3.1. Консервативное лечение
- Всем пациентам с переломом верхней челюсти согласно современной концепции «Pain management» в хирургии рекомендуется проведение медикаментозной терапии, направленной на купирование болевой реакции, в соответствии с принципом первоочередности определения интенсивности болевого синдрома, с учетом возможных противопоказаний к назначению наиболее часто используемых групп – анальгетики и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты [24,44,45].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: с целью уменьшения боли используются следующие препараты и их комбинации [1,6,12,44,45]:
дифференциальный подход к выбору препарата для обезболивания:
- слабая боль – парацетамол**,
- умеренная – комбинации парацетамол**+ибупрофен или парацетамол**+ диклофенак, или парацетамол** и кеторолак или парацетамол** и кетопрофен или опиоиды в комбинации с неопиоидными анальгетиками,
- интенсивная – опиоиды (N02A) (морфин**, тримеперидин**, фентанил**, трамадол**). В отдельных случаях пациентам в рамках мультимодальной анальгезии для снижения интенсивности послеоперационной боли, снижения толерантности к опиоидам и снижения риска развития хронического болевого синдрома и его лечения могут быть назначены «адъювантные» препараты из группы: другие общие анестетики (N01AX) – #кетамин; габапентиноиды (N02BF) – габапентин и прегабалин**[45,46,47]
Пациентам с черепно-мозговой травмой противопоказано назначение опиоидов.
- Всем пациентам, которым планируется хирургическое лечение перелома верхней челюсти рекомендуется проводить профилактику (ПАП) инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) [46,47,48,49,50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
- Всем пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендуется доза антибактериального препарата системного действия (J01) соответствующая разовой терапевтической дозе данного препарата [50]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
- Всем пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендовано производить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибактериального препарата системного действия (J01) при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, а также при массивной интраоперационной кровопотере [46,48,49,50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
- Пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендовано однократное введение антибактериального препарата системного действия (J01); при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции, даже при наличии дренажа [46,47,48,49,50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Все переломы верхней челюсти требуют проведения ПАП, поскольку все они условно могут считаться открытыми и отнесены к II-III типу ран.
Так при нижнем типе Ле-Фор I – сообщение будет через периодонтальную щель, при среднем типе Ле-Фор II нарушается целостность слизистой верхнечелюстного синуса, а при верхнем типе Ле-Фор III происходит черепно-лицевое разъединение
Алгоритм выбора антибактериального препарата системного действия для периоперационной профилактики инфекционных осложнений у пациентов с переломами скуловой кости [46,47,48,49,50].
Препараты выбора | Альтернативные препараты* | Время введения | Способ введения | Примечания |
---|
#Цефазолин**b 2,0-3,0 г + Метронидазол** 0,5-1,0 г; либо Цефуроксим** 1,5 г + Метронидазол**0,5-1,0 г; либо Амоксициллин + [клавулановая кислота]** 1000мг+200мг [48,49,50,52,53] | Ванкомицин**a.c 15 мг/кг | За 30-60 мин. до разреза | Внутривенно капельно | ПАП проводится однократно, за исключением контаминированных операций при которых антибиотики ПАП вводятся не более 24 часов после операции |
#Клиндамицин** 0,6-0,9 г [48,49,50,52] ± #Гентамицин**d 1,5 мг/кг (не более 120 мг) [49,50,52] |
Комментарии: a аллергия на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (J01C) и высокий риск MRSA [48,52,53].
b при массе тела более 120 кг должна составлять-3 г. [48,52,53].
c за 120 минут до разреза при применении ванкомицина** [48].
d расчет дозы гентамицина** проводят на идеальную массу тела.
- При переломе верхней челюсти с IV типом раны «инфицированная рана» – при старой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, всем пациентам рекомендуется проведение антибиотикотерапии [46,47,48,49,50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- У пациентов с переломом верхней челюсти с нарушением целостности стенок верхнечелюстного синуса рекомендовано назначение препаратов из группы деконгестанты и другие назальные препараты для местного применения (R01A) с целью уменьшения отека слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и соустья с полостью носа для улучшения его дренажной функции и профилактики воспалительного процесса [26,51].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
3.2. Транспортная иммобилизация верхней челюсти
Показания: подозрение на перелом верхней челюсти.
Противопоказания: бессознательное состояние пациента, тошнота, рвота (из-за угрозы асфиксии).
Обезболивание: для данного вида лечения обезболивание не требуется. Обезболивание проводится в рамках симптоматической обезболивающей терапии.
- Пациентам с переломом верхней челюсти рекомендуется выполнять наложение иммобилизационной повязки при переломах костей (транспортную иммобилизацию) отломков верхней челюсти с целью уменьшения болевого синдрома и кровотечения из щели перелома до проведения дообследования и принятия решения о целесообразности проведения дополнительных методов лечения [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: транспортная иммобилизация верхней челюсти может выполняться бинтовой подбородочно-теменной повязкой, эластичной подбородочной пращей Померанцевой-Урбанской, стандартной транспортной повязкой, фиксирующим эластичным бинтом (рег. удостоверение ФСЗ – 2011/09638) и др.
3.3. Ортопедический метод лечения
Показания: наличие перелома верхней челюсти.
Противопоказания: черепно-мозговая травма средней или тяжелой степени, при нестабильности основных гемодинамических параметров, тошнота, рвота (из-за опасности аспирационной асфиксии). Наличие такого смещения отломков верхней челюсти, при котором проведение ортопедического лечения нецелесообразно, а сразу требуется проведение хирургическо-ортопедического или хирургического лечения. Обезболивание: для данного вида лечения обычно выполняется местная (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) анестезия. Так же проводится системное обезболивание в рамках симптоматической терапии.
- Ортопедический метод лечения рекомендуется выполнять пациентам с переломом верхней челюсти для попытки репозиции и иммобилизации отломков в удовлетворительном положении [1,3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: данный метод лечения заключается в том, что пострадавшему к зубам на верхней и нижней челюстях фиксируют шины назубные ленточные ( по предложению С.В. Васильева) или изготавливаются индивидуальные шины из проволоки. Также могут применяться внутрикостные винты фиксирующие, диаметром 1,5-2,0 мм (рег. удостоверение РЗН 2018/726), устанавливаемые в межкорневых промежутках альвеолярных отростков/частях челюстей. Между крючками шин на верхней и нижней челюсти (внутрикостными винтами фиксирующими) накладывают межчелюстную эластичную резиновую тягу. При этом методе лечения необходимо последующее наложение иммобилизирующей подбородочной пращевидной повязки.
Индивидуальная Шина Порта – применяется при иммобилизации беззубых челюстей при их переломах. Представляет собой два пластмассовых базиса (верхней и нижней челюсти) с пластмассовыми окклюзионными валиками, соединенными монолитно по их окклюзионной поверхности. Для питания пациента в передней части валиков вырезают отверстие. Шину применяют вместе с головной повязкой.
- У всех пациентов с переломами верхней челюсти после ортопедического вмешательства рекомендуется оценивать восстановление окклюзионных взаимоотношений (привычного прикуса) [1].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Всем пациентам с переломом верхней челюсти после ортопедического вмешательства рекомендуется выполнение контрольного рентгенологического исследования или компьютерной томографии лицевого отдела черепа, с целью подтверждения сопоставления костных фрагментов в анатомически правильном положении [1].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
3.4. Хирургическо-ортопедический способ лечения
Хирургическо-ортопедический способ лечения может применяется у пациентов с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой ввиду своей низкой травматичности и малой продолжительности вмешательства в качестве противошоковых мероприятий на первом этапе «DamageControl».
Более подробно методики хирургическо-ортопедический способа лечения, показания, противопоказания и обезболивание описано в рекомендациях по лечению пациентов с сочетанной челюстно-лицевой травмой.
3.5. Хирургическое лечение
Показания: перелом верхней челюсти с выраженным смещением отломков.
Противопоказания: крайне тяжелое состояние пациента, не позволяющее выполнить точную открытую репозицию и жесткую иммобилизацию отломков верхней челюсти.
Комментарии: В соответствии с тактикой оказания специализированной хирургической помощи пациентам с тяжелой сочетанной шокогенной травмой по принципу «DamageControl» выполнение репозиции и стабильной фиксации костных фрагментов с использованием открытого оперативного доступа после стабилизации общего состояния пациента, с учетом прогноза риска развития гнойно-воспалительных осложнений.
- Операцию накостного остеосинтеза по поводу перелома верхней челюсти рекомендуется выполнять под общим обезболиванием. Интубацию целесообразно проводить через носовые ходы (с эндоскопическим ассистированием или без него), чтобы интубационная трубка не препятствовала достижению оптимальных окклюзионных отношений при проведении оперативного вмешательства. При невозможности выполнить назотрахеальную интубацию, вследствие выраженной деформации носовых ходов, возможно проведение интубационной трубки через рот, с последующим выведением ее через мини-разрез в подподбородочной области [55,56].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: При искривлении носовой перегородки, выраженном кровотечении, технических сложностях может выполняться интубация трахеи через субментальный прокол или посредствам постановки временной трахеостомы.
- Пациентам с переломом верхней челюсти, у которых имеется смещение отломков и/или выраженная их подвижность рекомендуется выполнять остеосинтез верхней челюсти накостными пластинами металлическими титановыми (код МИ 246140 – пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***), либо изготовленными из биодеградируемых материалов (код МИ 246280 – пластина накостная для фиксации переломов винтами рассасывающаяся***) и соответствующими винтами (коды МИ 190650 – винт костный для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающийся, стерильный*** и 190640 – винт костный для черепно-лицевой хирургии, рассасывающийся***) [20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Целесообразно дополнительно одевать теменно-подбородочную пращевидную повязку.
- У всех пациентов с переломами верхней челюсти, имеющих сохраненные зубные ряды, после оперативного вмешательства рекомендуется оценивать восстановление окклюзионных взаимоотношений (привычного прикуса) [1].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Всем пациентам с переломом верхней челюсти после хирургического вмешательства рекомендуется выполнение контрольной компьютерной томографии лицевого отдела черепа, с целью подтверждения сопоставления костных фрагментов в анатомически правильном положении [1].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
3.6 Диетотерапия
- Пациентам с переломом верхней челюсти, у которых нарушены все компоненты акта приема пищи (сосание, жевание и глотание) рекомендуется первая челюстная диета (кормление пациента через зонды желудочно-кишечные полифункциональные) [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: В этом случае введение пищи в рот не только бесполезно, но и опасно, так как возможна ее аспирация. Пища размельчается не только с помощью мясорубки, но и протирается через густое сито и даже процеживается, чтобы исключить попадание в нее трудно измельчаемых частей (растительной клетчатки, прожилок мяса и т. п.). Сливкообразная консистенция пищи позволяет свободное ее прохождение непосредственно в желудок через зонды желудочно-кишечные полифункциональные, введенные через нос или рот. При необходимости можно достичь еще большего разжижения путем добавления бульона, молока, кипяченой воды.
- Пациентам с переломом верхней челюсти, у которых у которых сохранены глотательные функции и функция сосания рекомендуется вторая челюстная диета для адекватного питания [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: пища при этом виде диеты доводится до кашицеобразного состояния путем пропуска ее через мясорубку, а для необходимого разжижения разбавляется бульоном, молоком и даже теплой кипяченой водой до сметаноподобной консистенции.
Разница между челюстной первой и челюстной второй диетами заключается лишь степенью размельчения компонентов.