Острый средний отит, осложненный мастоидитом, у ребенка после перенесенной новой коронавирусной инфекции: клинический случай

Обзор статьи опубликован при поддержке медицинского журнала «Лечащий врач»

Купить номер с этой статьей можно по ссылке

Острый средний отит (ОСО) – это острое воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами, – боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха, выделения из уха, а у детей дополнительно наблюдаются возбуждение, раздражительность, рвота, понос.

ОСО – наиболее распространенное заболевание у детей – в 20-70% случаев является осложнением респираторных инфекций.

На первом году жизни более 35% детей переносят ОСО один-два раза, 7-8% детей – три и более раз, в целом же в первые 3 года жизни более 65% детей переносят ОСО один-два раза, а 35% – многократно. К трехлетнему возрасту 71% детей успевают переболеть ОСО ^[1].

Основным механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный – через слуховую трубу, т. е. ОСО развивается в результате дисфункции слуховой трубы. Основными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, реже – Moraxella catarrhalis.

Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный – ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через водопроводы ушного лабиринта в среднее ухо. Сравнительно редко при инфекционных заболеваниях (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф) встречается гематогенный путь распространения инфекции в среднее ухо ^[2-4].

В то же время на развитие и характер воспалительного процесса в среднем ухе значительное влияние оказывают анатомо-физиологические особенности его строения в различных возрастных группах. Эти особенности создают предрасположенность к развитию острого воспаления и его переходу в затяжное и хроническое течение.

ОСО – заболевание с выраженной стадийностью течения. Выделяют 5 стадий ОСО в соответствии с классификацией В. Т. Пальчуна ^[5]. Заболевание, как правило, длится не более трех недель, однако возможно развитие затянувшегося или рецидивирующего ОСО, способное привести к возникновению стойких изменений в среднем ухе и снижению слуха.

Воспаление, нарушения аэрации, газообмена и дренирования в среднем ухе, иммунные нарушения способствуют переходу острого процесса в вялотекущее воспаление слизистой оболочки (мукозит) среднего уха с развитием хронического среднего отита ^{[2, 3]}. Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее острый или хронический гнойный средний отит ^[6].

Несмотря на то, что в 70% случаев ОСО разрешается самостоятельно, без применения антимикробных препаратов, он может осложняться мастоидитом и развитием внутричерепных осложнений (ВЧО). Так, до начала эры антибиотиков ВЧО на фоне гнойных форм ОСО развивались примерно в 2% случаев; частота мастоидита составляла 12%. В настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже (0,04-0,15%) ^[7].

Мастоидит у детей

Согласно статистическим отчетам ЛОР-стационаров Великобритании, в 2001 г. частота развития мастоидита составляла 8,2 случая на 100 000 популяции ^[8]. Согласно отечественным данным, частота антритов у новорожденных и грудных детей колеблется от 14% до 40% и возрастает при сопутствующих соматических заболеваниях –дизентерии (до 46%), бронхопневмонии (до 55%), токсической диспепсии (до 80%) ^[9].

Применение антибиотиков позволило снизить частоту развития мастоидита как ОСО с 50% до 0,4% ^[10]. Доказано, что частота развития мастоидита на фоне ОСО зависит от причинной флоры. Так, H. influenzae вызывает мастоидит с частотой 0,3 случая на 1000 пациентов, M. catarrhalis – 1,4 на 1000, Str. pneumoniae – до 29,3 эпизода на 1000 наблюдений ОСО ^[11].

Частота возникновения таких осложнений мастоидита, как субпериостальный абсцесс, лабиринтит и парез лицевого нерва, составляет 7%, 15% и 32% соответственно. Переход мастоидита в остеомиелит височной кости отмечается в 34% наблюдений ^[12,13].

Так же, как и ОСО, мастоидит является ярким примером стадийного заболевания, причем стадийность патоморфологических процессов в сосцевидном отростке четко соотносится со стадийностью клинической картины заболевания ^[3].

Мастоидит, как правило, возникает вследствие длительной задержки оттока воспалительного экссудата из полостей среднего уха, стойкого повышения давления в ячейках сосцевидного отростка, вызывающего некроз слизистой оболочки и переход воспаления на костные структуры. После образования эмпиемы наиболее частым местом прорыва гноя становится площадка сосцевидного отростка, в результате чего в заушной области формируется субпериостальный абсцесс, реже он образуется в области задней костной стенки наружного слухового прохода с отслойкой кожи и образованием свища. Если процесс разрушения кости направлен к средней или задней черепной ямке и гной проникает в полость черепа, развиваются тяжелые внутричерепные осложнения (менингит, абсцессы мозга и мозжечка, синус-тромбоз, отогенный сепсис) ^[14].

Признаки мастоидита могут появиться в различные сроки развития ОСО. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите они нередко наблюдаются в первые дни развития болезни, но чаще заявляют о себе в более поздние сроки (конец 2-й и начало 3-й недели). Безусловно, характер течения мастоидита зависит от следующих факторов: вид и вирулентность микрофлоры, состояние иммунитета, имеющиеся в ухе изменения в результате перенесенных ранее заболеваний, состояние носа и носоглотки ^{[4, 5, 15]}.

Новая коронавирусная инфекция у детей

ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19 (Coronavirus disease 2019) из-за быстрого и глобального распространения инфекции, вызываемой новым коронавирусом ^{[16, 17]}. Удельный вес детей среди заболевших COVID-19 существенно ниже, чем других возрастных групп. Установлено, что у детей заболевание протекает легче, а осложнения и неблагоприятные исходы встречаются значительно реже ^[18]. Однако анализ данных из 22 штатов США продемонстрировал более чем восьмикратный рост частоты госпитализации детей по поводу COVID-19 за последние 6 месяцев ^[19].

Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о том, что дети составляют до 10% в структуре инфицированных SARS-CoV-2 и до 2% в структуре пациентов с диагностированными клиническими случаями COVID-19.

В РФ на долю детей приходится 6-7% зарегистрированных случаев COVID-19. За все время в мировой статистике пандемии зарегистрированы единичные смертельные исходы заболевания у детей. Подавляющее большинство всех описанных случаев новой коронавирусной инфекции у детей связано с контактами с заболевшими взрослыми. Выздоровление обычно наступает в течение 1-2 недель. Не менее четверти детей переносят инфекцию бессимптомно. Госпитализации в стационар требуют до 10% детей. Тяжелое течение отмечается в среднем в 1% случаев инфекции COVID-19 у педиатрических пациентов, чаще всего осложненные формы болезни развиваются у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями ^[20]. В доступной литературе есть данные об осложнениях после перенесенной инфекции COVID-19 у детей со стороны сердечно-сосудистой системы и головного мозга, легких, почек, кожи и глаз.

Так называемый педиатрический мультисистемный воспалительный синдром (MIS-C) возникает даже после легкой формы коронавируса. При этом его течение может быть гораздо более тяжелым, чем COVID-19. Симптомы схожи с двумя другими тяжелыми заболеваниями – болезнью Кавасаки и синдромом токсического шока, но распространение общего воспаления происходит быстрее и его последствия хуже.

Многие ошибочно воспринимали сообщения о низкой заболеваемости среди детей как «отсутствие риска» до тех пор, пока у нескольких детей не был диагностирован мультисистемный воспалительный синдром ^[21-23].

Случай острого мастоидита у ребенка как осложнение ОСО с перенесенной инфекцией COVID-19 в анамнезе

В детское ЛОР-отделение поступил ребенок 8 лет (масса тела – 22 кг, рост – 121 см) с диагнозом ОСО справа, осложненного мастоидитом. При поступлении предъявлял жалобы на боль в правом ухе, боль и припухлость в заушной области, незначительные слизистые выделения из носа, повышение температуры тела до 39 ?С, общую слабость.

Из анамнеза заболевания известно, что ухо у ребенка заболело 5 дней назад; припухлость и яркая гиперемия в заушной области, повышение температуры, слизистые выделения из носа появились 2 дня назад. Лечились самостоятельно местными обезболивающими каплями в ухо на основе лидокаина и феназона, жаропонижающими средствами. Учитывая ухудшение состояния ребенка, обратились к ЛОР-врачу по месту жительства, в связи с чем были направлены в стационар для дальнейшего лечения.

Истории жизни больного: родился доношенным, в срок. Рос и развивался без особенностей. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ, ветряная оспа, бронхит в 2 года; отитов в анамнезе не было. Последнее ОРВИ перенес 2,5 месяца назад: повышение температуры тела до 37,5 ºС, слизистые выделения из полости носа, незначительная боль в горле; лечился в течение недели симптоматическими средствами до выздоровления. Обследование на COVID-19 не производилось. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез без особенностей.

При осмотре – состояние удовлетворительное, температура 37,3 ºС.

ЛОР-статус: справа определяется оттопыренность ушной раковины, гиперемия кожи в заушной области, при пальпации болезненности и флюктуации нет. В слуховом проходе – эпидермальные наложения. Выполнен туалет слухового прохода раствором фурациллина. Слуховой проход широкий, его кожа гиперемирована. Барабанная перепонка гиперемирована, утолщена, целостность не нарушена, выбухает. Слух – 2/6 м. Выполнен парацентез барабанной перепонки – получено большое количество слизистого отделяемого.

На мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга (рис. 1 и 2) срединные образования не смещены. Третий, четвертый и боковые желудочки расположены обычно, не расширены. Участков патологической плотности в веществе головного мозга не выявлено. Околоносовые пазухи воздушны. Просвет носоглотки деформирован за счет аденоидных вегетаций. Справа клетки пирамиды височной кости и сосцевидного отростка субтотально затемнены. Окружающие мягкие ткани отечны. Определяется краевая деструкция наружной пластинки височной кости до 6 мм и несколько участков размером 1-3 мм.

Общий анализ крови при поступлении: лейкоциты – 10,8 × 109, эритроциты – 3,94 × 1012, гемоглобин – 111 г/л, тромбоциты – 437 × 109, нейтрофилы – 77,1%, лимфоциты – 13,3%, моноциты 8,8%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0,8%. скорость оседания эритроцитов – 70 мм/ч. Общий анализ мочи – без особенностей. Биохимия крови: общий белок, общий билирубин, глюкоза, креатинин, АЛТ, АСТ, амилаза – в пределах нормы.

Электрокардиография – ритм синусовый, тахикардия, нарушения процессов восстановления в миокарде желудочков.

Кровь на антитела к коронавирусу SARS-CoV-2 – обнаружены IgG.

Ребенок осмотрен окулистом, неврологом – патологии не выявлено.

При микробиологическом исследовании содержимого среднего уха при парацентезе роста аэробной и анаэробной микрофлоры не обнаружено. В мазке из антрума при антомастоидотомии выделен метициллин-резистентный золотистый стафилококк.

По согласованию с клиническим фармакологом ребенок получал в течение 7 дней внутривенно имипенем/циластатин и линезолид, дозы и кратность в соответствии с весом. На 14-е сутки с выздоровлением выписан из стационара.

Заключение

Описанный случай показывает молниеносное развитие острого мастоидита с деструкцией наружной пластинки височной кости у ребенка как осложнение ОСО после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Вместе с тем в доступной литературе недостаточно данных по влиянию COVID-19 на ЛОР-органы у детей.

Оториноларингологические осложнения COVID-19 находятся на стадии набора данных и изучения. В связи с этим необходимо тесное сотрудничество врачей узких специальностей с педиатрами, массовое тестирование детского населения, дальнейшие исследования для получения достоверных данных о влиянии новой коронавирусной инфекции на организм ребенка.