3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Медикаментозное лечение
Основными направлениями медикаментозного лечения пациента с переломами диафиза или дистального отдела бедренной кости являются адекватное обезболивание, коррекция волемических и электролитных нарушений, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), хирургическая антибиотикопрофилактика (ХАП), антибиотикотерапия сопутствующей патологии, профилактика кровопотери и коррекция анемии. Кроме того, по показаниям, включая коррекцию сопутствующей патологии, пациентам может проводиться дополнительная медикаментозная терапия.
- Всем пациентам с переломами диафиза или ДОБК при поступлении в стационар рекомендуется в приёмном отделении обеспечить системное обезболивание, коррекцию гипотермии, а также волемических и электролитных нарушений с целью стабилизации общего состояния, а также профилактики развития осложнений [133, 134, 135, 136].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Коррекцию волемических и электролитных нарушений проводят с учетом общего состояния пациента, изменения гомеостаза, кислотно-основного состояния и т.д. на момент поступления в стационар. Используют растворы, влияющие на водно-электролитный баланс. Обеспечение защиты пациента от охлаждения тела с помощью инфузии теплых растворов, согревающих одеял и электронагревателей снижает риски развития осложнений и позволяет снизить объем трансфузии крови [45, 46, 47].
Послеоперационное обезболивание
- С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для взрослых и детей с учётом возрастных ограничений, которая может включать НПВП (из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), парацетамол**, габапентиноиды (АТХ код группы N02BF) и опиоиды (АТХ код группы N02A) немедленного высвобождения, при невозможности её назначения – мономодальную [48–50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.
Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетиков (опиоиды и другие анальгетики и антипиретики) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [51]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидов. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [49, 52].
В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25-20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [48].
Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП из группы АТХ M01A «нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**) в соответствии с инструкциями по медицинскому применению, что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.
При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.
Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.3-А3.5.
Профилактика ВТЭО
- Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с переломами ДОКГ, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции [20].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Для оценки риска развития ВТЭО у пациента перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г1).
- Всем взрослым пациентам с дистальными переломами и последующим остеосинтезом бедренной кости при отсутствии активного кровотечения рекомендуется проведение профилактики ВТЭО до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности пациента [54, 141].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Пациентов с переломами бедренной кости относят к группе высокого риска развития ВТЭО ввиду характера самого перелома, вне зависимости от метода его лечения, поэтому, наряду с механической профилактикой ВТЭО, этой категории пациентов показано проведение медикаментозной профилактики. К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО относят:
- эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей;
- раннюю мобилизацию и активизацию пациента;
- лечебную физкультуру.
Медикаментозная профилактика ВТЭО в дооперационном периоде проводится нефракционированным гепарином (НФГ, АТХ: B01AB Группа гепарина) или, что предпочтительнее, низкомолекулярными гепаринами (НМГ, АТХ: B01AB Группа гепарина) [Приложение А3.2].
У пациентов детского возраста при переломах нижних конечностей частота тромбоэболических осложнений составляет порядка 0,058%. В группу риска указанной доли вероятности развития эмболии входят подростки, имеющие перелом на уровне бедренной кости [116].
Рекомендуемые интервалы между профилактическим применением антикоагулянтов и нейроаксиальными вмешательствами приведены в Приложении А3.1.
- Пациентам, получающим постоянно антитромботические средства и поступившим с переломом диафиза бедренной кости или ДОБК, рекомендуется проведение профилактики ВТЭО на основании профильных методических рекомендаций [20, 57-59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Пациентам с переломами диафиза и ДОБК при консервативном лечении и иммобилизации конечности рекомендуется начать профилактику ВТЭО сразу после исключения кровотечения с целью профилактики осложнений [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении А3.3. Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [20] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [58].
Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста
- Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [119] и периодически во время пребывания в стационаре [120-122].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антикоагулянтов, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.6), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.7) и соотношение риска и пользы [123, 125].
Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.
- Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ [142].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий. Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ [127, 128], но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение “вне инструкции”). В некоторых зарубежных рекомендациях есть указания о применении прямых оральных антикоагулянтов (ривароксабана**) для профилактики ВТЭО у детей [125], однако в настоящее время нет достаточных клинических доказательств их эффективности и безопасности у этой категории пациентов [124, 126].
Хирургическая антибиотикопрофилактика
- При хирургическом лечении пациентов с переломами диафиза или ДОБК рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата системного действия с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [60, 61].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [60, 62] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.
- У пациентов с переломами диафиза или ДОБК рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого и второго поколения (I и II поколения, АТХ J01DB, J01DC) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [60].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого и второго (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (АТХ J01MA) (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.
В проспективном рандомизированном клиническом исследовании показано, что введение антибактериального препарата с целью ХАП через 1 минуту после наложения жгута продемонстрировало статистически значимое преимущество в плане снижения частоты ИОХВ, времени заживления ран и общей удовлетворенностью пациентов в сравнении с введением антибиотика до наложения жгута [143].
Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг – 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, #ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг [60]. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [60, 144, 145].
- Рекомендуется пациентам с переломами диафиза или ДОБК проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [63].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [64, 65]. Альтернативой указанной комбинации для взрослых может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [66], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибактериальные препараты системного действия не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [67].
- При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ДОБК рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [68, 69].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [70] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и крови в момент разреза кожи, антибактериальные препараты системного действия для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного действия не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарата системного действия. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата системного действия проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата системного действия и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата системного действия ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.
Кровесберегающие технологии
- Пациентам старше 18 лет с риском кровотечения при выполнении остеосинтеза перелома бедренной кости рекомендуется периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений [71].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Внутривенное введение транексамовой кислоты** является общепринятым эффективным методом значительного снижения объема кровопотери и переливания аллогенной крови при больших ортопедических операциях без увеличения риска ВТЭО, острого коронарного синдрома, нарушения мозгового кровообращения, раневых осложнении или смертности [72, 73]. Кроме того, рандомизированные клинические исследования демонстрируют эффективность локального субфасциального введения #транексамовой кислоты** (1,0 г в 10 мл) в область послеоперационной раны, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата [74, 75].
- Рекомендуется пациентам старше 18 лет, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов диафиза бедренной кости или ДОБК, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде при лабораторно подтвержденной железодефицитной анемии с целью коррекции общего состояния [76].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [76, 77].
3.1.2 Немедикаментозное лечение
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы диафиза бедренной кости или ДОБК являются шокогенной травмой, в связи с чем все пациенты с подозрением или с подтвержденным переломом диафиза бедренной кости или ДОБК направляются в противошоковую палату приемного отделения или реанимационный зал незамедлительно после поступления в стационар. Все дальнейшие реанимационно-диагностические манипуляции и процедуры проводятся в противошоковой палате или реанимационном зале до перевода пациента в операционную или на отделение.
- Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью достижения костного сращения рекомендуется применение консервативного метода только в случае добровольного отказа пациента от оперативного вмешательства. Во всех остальных случаях рекомендовано выполнение внеочагового или погружного остеосинтеза [1, 3, 18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Иммобилизация переломов диафиза бедренной кости скелетным вытяжением, гипсовой повязкой, полимерной иммобилизирующей повязкой и/или ортезом для иммобилизации бедра и коленного сустава должна использоваться только в случаях невозможности выполнения операции остеосинтеза. Дооперационная иммобилизация может выполняться скелетным вытяжением или АВФ, при этом наложение АВФ является предпочтительным. При высокоэнергетических повреждениях, открытых переломах, переломах бедренной кости, являющихся компонентом политравмы для предварительной иммобилизации необходимо использование АВФ [1].
- Пациентам старше 18 лет с переломами диафиза бедренной кости рекомендуется в случае применения консервативного метода лечения переломов диафиза бедренной кости с целью достижения костного сращения осуществлять иммобилизацию поврежденной конечности циркулярной гипсовой повязкой, системой скелетного вытяжения [5, 18].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: При иммобилизации системой скелетного вытяжения применяются спицы (проволока костная ортопедическая***), спицы Илизарова (проволока костная ортопедическая***), винты Шанца, стержни Штейнмана. При иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой на срок до 12-14 недель должна быть исключена осевая нагрузка на травмированную конечность. Первичная иммобилизация системой скелетного вытяжения может быть при необходимости заменена на иммобилизацию гипсовой повязкой, полимерной иммобилизирующей повязкой или ортезом. Независимо от метода иммобилизации, возможно развитие следующих осложнений: контрактура коленного и/или тазобедренного суставов, нейротрофические расстройства мягких тканей, застойные изменения в легких, тромбозы глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, мышечная гипо- и атрофия [18].
При лечении переломов диафиза бедренной кости или ДОБК накладывают двойное скелетное вытяжение по общепринятой методике [79].
- Всем взрослым пациентам с переломами диафиза бедренной кости рекомендуется в рамках консервативного метода лечения выполнять контрольные рентгенограммы поврежденного сегмента в двух проекциях раз в 4-6 недели с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков [18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Особенности у детей
- При переломах диафиза и переломах дистального бедра без смещения у детей рекомендуется проводить иммобилизацию лонгетными, либо циркулярными гипсовыми повязками, опционально полимерными шинами с целью достижения костного сращения [117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Лечение переломов бедренной кости у детей определяется возрастом пациента, типом перелома, характером травмы.
Закрытый перелом диафиза бедра у детей в возрасте до 6-8 месяцев подлежит лечению в высокой шине. Остаточные смещения отломков на полный поперечник и под углом 15 градусов на уровне диафиза у данной возрастной категории успешно ремоделируются с возрастом. А сращение наступает в течение 2-4 недель.
У пациентов в возрасте 6 месяцев - 5 лет применяется лечение с помощью систем вытяжения (лейкопластырное, скелетное). В данном случае лечение вытяжением может быть самостоятельным, либо начальным этапом. Последний вариант позволяет по достижении фиброзно-костного сращения в относительно ранние сроки перевести пациента на иммобилизацию тазобедренной повязкой до достижения полной консолидации в зоне перелома и сократить пребывание в стационаре.
Переломы ДОБК
Ранее консервативный метод лечения применялся в следующих случаях:
- перелом ДОБК без смещения отломков;
- перелом ДОБК у пациента, подключенного к аппаратам жизнеобеспечения;
- перелом ДОБК у лежачего пациента без перспектив вертикализации;
- перелом ДОБК у пациента с сопутствующей патологией, являющейся абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству;
- при добровольном отказе пациента от оперативного вмешательства [1, 5, 18].
Сейчас эти факторы не являются показаниями к консервативному лечению.
- Взрослым пациентам с переломами ДОБК в случае выбора консервативного метода лечения рекомендуется с целью создания условий для костного сращения осуществлять иммобилизацию поврежденной конечности лонгетной повязкой, циркулярной гипсовой повязкой, системой скелетного вытяжения [5, 18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При иммобилизации системой скелетного вытяжения применяются спицы*** (проволока костная ортопедическая), спицы Илизарова***(проволока костная ортопедическая), винты Шанца, стержни Штейнмана.
При иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой на срок до 12-14 недель должна быть исключена осевая нагрузка на травмированную конечность. Первичная иммобилизация системой скелетного вытяжения может быть при необходимости заменена на иммобилизацию гипсовой повязкой. Независимо от метода иммобилизации, возможно развитие следующих осложнений: контрактура коленного сустава, пролежни, застойные изменения в легких, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, мышечная атрофия [18].
- Взрослым пациентам с переломами ДОБК рекомендуется в рамках консервативного метода лечения выполнять контрольные рентгенограммы поврежденного сегмента в двух проекциях раз в 4-6 недели с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков [18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2 Хирургическое лечение
- При хирургическом лечении пациентов с переломами диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендовано выполнение рентгенографии бедренной кости оперированного сегмента в двух проекциях или компьютерная томография нижней конечности (A06.03.036.001) в режиме MAR (англ. Metal artifact reduction) с целью контроля репозиции и стабильности остеосинтеза, а также в рамках лечения и контроля за лечением с целью оценки в динамике [1, 17, 19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Пациентам при наличии у них перелома диафиза бедренной кости или ДОБК в сочетании с переломом костей голени ипси- или контралатеральной конечности или в сочетании с переломом костей верхней(их) конечности(ей) рекомендовано с целью создания условий для консолидации перелома бедренной кости и стабилизации общего состояния пациента выполнение в первую очередь остеосинтеза бедренной кости, фиксацию переломов других локализаций следует выполнять согласно соответствующим действующим Клиническим рекомендациям [1, 17, 19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Все переломы других костей конечностей, сопутствующие перелому диафиза бедренной кости или ДОБК, должны быть зафиксированы с помощью консервативных или хирургических методов. В зависимости от общего состояния пациента в случае хирургической стабилизации сопутствующих переломов может быть выполнена их временная (АВФ) или окончательная (АВФ, погружной остеосинтез) фиксация [1, 17, 19].
3.2.1 Переломы диафиза бедренной кости
3.2.1.1 Интрамедуллярный остеосинтез
- Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью создания условий для консолидации перелома рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза [1].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При интрамедуллярном остеосинтезе диафиза бедренной кости применяется стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***, стержень костный ортопедический нерассасывающийся***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.
Интрамедуллярный остеосинтез показан при большинстве переломов диафиза бедренной кости. Он может быть выполнен по антеградной или ретроградной методике. Чаще выполняется антеградный остеосинтез, так как эта техника не предусматривает интраоперационную травму коленного сустава [80, 81].
Остеосинтез с применением интрамедуллярных стержней предусматривает их установку как с рассверливанием костномозгового канала, так и без рассверливания. Рассверливание костномозгового канала позволяет использовать для остеосинтеза интрамедуллярный стержень большего диаметра, что повышает стабильность фиксации за счёт увеличения механической прочности фиксатора и площади контакта стержня и кости. Также рассверливание приводит к усилению кровообращения и оксигенации в прилежащих тканях и системному высвобождению факторов роста. Костная стружка, образующаяся при работе римерами, обладает остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. Эта стружка, попадая в зону перелома, играет роль «аутотрансплантата», стимулируя остеогенез [1, 82].
Конструкция интрамедуллярных имплантатов предусматривает возможность выполнения блокирования в статическом или динамическом режиме. Динамическое блокирование рекомендовано при поперечных и близких к ним переломах. Подобный режим блокирования обеспечивает межфрагментарную компрессию при осевой нагрузке конечности, тем самым стимулируя остеогенез. Статическое блокирование показано в случаях переломов с тенденцией смещения по оси под воздействием осевой нагрузки (косые, винтообразные, оскольчатые, многооскольчатые переломы). В случаях замедленной консолидации показана динамизация системы имплантат – кость для оптимизации процессов остеорепарации в зоне перелома. Динамизация осуществляется удалением винта из круглого отверстия интрамедуллярного стержня с сохранением винта, введённого в его продолговатое отверстие, что обеспечивает возможность смещения отломков по оси [1]. Динамизация может выполняться на уровне проксимального или дистального отломка, в зависимости от способа введения и модификации стержня.
- Абсолютных показаний к ретроградному остеосинтезу диафиза бедренной кости нет. Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с выбора выбора методики остеосинтеза рекомендовано учитывать следующие относительные показания для применения ретроградного остеосинтеза:
- ипсилатеральный перелом диафиза и шейки бедренной кости;
- ипсилатеральный перелом диафизов бедренной и большеберцовой костей (позволяет ввести бедренный и тибиальный штифты из одного хирургического доступа);
- рана области тазобедренного сустава;
- наличие имплантата или эндопротеза в проксимальном отделе бедренной кости [1].
Особенности у детей:
- Интрамедуллярный остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной кости у детей в возрасте 5-12 лет и массой до 50 кг, с применением эластичных стержней в настоящее время является методом выбора. После достижения закрытия ростковых зон, у подростков может быть применен интрамедуллярный остеосинтез блокируемым бедренным гвоздем [117, 118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2.1.2 Накостный остеосинтез
- Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью создания условий для консолидации перелома рекомендовано применение накостного остеосинтеза с учетом следующих относительных показаний:
- переломы 32В или 32С по классификации АО с распространением на вертельную область проксимально или на область мыщелков дистально;
- узкий или деформированный костномозговой канал;
- перипротезные или периимплантные переломы;
- ипсилатеральные переломы шейки и диафиза бедренной кости в случаях остеосинтеза шейки бедренной кости отдельным имплантатом [1].
- Накостный остеосинтез у детей в возрастной категории 5-12 может применятся нестабильных фрагментарных переломах диафиза бедренной кости. У детей старше 12 лет, при массе более 50 кг, при открытых ростковых зонах, ограничивающих применение блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза [117,118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При накостном остеосинтезе диафиза бедренной кости применяются пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.
Традиционный остеосинтез пластинами со вскрытием зоны перелома в случаях свежих травм применяется редко [1].
3.2.1.3 Аппарат внешней фиксации
Наружная фиксация как метод окончательного остеосинтеза при переломах бедренной кости может сопровождаться развитием специфических осложнений и ограничений (инфекции в области чрескожных элементов, затруднений в реабилитационном лечении, неудобстве для пациента и т.д.) и ухудшает качество жизни пациента.
Как правило, наружная фиксация используется в качестве метода предварительного остеосинтеза в случаях открытых переломов и при политравме; помимо этого, наружная фиксация позволяет избежать скелетного вытяжения. В дальнейшем, после заживления ран и стабилизации общего состояния пациента, производится конверсия на внутреннюю фиксацию [83].
- Пациентам в случаях изолированного перелома бедренной кости или его сочетания с другими повреждениями, не влияющими на тяжесть общего состояния, а также при наличии перелома диафиза бедренной кости как одного из компонентов политравмы при стабильном состоянии пациента и возможности оказания помощи в соответствии с протоколом раннего допустимого лечения (ЕAС) рекомендовано выполнение первичного окончательного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома [1, 83, 84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- У пациентов педиатрической группы внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации применяется при оказании помощи детям с множественной и сочетанной травмой. А также при открытых повреждениях, требующих контроля и лечения раны и ограничивающих применение погружных систем [117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Пациентам при наличии перелома бедренной кости как одного из компонентов политравмы при нестабильном общем состоянии рекомендовано оказание помощи в соответствии с протоколом тактики контроля повреждений (DCO) и первичной временной фиксацией перелома АВФ с целью временной стабилизации перелома и профилактики жизнеугрожающих осложнений [1, 83, 84].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При нестабильном состоянии пациента показана тактика контроля повреждений и использовании первичной наружной фиксации. Тяжёлые сопутствующие повреждения грудной клетки и головного мозга могут являться показанием для применения тактики контроля повреждений с первичной временной иммобилизацией аппаратом наружной фиксации, однако первичная внутренняя фиксация в подобных случаях также обеспечивает улучшение вентиляции и нормализацию внутричерепного давления [3].
Временная наружная фиксация сокращает время оперативного вмешательства в сравнении с первичным внутренним остеосинтезом, а также снижает уровень интерлейкина-6. Окончательная внутренняя фиксация может быть выполнена после стабилизации состояния пациента [83, 84, 85]. В случаях изолированных переломов диафиза бедренной кости при наличии технической возможности показан первичный внутренний остеосинтез. При невозможности выполнения первичного внутреннего остеосинтеза выполняется иммобилизация аппаратом наружной или фиксация скелетным вытяжением, после чего пациент транспортируется в отделение травматологии. Иммобилизацию скелетным вытяжением, при отсутствии технической возможности выполнить внеочаговую фиксацию отломков, допускается выполнять по решению врачебного консилиума.
- Пациентам с переломами диафиза бедренной кости применение АВФ с целью окончательной фиксации отломков рекомендовано с учетом следующих показаний:
- наличие сопутствующей патологии, обуславливающей тяжесть общего состояния;
- обширные дефекты кожи и мягких тканей, заместить которые в раннем посттравматическом периоде не представляется возможным;
- инфекция в области хирургического вмешательства;
- обширные дефекты кости, требующие замещения с использованием технологии удлинения кости [86].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
- Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью внеочагового остеосинтеза рекомендовано применение стержневых АВФ, гибридных АВФ, спицевых АВФ (Комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментами для его установки) [1, 84, 86].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Пациентам с переломами диафиза бедренной кости при внеочаговом остеосинтезе перелома диафиза бедренной кости стержневым АВФ (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментами для его установки) с целью достижения адекватной стабильности фиксации рекомендуется в проксимальный и дистальный отломки вводить не менее 3-х стержней. При подвертельных переломах диафиза бедренной кости применяется АВФ в комплектации таз-бедро [1, 83, 84].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2.2 Переломы ДОБК
Хирургическое фиксация переломов ДОБК по сравнению с консервативными методами улучшает функциональные результаты лечения, позволяет добиться лучшего восстановления анатомии ДОБК, способствует уменьшению сроков реабилитации пациента и снижает выраженность посттравматических контрактур коленного сустава.
Оперативное лечение пациентов с переломами ДОБК может протекать в 1 или 2 этапа. В случае закрытого перелома без обширного повреждения мягких тканей возможно применение внутреннего остеосинтеза в качестве первичного и окончательного метода фиксации перелома. Если выполнение первичного внутреннего остеосинтеза, в силу общего состояния пациента либо характера повреждения, противопоказано, применяется стратегия двухэтапного лечения, согласно которой операции по окончательной фиксации перелома предшествует временная иммобилизация с помощью аппарата наружной фиксации или скелетного вытяжения [1].
- Пациентам с переломами ДОБК рекомендуется применение хирургического метода лечения с целью создания условий для костного сращения [1].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Пациентам с переломами ДОБК при остеосинтезе иммобилизации костных отломков и создания условий для костного сращения рекомендуется применение АВФ, интрамедуллярных стержней, пластин для накостного остеосинтеза (анатомически предызогнутые пластины для дистального отдела бедренной кости с угловой стабильностью винтов) [1, 87, 88].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2.2.1 Аппарат внешней фиксации
- Пациентам с переломами ДОБК, включая детей старшей группы и подростков рекомендовано применение стержневых АВФ, гибридных АВФ, спицевых АВФ (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментами для его установки) с целью как временной, так и постоянной стабилизации перелома ДОБК как средство провизорной фиксации при неосложненных переломах, а также в случае открытых переломов с массивным повреждением мягких тканей или повреждением сосудисто-нервного пучка в зоне перелома, тяжелого состояния пациента или в рамках протокола контроля повреждений у пациентов с политравмой [1, 10, 18, 87].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Основной целью использования внешнего остеосинтеза в этих случаях являются обеспечение стабильности в зоне перелома, уменьшение боли, восстановление длины, оси и устранение грубых ротационных смещений отломков. При установке стержневого АВФ (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментами для его установки) для фиксации ДОБК необходимо выполнить мануальную тракцию конечности по оси для устранения грубых смещений отломков. Затем по передней поверхности бедра проксимальнее зоны перелома проводят 2 стержня Шанца. Необходимо отметить, что установка стержней Шанца через межмышечные промежутки должна быть выполнена после осуществления мануальной дистракции перелома ДОБК, так как в противном случае стержни будут препятствовать дистракции. Дистально не менее 2 стержней проводят в большеберцовую кость по переднемедиальной поверхности, после чего собирают наружный фиксатор, замыкая коленный сустав [1, 89].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
- Пациентам с переломами ДОБК рекомендовано после нормализации состояния мягких тканей и стабилизации общего состояния пациента переход с внешней фиксации на внутреннюю с целью создания условий для костного сращения [89].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Переход на внутреннюю фиксацию у пациентов с политравмой предпочтительно проводить после стабилизации общего состояния пациента. Отсрочка операции на длительный срок приводит не только к повышению технической сложности оперативного вмешательства, но и увеличивает риски развития осложнений [90].
- Пациентам с переломами ДОБК рекомендовано применение гибридных АВФ, спицевых АВФ (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментами для его установки) с целью окончательной фиксации перелома [86, 91, 92].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Для внеочагового остеосинтеза перелома ДОБК возможно использование АВФ как с фиксацией коленного сустава, так и без нее. Использование АВФ в качестве окончательного метода лечения позволяет добиться отличных и хороших функциональных результатов. Анатомичное восстановление суставной поверхности возможно за счет применения спиц с упорными площадками. Однако этому способу сопутствует риск развития ряда возможных осложнений: септический артрит, остеомиелит, инфекционное воспаление мест введения стержней аппарата, потеря репозиции, замедленная консолидация перелома или отсутствие консолидации, требующее костной пластики, контрактура коленного сустава [93].
3.2.2.2 Интрамедуллярный остеосинтез
Многие травматологи при переломах ДОБК выбирают интрамедуллярный остеосинтез в связи с малоинвазивностью этого вмешательства, возможностью ранней нагрузки оперированной конечности весом тела, и, как следствие, скорейшей реабилитации пациента. Предпочтительно применение ретроградной техники интрамедуллярного остеосинтеза, однако возможно и антеградное введение стержня.
- Пациентам с переломами ДОБК рекомендовано выполнение ретроградного блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома при переломах ДОБК типов 33-А2, 33-А3, 33-С1, 33-С2 по классификации AO [93-96].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: При интрамедуллярном остеосинтезе применяются стержень интрамедуллярный бедренный нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный стерильный***, стержень костный ортопедический нерассасывающийся***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.
Выполнение антеградной фиксации возможно при переломах типа 33-А с расположением линии перелома проксимальнее суставной поверхности мыщелков бедра на 5 см и более [92, 93]. Преимуществами этой техники являются меньшие размеры хирургического доступа, а также отсутствие необходимости выполнять артротомию коленного сустава. Антеградный интрамедуллярный остеосинтез при внутрисуставных переломах ДОБК должен включать в себя анатомичную репозицию отломков суставной поверхности и их фиксацию дополнительными стягивающими винтами [10, 92].
- Не рекомендуется применение антеградного интрамедуллярного остеосинтеза с целью иммобилизации костных отломков пациентам при сложных внутрисуставных переломах ДОБК, внесуставных переломах ДОБК с низким расположением линии перелома [1, 34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Пациентам с переломами ДОБК рекомендовано выполнение ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома при переломах ДОБК типов 33-А2, 33-А3, 33-С1, 33-С2 по классификации АО [1, 34, 87, 88, 97].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При интрамедуллярном остеосинтезе применяются стержень интрамедуллярный бедренный нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный стерильный***, стержень костный ортопедический нерассасывающийся***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.
Современные интрамедуллярные имплантаты устанавливаются через хирургические доступы малого размера, что позволяет уменьшить интраоперационное повреждение мягких тканей и не раскрывать зону перелома, тем самым снижая риск девитализации костных отломков. Данная техника предусматривает возможность ранней частичной нагрузки травмированной конечности весом тела, что способствует скорейшей реабилитации пациента. Ретроградный интрамедуллярный стержень вводят в костномозговой канал бедренной кости через инфрапателлярный хирургический доступ. В случае внутрисуставного характера перелома перед вскрытием костномозгового канала и введением имплантата выполняется остеосинтез мыщелков бедренной кости стягивающими винтами с целью минимизации вторичных смещений отломков при проведении интрамедуллярного стержня [1, 10, 18].
- Пациентам с переломами ДОБК рекомендуется применение ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для костного сращения в случаях:
- перелома ДОБК у пациента с политравмой;
- ипсилатерального перелома проксимального отдела или диафиза бедренной кости;
- флотирующего коленного сустава (ипсилатерального перелома костей нижней конечности);
- перелома ДОБК у пациента с ожирением [1, 10, 98].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Малотравматичность интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости позволяет применять данную методику при стабилизации переломов у пациентов с политравмой. В случае сочетания перелома ДОБК с повреждением костей ипсилатеральной голени возможно выполнение одномоментного интрамедуллярного остеосинтеза переломов обоих локализаций из одного хирургического доступа [10, 98].
- Взрослым пациентам с переломами ДОБК рекомендуется применение спиц или винтов, функционально сужающих костномозговой канал и способствующих управляемому расположению стержня (так называемых поллерных винтов или спиц или TMS) с целью более точного восстановления оси конечности с целью достижения правильного положения интрамедуллярного стержня в широкой части дистального отломка при ретроградном или антеградном его введении [99, 100].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: В качестве поллерных винтов применяются винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, спица***.
Так как диаметр костномозгового канала в дистальной части бедренной кости намного больше диаметра имплантата, в ходе остеосинтеза нередко возникают трудности с позиционированием гвоздя. Использование поллерных винтов или спиц функционально сужает костномозговой канал, за счёт чего упрощает репозицию и улучшает рентгенологический результат лечения. Поллерные винты или спицы устанавливаются на вогнутой стороне деформации [100].
- Пациентам с переломами ДОБК с целью облегчения репозиция костных отломков рекомендуется использование дополнительных средств репозиции, таких, как наружный фиксатор, большой дистрактор, стержни Шанца в качестве джойстиков, различные репозиционные щипцы, ортопедический стол [18, 100].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Дистальный отломок бедренной кости имеет небольшие размеры, а смещающие силы прикрепляющихся к нему мышц достаточно высоки. Поэтому в ряде случаев крайне сложно выполнение закрытой репозиции. Описанные выше техники призваны облегчить репозицию и повысить ее качество.
3.2.2.3 Накостный остеосинтез
- Пациентам с переломами ДОБК рекомендуется использование накостных фиксаторов (95-градусной клинковой пластин, пластин DCS, или анатомически предызогнутых пластин с угловой стабильностью винтов или без нее, анатомически предызогнутых пластин с возможностью полиаксиального введения винтов) с целью создания условий для консолидации перелома [1, 10, 18, 87, 89, 100].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При накостном остеосинтезе ДОБК применяются пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостной для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.
Мыщелковая опорная пластина представляет собой анатомически предызогнутую пластину и может быть как с угловой стабильностью винтов, так и без угловой стабильности винтов. Ее конструкция позволяет провести в мыщелки бедренной кости несколько винтов, что расширяет возможности хирурга при фиксации отломков и способствует созданию абсолютной стабильности в зоне внутрисуставного перелома. Однако стоит отметить, что отсутствие угловой стабильности винтов может привести к несостоятельности фиксации при циклических нагрузках и потере репозиции, проявляющейся в варусной деформации ДОБК.
Анатомически предызогнутые металлоконструкции с угловой стабильностью винтов, а также с возможностью полиаксиального введения винтов предпочтительнее при лечении пациентов с переломами ДОБК. Блокируемые винты, вводимые в метафизарную часть пластины, обеспечивают полноценную фиксацию отломков, а при введении в диафизарную часть пластины они позволяют выполнить фиксацию по малоинвазивной технологии. При необходимости создания межфрагментарной компрессии суставного компонента перелома она достигается предварительным введением стягивающих винтов вне пластины. Кроме того, одним из преимуществ пластин с угловой стабильностью винтов является отсутствие необходимости прижатия последней к кости, что способствует сохранению периостального кровотока [101].
В случае сложных переломов ДОБК с утратой медиальной стабильности возможно применение дополнительной медиально расположенной пластины. Такая конструкция повышает стабильность системы металлоконструкции-кость и способствует консолидации перелома. Дополнительная медиальная пластина может быть имплантирована с использованием малоинвазивной хирургической техники из двух минидоступов по внутренней поверхности бедренной кости [102].
Особенности у детей
- При переломах диафиза и дистального отдела бедренной кости со смещением у детей старше пяти лет рекомендуется выполнение репозиции (закрытой/открытой) и остеосинтеза с целью достижения костного сращения [117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При переломах ДОБК со смещением у детей целью лечения становится устранение имеющегося смещения и обеспечение удержания отломков до консолидации:
- При переломах на уровне метафиза без полного разрыва кортикальных пластин, сопровождающихся угловым смещением, рекомендуется закрытая репозиция отломков.
- При эпифизиолизах и остеоэпифизиолизах первого-второго типов со смещением так же рекомендуется выполнять закрытую репозиция отломков и их стабилизацию перкутанно спицами перекрестно, под лучевым контролем.
- При метафизарных переломах со смещением отломков на полный поперечник рекомендуется открытая репозиция с фиксацией спицами, либо накостный остеосинтез.
- При неэффективной закрытой репозиции при эпи- и остеоэпфизеолизах первого и второго типов, при данных повреждениях третьего-четвертого типа рекомендуется открытая репозиция металлоостеосинтез [114, 117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.3 Иное лечение
- Рекомендуется для пациентов с открытыми переломами диафиза бедренной кости или ДОБК введение анатоксина столбнячного** – 10ЕС [103, 104].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В соответствие с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [103]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.
Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:
- пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человека противостолбнячным** (ПСЧИ), а при его отсутствии – противостолбнячной сывороткой (антитоксин столбнячный**) (ПСС);
- активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела иммуноглобулина человека противостолбнячного** (а при его отсутствии – ПСС) и анатоксина столбнячного** (АС);
- экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов – АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей [103, 104].