панкреатин** 25 Ед. по 2-4 таблетки внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10-15 дней. Максимальная суточная доза - 16 таблеток [46].
- Рекомендуется антибактериальная терапия пациентам с присоединением инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) для санации очагов бактериальной инфекции [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: при выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии системного действия: другие бета-лактамные антибактериальные препараты цефалоспорины (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 1000 мг 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно), фторхинолоны (ципрофлоксацин** или левофлоксацин** в дозе по 500 мг 2 раза в сутки внутрь), метронидазол** при лечении анаэробных инфекций таблетки по 500 мг 3 раза в сутки. Длительность лечения составляет до 7 дней.[1, 4, 45, 46, 58, 63, 64].
- Рекомендуется применение ибупрофена** - таблетки по 200 мг 3-4 раза в сутки. Для достижения более быстрого терапевтического эффекта у взрослых разовая доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки при наличии у пациентов проявлений лихорадочного синдрома с целью его купирования [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37, 45, 46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: максимальная суточная доза препарата при наличии лихорадочного синдрома для взрослых составляет 1200мг.
3.2 Хирургическое лечение
- Рекомендовано проведение трансплантации печени пациентам с фульминантным течением острого вирусного гепатита В для повышения их выживаемости. [1, 2, 3, 4, 30, 44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).