АД – артериальное давление

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав

ВЧ – верхняя челюсть

ЧЛО – челюстно-лицевая область

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ДТП – дорожно-транспортное происшествие

СК – скуловая кость

СЗЛ – средняя зона лица

ВЗЛ – верхняя зона лица

НОЭ – назо-орбито-этмоидальный перелом

НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

СОПР – слизистая оболочка полости рта

СКТ – спиральная компьютерная томография

КЛКТ – конусно-лучевая компьютерная томография

КЛОЧ – кости лицевого отдела черепа

ПАП – периоперационная антибиотикопрофилактика

ИОХВ – инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства

Подкожная эмфизема – скопление пузырьков воздуха или газа в подкожной жировой клетчатке.

Костная крепитация – ощущение при пальпации "хруста" при движениях в месте перелома.

Перелом кости – это патологическое состояние, при котором происходит частичное или полное нарушение непрерывности кости

Крепитация подкожной клетчатки – характерный хруст, возникающий из-за перемещения пузырьков газа в тканях.

Симптом "ступеньки" – определение при пальпации участка смещенного фрагментакости.

Симптом непрямой нагрузки – появление резкой боли в области перелома за счет смещения фрагментов и раздражения поврежденной надкостницы при надавливании на заведомо неповрежденный участок челюсти.

Гипестезия – снижение чувствительности.

Симптом Малевича ("Разбитого горшка") – признак перелома скуловой кости, верхней челюсти; при перкуссии зубов слышен глухой, дребезжащий, напоминающий издаваемый имеющим трещину глиняным горшком, по которому наносят легкие удары, звук.

Окклюзия – смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов антагонистов.

Центральная окклюзия – смыкание зубных рядов, в котором имеется максимальное количество межзубных контактов

Диплопия – удвоенное изображение одного объекта.

Средняя зона лица – зона, ограниченная сверху условной линией, проходящей по верхним краям глазниц, а снизу – линией смыкания зубов. Включает в себя кости носа, стенки глазниц, скуловые кости и дуги, собственно верхние челюсти.

Верхняя зона лица – зона, включающая в себя условно образования лицевого отдела черепа, располагающиеся выше линии, проходящей по верхним краям глазниц. Включает лобную кость, лобные и решетчатые пазухи. При ее травме могут повреждаться передняя черепная ямка и лобные доли головного мозга.

Гипофтальм – более низкое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.

Энофтальм – более глубокое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.

Экзофтальм – более выступающее, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.

Открытый перелом скуловой кости – такой вид перелома, при котором возникает сообщение щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо рану слизистой верхнечелюстного синуса с развитием гемосинуса.

Репозиция кости в области перелома – процедура, целью которой является сопоставление фрагментов кости в области ее перелома

Остеосинтез – соединение фрагментов костей после ее перелома или остеотомии при реконструктивной операции.

Анизокория – состояние, при котором выявляется разница размеров зрачков, возможна некоторая деформация зрачка.

Гемосинус – скопление крови в придаточных пазухах носа.

Ликворея – истечение цереброспинальной жидкости через дефект твердой мозговой оболочки.

Назоликворея – ликворея в полость носа через дефект твердой мозговой оболочки в передней черепной ямке.

Отоликворея – истечение ликвора через наружный слуховой проход через дефект твердой мозговой оболочки в средней черепной ямке.

Симптом «носового платка» – чистый носовой платок, смоченный ликвором, при высыхании остается мягким, а если смочить носовым отделяемым, то становиться жестким («накрахмаленным»).

Проба «двойного пятна» – истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии - желтый венчик цереброспинальной жидкости.

Симптом «очков» – кровоизлияние в клетчатку век.

Синдром повреждения верхней глазничной щели – офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз (опущение верхнего века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированное положение зрачка.

Симптом Герена – боли по ходу щели перелома при надавливании указательным пальцем на крючки (снизу вверх) крыловидных отростков клиновидной кости.

Франкфуртская (или глазнично-ушная) горизонталь – условная плоскость, проходящая через верхние края отверстий наружного слухового прохода (porion) и нижнюю точку нижнего края левой орбиты (orbitele).

Закрытый перелом скуловой кости – вид перелома, при котором не возникает сообщение щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо слизистой верхнечелюстного синуса с развитием гемосинуса. Наиболее часто такой тип перелома встречается при изолированном переломе скуловой дуги.

Наружный доступ – такой вид оперативного доступа, который выполняется путем последовательногорассечения кожи/слизистой оболочки конъюнктивы и более глубоких слоев мягких тканей для визуализации фрагментов кости в зоне перелома.

Внутриротовой доступ (интраоральный) – такой вид оперативного доступа, который выполняется в полости рта путем последовательного рассечения слизистой оболочки полости рта, надкостницы, иногда и более глубоких слоев мягких тканей для визуализации для визуализации фрагментов кости в зоне перелома.

Изолированная травма челюстно-лицевой области – травма, при которой имеется одно повреждение в ее пределах.

Множественная травма челюстно-лицевой области – травма, при которой имеется повреждения нескольких костных и мягкотканых структур в пределах челюстно-лицевой области.

Множественная травма головы – повреждение нескольких органов или систем,расположенных на голове (ЧЛО и жевательного аппарата, зрительного и(или) слухового анализаторов и их структур, черепно­мозговых структур) в результате воздействия одного или более ранящих снарядов.

Сочетанная травма челюстно-лицевой области – одновременное повреждение челюстно-лицевой области с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) одним повреждающим фактором

Верхняя челюсть (maxilla) парная кость лицевого отдела черепа.

Анатомические особенности верхней челюсти

Верхняя челюсть имеет тело и 4 отростка:

1. Лобный отросток

2. Скуловой отросток

3. Альвеолярный отросток (на нем располагаются лунки зубов)

4. Небный отросток верхней челюсти

Отверстия верхней челюсти:

• Выводное отверстие верхнечелюстного синуса – большое отверстие на носовой поверхности верхней челюсти, ведущее в верхнечелюстную пазуху.
• Подглазничное отверстие – располагается на передней поверхности верхней челюсти, является местом выхода из подглазничного канала.
• Альвеолярные отверстия – несколько отверстий на подвисочной поверхности верхней челюсти, через которые проходят сосуды к верхним большим коренным зубам.

Каналы верхней челюсти:

• Подглазничный канал – канал, который начинается бороздой на глазничной поверхности верхней челюсти, проходит внутри неё и открывается на передней поверхности, ниже подглазничного края, подглазничным отверстием; в канале проходят одноименные сосуды и нерв.
• Носослезный канал – образован лобным отростком верхней челюсти, слезной костью и нижней носовой раковиной, соединяет между собой полость глазницы и полость носа. Своё начало канал берёт в нижней части медиальной стенки глазницы, а открывается в нижний носовой ход. По этому каналу слёзная жидкость попадает в полость носа, что особенно заметно при плаче.
• Резцовый канал – непарный костный канал, образующийся при срастании небных отростков правой и левой верхней челюсти; место прохождения сосудов и нервов.
• Большой небный канал – образуется при срастании верхней челюсти и перпендикулярной пластинки небной кости. Сообщает крыловидно-небную ямку с полостью рта; открывается в задней части костного нёба большим небным отверстием. В нем проходят одноименные сосуды и нервы.

Верхняя челюсть участвует в образовании стенок:

1. Глазницы

2. Полости носа

3. Полости рта

4. Подвисочной ямки

5. Крыловидно-небной ямки

Переломы верхней челюсти по типу Ле-Фор – это сложные переломы костей средней зоны лицевого отдела черепа, возникающие в результате воздействия направленного травмирующего фактора с высокой кинетической энергии.

Переломы верхней челюсти по всем трем типам, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой (сотрясением, ушибом и др.) головного мозга и, часто, переломом основания черепа.

Скуловая кость (лат. Os zygomaticum) – самая прочная парная кость лицевого отдела черепа. Соединяется с лобной, височной костями (посредством лобного и височного отростков), большим крылом клиновидной кости и верхней челюстью. Участвует в формировании латеральной и нижней стенки глазницы и подвисочной ямки. Вместе со скуловым отростком височной кости формирует скуловую дугу, являющуюся латеральной границей височной ямки. Помимо отростков, в скуловой кости различают латеральную, височную и глазничную поверхности. На глазничной поверхности имеется скулоглазничное отверстие, которое ведет в канал, открывающийся скулолицевым отверстием (на латеральной поверхности кости) и скуловисочным отверстием (на височной поверхности).

Типичные места при переломе скуловой кости: от подглазничного шва до скуло­альвеолярного гребня, в области скулоосновного, скулолобного и скуловисочного шва. При повреждении тело скуловой кости смещается, как правило, вниз и кнутри, что приводит к нарушению целости наружной стенки орбиты, разрыву слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и возникновению носового кровотечения, сдавлению подглазничного нерва.

Перелом верхней челюсти – повреждение верхней челюсти с нарушением ее целости.

Перелом скуловой кости – повреждение скуловой кости с нарушением ее целости.

Механический (травматический) перелом верхней челюсти (скуловой кости) – повреждение верхней челюсти с нарушением ее целости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка кости [52].

Перелом верхней челюсти (скуловой кости) может наступить либо в результате прямого удара, либо вследствие сдавления лицевого отдела черепа.

Перелом Ле-Фор I обычно возникает в результате действия горизонтальной, направленной несколько вниз силы, прилагаемой к передней части альвеолярного отростка верхней челюсти.

Переломы Ле-Фор II и III типа локализуются в верхней половине средней зоны лицевого черепа, их локализация, характер и сочетания зависят не столько от точки приложения силы, сколько от направления вектора этой силы относительно Франкфуртской горизонтали. Горизонтальный удар в верхнюю половину средней зоны лица обычно приводит к возникновению переломов типа Ле-Фор II. При косом ударе, направленном вниз происходит полное разъединение лицевого черепа и мозгового одела черепа (Ле-Фор III) за счет переломов в области носолобного шва, слезных и решетчатой костей и в области глазницы.

Переломы верхней челюсти часто бывают несимметричными, могут быть односторонними, нередко сочетаются с многооскольчатыми повреждениями костей назоорбитально-этмоидального комплекса и центральных отделов лица.

Смещение фрагментов кости при переломе зависит от направления действия травмирующей силы. Обычно они смещается кнутри и книзу.

Патологический перелом верхней челюсти (скуловой кости) – полное или частичное нарушение целости кости в зоне ее патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием – остеопорозом, опухолью, остеомиелитом и др.) [52].

Анатомо-физиологические особенности детского организма, влияющие на этиопатогенез, клиническую картину, диагностику и лечение переломов средней зоны лица.

Анатомо-топографические особенности строения ЧЛО у детей (эластичная кожа, большой объем клетчатки, хорошо развитое кровоснабжение лица, неполная минерализация костей, наличие зон роста КЛОЧ, наличие зубов в разной стадии развития и их зачатков) определяют общие особенности проявления у детей травм указанной локализации. Возрастное анатомическое соотношение мозгового и лицевого отделов черепа способствует относительно меньшей частоте переломов костных структур лица у детей по сравнению со взрослыми. У детей до 5-7 лет относительно небольшие размеры лицевого отдела черепа и его дистальное положение по сравнению с мозговым отделом (который как бы нависает над ним), способствует более редким, по сравнению с детьми подросткового возраста, перелома костей средней и нижних зон лица. Впреддошкольном и дошкольном возрасте (до 6 лет) травмы мягких тканей лица сопровождаются обширными и быстро нарастающими коллатеральными отеками, кровоизлияниями в ткани (по типу инфильтрата), формированием внутритканевых гематом. При сочетании этих травм с повреждением костей лица и зубов, несмотря на хорошую “защиту” покровными мягкими тканями КЛОЧ могут происходить типичными для детского возраста переломы нижней челюсти по типу "зеленой ветки" или поднадкостничные переломы, а также полными с нарушением целости переломы без их смещения фрагментов[36] .Вывихнутые зубы могут внедряться в мягкие ткани и становиться дополнительным фактором их механического повреждения. При этом установить в период сменного прикуса "отсутствие" зуба в зубном ряду и определить его визуально или пальпаторно в толще мягких тканях, особенно дна рта, может быть затруднительно. В дальнейшем подобное "инородное тело" в толще мягких тканей может стать причиной развития гнойно-воспалительных процессов в околочелюстных мягких тканей лица. Относительно часто это бывает при травме альвеолярного отростка верхней челюсти и внедрении временного или постоянного зуба в область носогубной борозды, щеки, дна носа и др. с возможным повреждением зачатков постоянных зубов.

Среди больных с повреждениями костей лица на СЗЛ приходится до 40% наблюдений[2,13,19,36]. Верхней границей средней зоны лицевого отдела черепа является условная линия, проведенная от лобно-скулового шва с одной стороны до лобно-скулового шва противоположной стороны, проходящая через лобно-носовой и лобно-верхнечелюстные швы, а нижней границей – окклюзионная плоскость зубного ряда верхней челюсти.

Возраст пострадавших с сочетанной травмой СЗЛ чаще составляет от 4 до 16 лет,в подавляющем большинстве - это мальчики[36,39,41,42,46,50]. В последние годы возрас­тает удельный вес пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой до 10-26,4% от всех пациентов с травмой [10,34,40,43,44], в результате автопроишествий или падений с высоты. Переломы СЗЛ у детей часто сочетаются с ЧМТ: сотрясением головного мозга, ушибом головного мозга различной тяжести, внутричерепными повреждениями, пере­ломами костей свода черепа[3,4]. Ряд авторов отмечает увеличение количества травм СЗЛ – до 37% в структуре сочетанных повреждений головного мозга, костей лицевого и мозгового отделов черепа [28,33,45,47,48]. В целом, в детском возрасте, переломы СЗЛ носят множественный и сочетанный характер и тольков 3,5% случаев у детей отмечены изолированные переломы скуловой кости и менее в 1% случаев изолированные переломы верхней челюсти.

Повреждения СЗЛ у детей раннего возраста могут возникнуть при так называемом синдроме встряхивания ребенка (Shakenbabysyndrome- SBS), также известного как травма головы, связанная с жестоким обращением (abusiveheadtrauma- АНТ). Такие травмы СЗЛ могут входить непосредственно в указанный синдром или возникать позднее уже при имеющихся проявлениях и осложнениях SBS. Синдром встряхивания ребёнка наблюдают у детей до трёх-пяти лет. Симптомы SBS варьируют от малозаметных до угрожающих жизни. Как правило, проявления SBS указывают на повреждение головного мозга и могут включать рвоту, спутанность сознания и другую т.н. общемозговую симптоматику. При этом часто видимых признаков повреждений на голове нет. Осложнения включают судороги, нарушение зрения, церебральный паралич, когнитивные нарушения и смерть[51]. Особенности переломов челюсти у детей: подобные травмы чаще возникают при падении с высоты, драках, ударах качелями, автомобильных происшествиях, во время игр, и др.[6,12,15,36].

S02.4 – Перелом скуловой кости и верхней челюсти

Переломы верхней челюсти делятся на две основные группы: огнестрельные (в данных рекомендациях не рассматриваются, см. клинические рекомендации по огнестрельным переломам) и неогнестрельные.

1.5.1. Классификация неогнестрельных переломов верхней челюсти

Классификация типов неогнестрельных переломов тела верхней челюсти (Lefort, 1901)

Перелом I тип по Ле-Фор (нижний тип), также известный как перелом Герена или зубо-альвеолярный перелом, проявляющийся в отделении альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба от остальных костей средней зоны лицевого отдела черепа.

Линия перелома идет от основания грушевидного отверстия через основание альвеолярного отростка, скулоальвеолярный гребень, бугор верхней челюсти по направ­лению к крыловидным отросткам, вследствие чего последний отделяется от челюсти обычно вместе с твердым небом. Перелом, как правило, не сопровождается большим смещением. Наблюдаются нарушение взаимоотношения зубных рядов челюстей, подвижность всего поврежденного фрагмента верхней челюсти, возможно кровотечение из носа, так как страдает слизистая оболочка дна верхнечелюстной пазухи и полости носа.

Перелом II типа по Ле-Фор (средний тип), или «суборбитальный», известен так же, как «пирамидальный» перелом. При этом типе перелома верхней челюсти образуется костный фрагмент верхней челюсти пирамидальной формы, который может смещаться относительно других костей СЗЛ. Вершина пирамиды проходит чуть ниже лобно-носо­вого шва. Щель перелома располагается ниже места сочленения носовых костей и лобных отростков верхней челюсти с носовой частью лобной кости, далее переходит на внутреннюю стенку глазницы, возможно захватывая слезную кость, затем на нижнюю стенку глазницы и выходит на нижнеглазничный край рядом с скуловерхнечелюстным швом. Происходит отрыв верхней челюсти вместе с носовыми костями и частью орбиты от скуловой кости и основания черепа. При этом наблюдается кровотечение из носа, гематомы в области нижних век («симптом очков»), отек лица, нарушение прикуса из-за смещения верхней челюсти.

Перелом Ш типа по Ле-Фор (верхний тип), также известный как «черепно-лицевое разъединение» или «суббазальный» перелом, приводит к полному отделению лицевых костей от основания черепа. Перелом III типа Ле-Фор, в отличие от I и П типов, включает и перелом скуловой кости. Щель перелома располагается ниже места сочленения носовых костей и лобных отростков верхней челюсти с носовой частью лобной кости, далее переходит на внутреннюю стенку глазницы, затем на дно, образованное глазничными поверхностями верхней челюсти и скуловой кости, проходит через наружную стенку глазницы и выходит на наружный ее край в области скулолобного шва.

Щель перелома проходит через переносицу и глазницу, но в отличие от второго типа вместе с челюстью отделяется скуловая кость, поэтому все симптомы выражены более резко.

Комментарии: в клинической практике достаточно редко встречаются перело­мы верхней челюсти, которые абсолютно точно соответствуют типам, описанным Ле­фор. Чаще встречается сочетание нескольких видов переломов верхней челюсти с одной или двух сторон, например: перелом верхней челюсти по типу Ли-Фор I, II справа и Ле­фор II, III слева.

В детской практике в классическом виде переломы по Ле-Фор отмечены, в основном, в подростковом возрасте, после 12 лет.

Близкими по клиническому течению к переломам Ле-Фор II и Ле-Фор III являются варианты переломов по Вассмунду, которые отличаются тем, что кости носа остают­ся неподвижными, поскольку щель перелома проходит от верхнего края грушевидного отверстия к нижне-медиальному углу глазницы (так называемая «медиальная косая линия») и дальше идет по линиям, переломов верхней челюсти по типу Ле-Фор II и Ле­ФорШ.

Вассмунд I – это перелом по типу Ле-Фор II, но без повреждения костей носа. При переломе по типу Вассмунд I щель перелома идет от края грушевидной апертуры через основание лобного отростка, нижнеглазничный край и далее по дну орбиты по направлению к медиальному краю нижнеглазничной щели.

Вассмунд II – это перелом по типу Ле-Фор III, но без повреждения костей носа. Припереломе по типу Вассмунд II щель перелома по типу Вассмунд I сочетается с переломом по скуловерхнечелюстному сочленению.

Вассмунд III – щель перелома начинается по типу Вассмунд I, далее располагается горизонтально по дну орбиты, переходя на наружный ее край.

Сагиттальные (односторонние) переломы возникают, когда отламывается только одна (правая или левая) верхняя челюсть. Снаружи щель перелома проходит в типичном месте, а внутри (медиально) – по средней линии (по небному шву, соединяющемуобе верхнечелюстные кости в одну верхнюю челюсть).

Переломы отростков верхней челюсти:

• альвеолярного (отламывается часть отростка с несколькими зубами), лобного (чаще бывает односторонним)
• твердого неба (возникает при падении на выступающий предмет).

Комментарии: У детей, особенно преддошколъного(до 3 лет), реже дошкольного (до 6 лет), отмечены характерные “вдавленные" переломы альвеолярного отростка, твердого неба при травмировании относительно острым твердым предметом (карандаш, ручка, кисточка для рисования, палочка от конфеты) во время игры и падения ребенка, когда ребенок этот предмет держит во рту. Как правило при таких переломах не требуются хирургического лечения костной раны.

Подобным образом (по механизму травмирования) могут возникать оскольчатые переломы передней стенки верхнечелюстной пазухи. При более тяжелых повреждениях в результате автотравм или падения с высоты, а также характерных для детей среднего и старшего школьного возраста травм, нанесенных незакрепленной перекладиной футбольных ворот, многооскольчатые переломы центральных отделов верхней челюсти, сочетаютсяс переломами костей назо-орбиталъно-этмоидалъногокомплекса.

1.5.2. Классификация переломов верхней челюсти по системе AO/ASIF.

Верхняя челюсть (Мх).

Категория F(fracture):

• F_o – неполный перелом;
• Fi – одиночный перелом;
• F₂ – множественный перелом;
• Рз – оскольчатый перелом;
• F4 – открытый (перелом с образованием костного дефекта).

Категория L (localization):

• Li – расхождение через грушевидное отверстие;
• Ьг – расхождение через скуловерхнечелюстной шов;
• Ьз – расхождение через носоверхнечелюстной (носолобный) шов;
• L – альвеолярный отросток.

Категория O(occlusion):

• Оо – отсутствие окклюзионных нарушений;
• Oi – имеется диззоклюзия;
• Ог – отсутствие зубов.

Категория S (softtissue):

• So – закрытый перелом;
• Si – открытый перелом, сообщающийся с полостью рта;
• S2 – открытый перелом, сообщающийся с кожными покровами;
• S3 – открытый перелом, сообщающийся с полостью рта и кожными покровами;
• S4 – открытый перелом, с отрывом (дефектом) мягких тканей.

1.5.3. Классификация переломов верхней челюсти (скуловой кости) в зависимости от их сроков давности

• Свежие (до 14 дней после травмы),
• Застарелые (от 14 до 28 дней после травмы)
• Неправильно консолидированные (свыше 28 дней после травмы).

Если от момента перелома прошло более 28суток, то такой перелом не относится к данной группе заболеваний и кодируется по МКБ – Т90.2 – Последствия перелома черепа и костей лица.

1.5.4. Классификация переломов верхней челюсти (скуловой дуги) в зависимости от характера линии перелома

• линейные;
• оскольчатые.

1.5.5. Классификация переломов скуловой кости в зависимости от локализации и наличия/отсутствия смещения отломков (Низова Р.Ф., 1967)

• переломы скуловой кости без смещения/со смещением;
• переломы скуловой дуги без смещения/со смещением;
• переломы одновременные скуловой кости и дуги без смещения/со смещением [7].

Комментарии: при переломе скуловой кости нередко нарушается целость соседних КЛОЧ. Щели переломов могут проходить не строго по костным швам, а по соседним костям. Часто повреждения скуловой кости сочетаются с переломами верхней челюсти. Поскольку скуловая кость участвует в формировании стенок орбиты, то возможен перелом скулоорбитального комплекса, скулоназоорбитальго комплекса и т.д.

При отсутствии выраженного смещения костных фрагментов дна глазницы целе­сообразно пользоваться данными клиническими рекомендациями (Код МКБ: S02.4), в противном случае следует пользоваться клиническими рекомендациями по лечению пациентов с переломом дна глазницы (Код МКБ: S02.3).

1.5.6. Классификация переломов скуловерхнечелюстного комплекса

Полезной в клинической практике является классификация по П. Мэнсону (P.Manson, 1990), которая делит травму по виду энергии. Она не является основной, но существует четкая взаимосвязь переломов скуловой кости, скулоорбитального и скуло­верхнечелюстного комплексов в зависимости от тяжести травмы.

Классификация по Мэнсону:

1. Низкоэнергетические повреждения: при повреждении скуловой кости отсут­ствует или имеется минимальное смещение.

2. Среднеэнергетические повреждения: переломы скуловой кости сопровождаются повреждениями по всем поддерживающим контрфорсам. Смещение отмечается от неболь­шого до среднего. Для лечения этих переломов, как правило, требуется открытаярепозиция.

3. Высокоэнергетические повреждения: переломы сопровождаются повреждениями верхней челюсти, отростков скуловой кости. Необходима открытая репозиция для лечения повреждений этой группы с множественными точками фиксации.

Неогнестрельные переломы верхней челюсти у детей, как правило, проходят по типичным местам, однако редко строго соответствуют типам по Ле-Фор:

1. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти различного типа.

2. Челюстно-лицевое разъединение – в месте соединения челюсти с лобной и скуловой костями.

3. Черепно-лицевое разъединение – перелом через корень носа, глазницу и скуловую дугу.

Классический тип перелома по Ле-Фор 1у детей встречается очень редко, возмож­но только у подростков после 14 лет, однако переломы альвеолярного отростка верхней челюсти других видов очень часты во всех возрастных группах. Любой перелом альвео­лярного отростка челюсти сопровождается повреждением СОПР, частичным или полным вывихом одного или нескольких зубов. При этом в период временного прикуса (до 6 лет) и, частично, сменного прикуса (7-11 лет), чаще происходит вывих или подвывих времен­ного зуба, без нарушения его целости. В то же время в период постоянного прикуса и,час­тично сменного прикуса, вывих или подвывих постоянного зуба часто сопровождается нарушением целости структуры самого зуба (перелом коронковой или корневой части зуба), причем по мере взросления ребенка частота таких повреждений зуба увеличи­вается.

Пострадавшие дети жалуются на боль, нарушение смыкания зубов, невозможность жевания. При внешнем осмотре отмечается неестественное выражение лица из-за напря­жения губ и отделяемого изо рта вязкой слюны с примесью крови. Нарушается речь. При осмотре выявляется подвижность фрагмента альвеолярного отростка или вывихнутых зубов, а также различной степени интенсивности кровотечение из слизистой оболочки альвеолярного отростка и лунки зуба. В области губ и носа, щеки могут быть гематомы или ссадины, ушибленно-рваные раны. Диагноз перелома альвеолярного отростка ставит­ся на основании анамнеза, жалоб и клинических симптомов при осмотре пострадавшего ребенка. Рентгенологическое исследование проводят для уточнения состояния (целости) зубов и их положения в области поврежденного участка челюсти – выявления перелома зуба, либо его вывиха и повреждения окружающих структур (зачатков постоянных зубов и др.) Для детского возраста характерен также перелом альвеолярного отростка верхней челюсти с вколоченным вывихом зубов временного или постоянного прикуса. При этом зуб может внедряться в альвеолярный отросток на различную глубину, вплоть до полного в него углубления, повреждая при этом зачатки подлежащих зубов или структуры полости носа и верхнечелюстной пазухи. Требуется тщательный рентгенологический анализ для принятия решения о тактике лечения такой травмы.

Комментарии: Повреждения зубов (подвывихи и вывихи различного типа), пов­реждение структуры зуба (переломы его коронковой или корневой части) не являются темой данных клинических рекомендаций и рассматриваются в соответствующих руководствах по детской стоматологии.

Перелом верхней челюсти по типу Le-FortII является результатом сильного удара и часто сопровождается закрытыми повреждением головного мозга различной степени тяжести. Фрагмент верхней челюсть смещается по направлению силы удара, а под дейст­вием собственной тяжести и тяги жевательных мышц – вниз. Жалобы больных, если они находятся в сознании, на боль в среднем отделе лица, головную боль, головокружение, нарушение смыкания зубов, затрудненное жевание, глотание, речь. При внешнем осмотре отмечается выраженный отек мягких тканей лица. Кровотечение, как правило, выявляется не только в области ран кожных покровов и слизистой оболочки рта, но и из носа. При челюстно-лицевом, а еще в большей степени при черепно-лицевом разъединении определяется “удлинение” лица в вертикальном положении. При пальпации можно обнаружить симптом “ступеньки” в области нижнеглазничного края, скулоальвеолярного отростка, скулолобного шва. В результате смещения фрагментов верхней челюсти наблюдаются различной степени нарушения прикуса (чаще открытый или перекрестный).

Переломы верхней челюсти сопровождаются симптомом “очков”, вызванного образованием гематомы окологлазничных тканей. Причины данного симптома различные. В случае, когда кровоизлияний в орбиту вызвано повреждением костных структур лица и мягких тканей, симптом “очков” появляется сразу же после травмы. При поврежде­нии сосудов основания черепа (перелом основания черепа) симптом “очков” появляется через несколько часов или даже на 1-2 сутки после травмы и всегда соответствует локали­зации круговой мышцы глаза. Цвет “очков” при этом имеет интенсивную багровую окраску и не изменяется с течением времени.

Кроме кровотечения из носа при повреждении основания черепа может наблюдаться ликворея. Выделение ликвора является одним из важнейших симптомов перелома основания черепа, лобных пазух, каменистой части височных костей с обязательным повреждением твердой мозговой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости обычно начинается сразу же после травмы и может продолжаться до 3 суток и более. Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора, используют тест “носового платка”. Более точным методом является тест салфетки или “двойного пятна”.

Суборбитальные (Лек-Фор П) и суббазальные переломы верхней челюсти (Ле-Фор Ш), как правило, сопровождаются неврологическими нарушениями из-за черепно-мозго­вых повреждений. Наблюдается изменение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничных нервов. У пострадавших определяется онемение кожи в подглазничной области, в области крыла носа и верхней губы на стороне повреждения. Это происходит в результате ущемления подглазничного нерва при смещении фрагментов скуловой кости.

При переломах основания черепа в области передней черепной ямки иногда может воз­никнуть аносмия или гипосмия. Переломы верхней челюсти всегда сопровождаются ЧМТ. Признаками ее является потеря сознания, тошнота, рвота, ликворея из носа или ушей.

При переломе скуловой кости пострадавшие предъявляют жалобы на боль, отек соответствующей половины лица, возможное ограничение открывания рта, особенно при переломе скуловой дуги. При смещении лобного отростка скуловой кости в глазницу наблюдаются боли и затруднение движения глазного яблока. При значительных смещениях скуловой кости вниз возможна диплопия.

При изолированных переломах скуловой кости со смещением фрагментов отмеча­ется деформация лица за счет западения (уплощения) мягких тканей скуловой области.

Комментарии: Западение тканей часто маскируется быстро развивающимся отеком мягких тканей, нередко распространяющимся на нижнее веко (вплоть до полного закрытия глазной щели).

При пальпации отечных тканей может определяться подкожная крепитация, аускультативно напоминающая звук хруста сухого снега, симптом "ступеньки" в средней части нижнего края глазницы и в области скуло-альвеолярного гребня, а также возможно проявление симптома Малевича ("Разбитого горшка").Может быть отмечено кровоизлияние в слизистую оболочку переходной складки в области верхних премоляров, первого или второго моляра; онемение кожи подглазничной области, нижнего века, верхней губы и верхних зубов, ската носа со стороны повреждения; кровоизлияние в клетчатку орбиты и в склеру глаза; а также возникновение хемоза (из-за повреждения стенки глазницы и конъюнктивы глаза); кровотечение из носа (в результате повреждения верхнечелюстной пазухи).Характерно кровотечение из одной половины носа со стороны повреждения.

При изолированном переломе скуловой дуги может быть западение мягких тканей за счет смещения фрагментов дуги кнутри и вниз. Западение мягких тканей маскируется за счет быстро возникающего отека. Возникает ограничение и боль при открывании рта, а также затруднение боковых движений нижней челюсти на поврежденной стороне. Эти симптомы связаны не только с ущемлением венечного отростка нижней челюсти, сместившимся фрагментом скуловой дуги, но и с травмой собственно жевательной и височной мышц.

Комментарии: В детском возрасте вышеперечисленные симптомы повреждений КЛОЧ чаше всего имеют слабовыраженный характер, особенно у детей младших воз­растных групп (дошкольного – до 6 и младшего школьного возраста – до 9-10 лет). Поэтому кроме диагностики по вышеперечисленным абсолютным симптомам повреж­дений КЛОЧ, необходимо обращать внимание на относительные симптомы переломов (отек мягких тканей зоны повреждения, боль, ограничение открывания рта и др.), кото­рые могут быть присущи также более легким повреждениям (например, ушибам лица). Окончательный диагноз ставят после проведенной рентгенодиагностики.

Назо-орбито-этмоидальный (НОЭ) перелом.

При НОЭ переломах возможен разрыв медиальной связки века и повреждение слезного аппарата. Необходимо идентифицировать раздробление и смещение костных фрагментов кзади в решетчатую кость или вверх в переднюю черепную ямку.

Система классификации Markowitz and Manson классифицирует переломы NOEкомплекса, в зависимости от вовлечения медиальной кантальной связки, следующим образом:

Тип I переломов НОЭ – медиальная кантальная связка интактна и прикрепляется к единственному крупному фрагменту;

Тип II переломов НОЭ – перелом оскольчатый и медиальная кантальная связка прикрепляется к одному из костных фрагментов;

Тип III переломов НОЭ – измельчение продолжается до места прикрепления медиальной кантальной связки на передней медиальной стенке глазницы на уровне слезной ямки, в результате происходитотрыв связки.

Назо-этмоидо-орбиталъная область имеет сложную трёхмерную анатомию, сохранение которой играет важную роль для эстетики лица. При тупой травме СЗЛ зачастую имеет место распространение переломов медиальной стенки орбиты на назо­этмоидальные структуры и происходит формирование НЭО переломов по линиям наименьшего сопротивления. При этом может сформироваться либо один большой костный фрагмент, представляющий собой медиальные отделы края орбиты со слёзным гребешком и прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой; либо несколько достаточно больших костных фрагментов, которые можно фиксировать; либо несколько более мелких фрагментов, из которых фрагмент, к которому прикреплена связка, не может быть фиксирован хирургическим путём. Назо-этмоидо-орбитальные переломы часто распространяются на прилежащие области, включая верхний край орбиты, лобную пазуху, нижний край и дно орбиты. При распространении перелома на лобную пазуху и повреждении твердой мозговой оболочки может иметь место ликворея.

Классическими клиническими признаками НЭО перелома являются телекантус и седловидная деформация носа. Развитие телекантуса (расширение межкантального пространства) обусловлено смещением медиального края орбиты вместе с прикреп­ляющейся к нему медиальной кантальной связкой. Глазная щель при этом округляется. В противоположность орбитальному гипертелоризму сама орбита не смещена кнаружи. Псевдогипертелорический вид орбит подчёркивается уплощением и расширением кост­ной спинки носа. В результате глаза оказываются широко расставленными. Наиболее надёжным клиническим признаком НЭО перелома является подвижность лобного отростка верхней челюсти при прямом нажатии пальцем на медиальную кантальную связку, при этом также определяется крепитация костных отломков. Пальпация вызывает боль. У пациентов обычно имеется кровотечение из носа и двусторонние периорбитальные и субконъюнктивальные гематомы. Седловидная деформация носа представлена вдавлением спинки носа и его укорочением с увеличением угла между перегородкой преддверия носа (коллумелой) и губой. Назо-этмоидо-орбитальный перелом часто приво­дит к разрыву и нарушению проходимости слезопроводящих путей. Наиболее важным в лечении НЭО перелома является выполнение трансназальнойкантопексии. Эта процедура сохраняет интеркантальноерасстояние и корректирует телекантус.

Критерии установления диагноза/состояния:

1. анамнестические данные (наличие факта травмы, кровотечения из носа и др.);

2. сбор жалоб (отек, гематомы, боль, снижение чувствительности кожи лица, изменение формы лица, ограничение открывания рта и др.);

3. физикальное обследование (изменение формы лица и его симметрии, отеки, кровоподтеки, патологическая подвижность и крепитация костных фрагментов, подкожнаяэмфизема, кровотечение из носа, затруднение носового дыхания, гипестезия кожи лица и зубов верхней челюсти, при перкуссии-характерный звук и др.);

4. инструментальное обследование (наличие щели перелома в типичных местах по данным рентгенологического исследования). При рентгенографии костей лицевого отдела черепа (аксиальной или полуаксиальной проекции) имеется нарушение целостности нижнего и наружного края глазницы, непрерывности в области скуло-альвеолярногогребня и височного отростка скуловой кости, понижение пневматизации верхнечелюстной пазухи за счет гемосинуса.

• При переломе верхней челюсти и/или скуловой кости рекомендуется оценить общее состояние пациента, в том числе сознание (ясное, спутанное, заторможенное, бессознательное), выяснить была ли потеря сознания и на какой срок, нарушение памяти (амнезия - ретроградная, эпизодическая и др.) [31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется уточнить механизм травмы, уделить особое внимание обстоятельствам ее получения. Необходимо отметить дату и время травмы, точный адрес или приблизитель­ное место, если пациент затрудняется вспомнить. Необходимую информацию нужно получить от сопровождающих ребенка взрослых. Если травма получена в результате побоев, то в медицинской документации необходимо отметить кто нанес травму (по возможности), если травма получена в результате ДТП, то отмечают обстоятельства и государственные регистрационный знак транспортного средства для обеспечения в дальнейшем проведения процессуальных действий [19,36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти и/ или скуловой кости рекомендуется уточнять, был ли факт головокружения, тошноты, рвоты, головной боли, потери сознания, амнезии для верификации ЧМТ и своевременного назначения первичного приема врача-нейрохирурга (невролога) [32,53,54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Если при сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти и/или скуловой кости выясняются обстоятельства противоправных действий, или травма получена в результате дорожно-транспортных происшествий, об этом рекомендуется незамедлительно сообщить в правоохранительные органы установленным порядком (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №565н от 17 мая 2012 года (ред. От 23.11.2020) «Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий») [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У всех пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти и/или скуловой кости необходимо в обязательном порядке проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения [8,18,19,55]:

• оценка общего состояния пациента;
• осмотр ЧЛО, включая полость рта;
• пальпацию и перкуссию ЧЛО;

• Рекомендуется при осмотре пострадавшего с подозрением на перелом верхней челюсти оценить прикус для выявления изменения взаимоотношений верхней и нижней зубных дуг, которое наблюдается при смещении зубов и фрагментов поврежденной челюсти [26,36,40,46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При осмотре больного с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется с помощью иглы оценивать чувствительность в области лица для выявления компрессии ветвей тройничного нерва фрагментами костей верхней челюсти [18,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: достаточно часто наблюдается снижение кожной чувствитель­ности в зоне иннервации подглазничного нерва (нижнее веко, подглазничная область, скат носа и верхняя губа, зубы со стороны повреждения). Снижение чувствительности может носить кратковременный характер из-за быстро нарастающего отека мягких тканей и не указывать на компрессию нерва смещенными фрагментами кости.

• При осмотре больного с перелом верхней челюсти и подозрением на перелом основания черепа рекомендуется использовать пробу “двойного пятна” или “носового платка” для выявления ликвореи [18,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: данный симптом выявить сложно из-за сопутствующего кровотечения.

• При осмотре больного с перелом верхней челюсти рекомендуется оценивать энофтальм, гипофтальм, экзофтальм, нарушение глазодвигательной функции, изменение функции зрения, в том числе уменьшение остроты зрения и диплопию для выявления перелома стенок глазницы и наличия ретробульбарной гематомы, исключить/подтвердить синдром повреждения верхней глазничной щели [16,18,30,35,42,56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пальпацию пациентов с переломом верхней челюсти рекомендуется выполнять, захватив указательным и большим пальцем одной руки альвеолярный отросток во фронтальном отделе и осторожно перемещая верхнюю челюсть в передне-заднем направлении с целью определения подвижности костных фрагментов. Пальцы другой руки в этот момент располагаются в проекции предполагаемых переломов в области носа или нижнеглазничного края [36,43,48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у детей младших возрастных групп, находящихся в состоянии стресса, от подобных манипуляций пальпаторного исследования подвижности фрагмен­тов кости, по возможности, лучше воздержаться.

• Лабораторные диагностические исследования рекомендуется выполнять пациентам с переломом верхней челюсти в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения противопоказаний к его выполнению [34,36].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Лабораторные диагностические исследования на этанол (определение концентра­ции этанола в крови методом газовой хроматографии или количественное определение этанола в моче методом газовой хроматографии) рекомендуется выполнять пациентам с переломом КЛОЧ при подозрении на острую алкогольную или наркотическую инток­сикацию, а также в случаях, если выясняются обстоятельства противоправных действий или травме в результате дорожно-транспортных происшествий [19].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Исследования на этанол и наркотическую интоксикацию у детей до 15 лет возможно выполнять только при согласии родителей (лиц их заменяющих), с 15 лет – с согласия самих пациентов.

• Всем пациентам с подозрением на перелом верхней челюсти и/или скуловой кости на этапе постановки диагноза рекомендуется выполнение рентгенологического исследова­ния в объеме: рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях, аксиальной и полуаксиальной проекциях, и при возможности, компьютерной томографии лицевого отдела черепа для определения локализации и характера перелома [1,5,24,25,32, 64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Пациентам с переломом верхней челюсти, скуловой кости перед выпиской рекомендуется выполнение рентгенографии всего черепа, в одной или более (со стороны повреждения) проекции черепа, аксиальной или полуаксиальной проекциях, или компьютерной томографии лицевого отдела черепа, по возможности, с целью определения стабильного положения фрагментов кости после иммобилизации ортопедическим или оперативным методами [9,19,24,28, 64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Пациенту с подозрением на перелом верхней челюсти и/или скуловой кости, а также после проведенного лечения выполнение рентгенологического исследования в объеме: прямой и боковой (со стороны повреждения) проекции черепа, аксиальной и полуаксиальной проекциях не всегда достаточно. Рентгенологические контрфорсы верхней челюсти могут наслаиваться на структуры других КЛОЧ, поэтому как диагностика переломов, особенно без смещения фрагментов, так и оценка результата лечения можетбыть затруднительна. Поэтому, при необходимости, целесообразно производить КЛКТ или МСКТ исследование [9,19,25,57].

• Рекомендуется всем пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости (при наличии в анамнезе головной боли, головокружения, тошноты, рвоты, потери сознания, памяти) на этапе постановки диагноза прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга (врача-невролога) первичный для исключения ЧМТ [12,14,36,34,53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости (примечание, как и любого повреждения костей СЗЛ), даже без явных клинических признаков повреждения и/или патологических изменений ЛОР органов (гемосинус и др.), проведение приема (осмотр, консультации) врача-оториноларинголога первичного (по показаниям назначается повторный) для уточнения диагноза и возможной корректировки лечения [19].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется у пациента с изолированным переломом скуловой кости или скулоорбитального комплекса глазодвигательных нарушений, энофтальма, гипофтальма, гифемы, анизокории, диплопии, изменении остроты зрения и других проявлений повреждения зрительного анализатора на этапе постановки диагноза прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (по показаниям назначается повторный прием) для уточнения тактики обследования, диагноза и коррекции лечения [7,11,16,19, 23,36,38,42].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1. Консервативное лечение

• Рекомендовано всем пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости согласно современной концепции «Pain management» рекомендуется назначать обезболивающие препараты в соответствие с принципом первоочередности определения интенсивности болевого синдрома, с учетом возможных противопоказаний к назначению наиболее часто используемых групп – анальгетики (N02), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (M01A), а также другие анальгетики и антипиретики (N02В) [69-78].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Дифференциальный подход к выбору препарата для обезболивания определяется интенсивностью болевого синдрома, возрастной категорией пациента и в ряде случаев требует привлечения врача-клинического фармаколога, а в случае назначения сильнодействующих препаратов-анальгетиков проводят по решению постоянно действующей врачебной комиссии медицинской организации. Ограничены данные о применении различных подходов к обезболиванию у детей с переломами верхней челюсти и скуловой кости. Дозирование препаратов из группы: опиоиды (N02A); опиоиды в комбинации с неопиоидными анальгетиками (N02AJ); нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (M01A); другие анальгетики и антипиретики (N02В), необходимо осуществлять  с учетом возрастных противопоказаний. Пациентам с черепно-мозговой травмой, противопоказано назначение опиоидов (N02A) [69-78].

• Рекомендовано всем пациентам детского возраста, которым планируется хирургическое лечение перелома верхней челюсти и/или скуловой кости, проводить профилактику инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) [61,79-58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости при прове­дении ПАП рекомендуется дозу антибактериального препарата системного действия, соответствующего возрасту и разовой дозе данного препарата [61,79-85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости при проведении ПАП рекомендовано однократное введение антибактериального препарата системного действия; при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции (за исключением пациентов с III типом ран типом ран «контаминированная рана»), даже при наличии дренажа [61].

Комментарии: при контаминированных операциях антибактериальные препараты системного действия вводятся на период более 48 часов после операции.

• Рекомендовано разрабатывать локальные протоколы назначения АМП для профилактики ИОХВ у пациентов с переломом верхней челюсти и скуловой кости [79-80].

Комментарии: В настоящее время ограниченно количество релевантных исследований по оценке эффективности различных схем и режимов дозирования для профилактики ИОХВ в детской популяции с переломами верхней челюсти и скуловой кости. Существующие подходы к проведению ПАП основаны национальных методических рекомендациях определяющих тактику и выбор режима ПАП, на исследованиях в популяции пациентов с переломами ЧЛО, хирургии височно-нижнечелюстного сустава, дентальной имплантации, ортогнатической хирургии, оперативных вмешательствах на голове и шее,  а также в популяции пациентов, которым выполняются оперативные вмешательства по поводу патология полости рта и челюстно-лицевой области, преимущественно для взрослой популяции. Согласно существующим ограниченным данным, могут быть рекомендованы J01CR Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз; J01D Другие бета-лактамные антибактериальные препараты; J01FF Линкозамиды; J01XA Антибиотики гликопептидной структуры [79-86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано при наличии у пациента IV типа раны «инфицированная» - при застарелой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, начинать антибактериальную терапию (АТХJ) Противомикробными препаратами системного действия до хирургического вмешательства т.е. соблюдать принципы назначения антимикробных препаратов в рамках проведении ПАП [61,86-87].

Комментарии: В послеоперационном периоде пациент должен получать терапевтические дозы препаратов согласно инструкции по медицинскому применению, с учетом веса, возраста пациента, функции почек и печени. При выборе схемы антимикробной терапии рекомендовано учитывать тяжесть инфекционного процесса, риск наличия резистентных возбудителей и данные локального микробиологического мониторинга. Всем пациентам с «инфицированной» раной целесообразно выполнять микробиологическое исследование.

В учреждениях, оказывающих помощь детям с гнойно-септическими осложнениями челюстно-лицевой области, целесообразно разрабатывать локальные протоколы антимикробной терапии. В качестве препаратов выбора, рекомендовано использовать:

- J01CR АТХ - Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз  

- J01D Другие бета-лактамные антибактериальные препараты

- J01EE Комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая производные

- J01FF Линкозамиды

- J01GВ Другие аминогликозиды

- J01M Антибактериальные препараты, производные хинолона

- J01XA Антибиотики гликопептидной структуры

- J01XD Производные имидазола

- J01XX Прочие антибактериальные препараты.

• У пациентов с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости с нарушением целости стенок верхнечелюстного синуса рекомендовано назначение лекарственных препаратов из группы R01A Деконгестанты и других назальных препаратов для местного применения, АТХ Н02А Кортикостероиды системного действия, с целью уменьшения отека слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и соустья с полостью носа для улучшения его дренажной функции и профилактики воспалительного процесса [61,88-92].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5)

3.2. Транспортная иммобилизация верхней челюсти

Показания: подозрение на перелом верхней челюсти.

Противопоказания: бессознательное состояние пациента, тошнота, рвота (из-за угрозы асфиксии).

Обезболивание: для данного вида лечения обезболивание проводится в рамках симптоматической обезболивающей терапии.

• Пациентам с переломом верхней челюсти рекомендуется выполнять транспортную иммобилизацию челюсти с целью уменьшения болевого синдрома и кровотечения из щели перелома до проведения дообследования и принятия решения о целесообразности проведения дополнительных методов лечения [46,52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: наложение иммобилизационной повязки при переломах верхней челюсти может выполняться бинтовой подбородочно-теменной повязкой, эластичной подбородочной пращей Померанцевой-Урбанской, стандартной транспортной повязкой, гипсовой подбородочно-теменной повязкой, эластичными бинтами и т.д.