3.1 Консервативное лечение
Пациентам с переломами диафиза ББК при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении:
- обеспечение пациенту температурного комфорта;
- полноценное обезболивание;
- коррекция волемических и электролитных нарушений[6, 85, 86, 90, 101, 108].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
- Пациентам с переломом диафиза ББК рекомендуется консервативное лечение как метод окончательного лечения с целью достижения сращения перелома в следующих случаях:
- низкоэнергетические переломы,
- переломы без смещения или с незначительным смещением отломков,
- отказ больного от оперативного лечения,
- перелом ББК у пациента с повреждением спинного мозга,
- перелом ББК у лежачего пациента,
- перелом ББК у пациента с сопутствующей патологией, являющейся абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству,
- при добровольном отказе пациента от оперативного вмешательства [6, 86, 94, 101].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Первичная иммобилизация гипсовой повязкой (наложение гипсовой повязки при переломах костей) возможна в случаях переломов с незначительным смещением отломков и отсутствием тенденции к нарушению осевых взаимоотношений и укорочению сегмента (переломы 42А3). При этом непосредственно при поступлении больного в стационар накладывается рассечённая циркулярная или лонгетная гипсовая повязка, которая после уменьшения отёка может быть переведена в циркулярную.
В случаях низкоэнергетических переломов 42А1 и 42А2 консервативное лечение состоит из двух этапов. На первом этапе проводится лечение скелетным вытяжением за пяточную кость. Тракция скелетного вытяжения противостоит силе тракции мышц, что способствует постепенной репозиции перелома. Положение отломков должно контролироваться этапными рентгенограммами на скелетном вытяжении, которые производятся через 3 – 5 дней после наложения системы скелетного вытяжения и через 3 – 4 недели перед переводом в гипсовую повязку. При наличии удовлетворительного положения отломков на скелетном вытяжении следующим этапом консервативного лечения является наложение гипсовой повязки. Критерием возможности устранения скелетного вытяжения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что свидетельствует об образовании первичной костной мозоли и минимизации рисков вторичного смещения отломков при наложении гипсовой повязки. Гипсовая повязка накладывается при продолжающемся скелетном вытяжении, последнее устраняется после затвердевания гипсовой повязки.
Общий срок иммобилизации составляет 8 -16 недель.
Отсутствие репозиции отломков на скелетном вытяжении или в гипсовой повязке, а также вторичное смещение отломков на этапах консервативного лечения являются показанием к оперативному лечению [6, 86, 93].
- Рекомендуется пациентам с переломами диафиза ББК в случае выбора консервативного метода лечения осуществлять иммобилизацию поврежденной конечности лонгетной повязкой (наложение гипсовой повязки при переломах костей), наложение циркулярной гипсовой повязкой, системой скелетного вытяжения с целью создания условий для консолидации перелома [85, 86, 93].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: при иммобилизации лонгетной или циркулярной гипсовой повязкой на срок до 6 недель должна быть исключена осевая нагрузка на травмированную конечность. Первичная иммобилизация системой скелетного вытяжения может быть при необходимости заменена на иммобилизацию гипсовой повязкой. Независимо от метода иммобилизации, возможно развитие следующих осложнений: контрактура коленного сустава, пролежни, застойные изменения в легких, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, мышечная атрофия [85, 86].
- Рекомендуется пациентам с переломами диафиза ББК в рамках консервативного метода лечения выполнять регулярные контрольные рентгенограммы поврежденного сегмента в двух проекциях (рентгенография диафиза большой берцовой и малой берцовой костей) с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков [16, 48].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
3.2 Хирургическое лечение
Показания к оперативному лечению переломов диафиза большеберцовой кости:
- переломы со смещением отломков,
- открытые переломы,
- переломы, сопровождающиеся повреждением крупных сосудов и нервов,
- переломы в составе политравмы,
- компартмент синдром,
- социальные показания.
Сроки оперативного лечения. Больным с низкоэнергетическими переломами диафиза большеберцовой кости, а также с высокоэнергетическими переломами, которые не сопровождаются выраженным отёком мягких тканей, окончательная внутренняя фиксация может быть выполнена непосредственно после поступления в специализированный стационар. При отсутствии возможности выполнения операции в первые сутки после травмы следует временно использовать аппарат наружной фиксации, систему скелетного вытяжения или гипсовую лонгетную повязку до уменьшения посттравматического отёка и нормализации трофики мягких тканей. Окончательную внутреннюю фиксацию в подобных случаях необходимо выполнять не ранее 4 – 5 суток, а нередко и 7-10 суток после травмы, в зависимости от динамики регресса посттравматического отёка.
При использовании в качестве метода окончательного остеосинтеза циркулярного аппарата наружной фиксации (аппарата Илизарова) ограничения в сроках операции могут не применяться.
- Пациентам с переломами диафиза ББК рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза при переломах диафиза большеберцовой кости с целью создания условий для консолидации перелома [6, 27, 33, 40, 85, 93, 94].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза диафиза ББК используются следующие имплантаты: стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***. Для пациентов детского возраста применим TEN (Titanium Elastic Nail), являющийся педиатрическим интрамедулярным фиксатором длинных трубчатых костей (Стержни и гвозди интрамедуллярные: гвоздь интрамедуллярный гибкий).
Интрамедуллярный остеосинтез может быть выполнен при всех переломах диафиза большеберцовой кости. При использовании инфрапателлярного доступа для вскрытия интрамедуллярного канала нижняя конечность фиксируется на специальной приставке к ортопедическому столу в положении сгибания в коленном суставе. Альтернативно может использоваться предварительная фиксация дистрактором или стержневым аппаратом наружной фиксации, что также позволяет согнуть нижнюю конечность в коленном суставе. При этом стержни вводятся таким образом, чтобы они не вступали в конфликт с интрамедуллярным стержнем. При использовании супрапателлярного доступа операция выполняется на общехирургическом столе в положении разгибания в коленном суставе. Репозиция отломков выполняется закрыто. Для этого при необходимости используются дополнительные средства репозиции: чрескожные репозиционные щипцы, поллерные винты (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) и спицы (проволока костная ортопедическая***), винты Шанца в качестве джойстиков. Для блокирования необходимо использовать минимум по два винта проксимально и дистально. При остеосинтезе высоких и низких переломов рекомендовано введение дополнительных блокирующих винтов для улучшения качества фиксации. Проксимальное блокирование осуществляется путём применения направителей. Дистальное блокирование производится методом «свободной руки» под прямым рентгенологическим контролем или с применением направителей. При использовании направителей рентгенологический контроль качества введения блокирующих винтов обязателен.
Рассверливание костномозгового канала позволяет увеличить его диаметр, использовать интрамедуллярный стержень большего диаметра, что позволяет увеличить стабильность фиксации за счёт увеличения площади контакта кости со стержнем. Кроме того, рассверливание обладает остеоиндуктивным и остеогенным эффектом за счёт попадания фрагментов кости в зону перелома. Показаниями к рассверливанию являются узкий или извитой костномозговой канал и гипертрофические ложные суставы. Кроме того, рассверливание может использоваться и в других случаях для увеличения стабильности фиксации. При лечении пациента детского возраста с использованием TEN, заведение педиатрических стержней в ББК обычно проводится антеградно с проксимальной метафизарной зоны, с интраоперационной маркировкой зоны роста кости и формированием костным шилом входа в костно-мозговой канал дистальнее ростковой зоны 7 миллиметров и более. Выбор типоразмера стержней проводится на предоперационном планировании по данным цифровой рентгенографии (МСКТ) с определением самого узкого расстояния костно-мозгового канала и выбора двух стержней по диаметру. Использование С-дуги (электронно-оптического преобразователя) позволяет достичь закрытой репозиции и стабильного остеосинтеза данным типом фиксатора у пациентов детского возраста малоинвазивно.
- Абсолютных показаний к интрамедуллярному остеосинтезу диафиза ББК нет. Рекомендовано учитывать следующие противопоказания для применения интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома у пациентов с переломами диафиза ББК:
- контаминированная рана области коленного сустава;
- дефекты кожи и мягких тканей голени;
- повреждения мягких тканей или ожоги в месте предполагаемого введения и блокирования гвоздя;
- наличие имплантата или эндопротеза в проксимальном отделе большеберцовой кости [6].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: При интрамедуллярном остеосинтезе переломов диафиза ББК возможно использование техники с рассверливанием и без рассверливания костномозгового канала. Доля сращений при остеосинтезе без рассверливания меньше. Кроме того, эти пациенты чаще нуждаются в повторных операциях [15, 74]. Техническое выполнение синтеза имплантатами TEN у пациентов детского возраста не предполагает увеличения просвета костно-мозгового канала рассверливанием.
- Пациентам с переломами диафиза ББК рекомендовано применение накостного остеосинтеза при переломах диафиза ББК с целью создания условий для консолидации перелома с учетом следующих относительных показаний:
- высокие и низкие переломы диафиза ББК с распространением на область коленного или голеностопного суставов;
- узкий или деформированный костномозговой канал;
- ассоциированные переломы позвоночника или таза (риск дополнительной травматизации при использовании тракции на ортопедическом столе при интрамедуллярной фиксации);
- ассоциированные сосудистые повреждения, нуждающиеся в хирургическом восстановлении;
- перипротезные или периимплантные переломы;
- ассоциированные тяжёлые травмы груди с ушибом лёгких, повышающие риск интрамедуллярного остеосинтеза[6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза диафиза ББК используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.
Накостный остеосинтез может быть выполнен по традиционной открытой методике и малоинвазивно. Открытая прямая репозиция перелома выполняется при простых переломах диафиза. В подобных случаях необходимо выполнить анатомичную репозицию и остеосинтез пластиной с обеспечением межфрагментарной компрессии при помощи стягивающего винта или введения винтов в эксцентричные отверстия пластины. Необходимо учитывать, что открытая прямая репозиция значительно травмирует мягкие ткани и не является оптимальной методикой в биологическом аспекте. Это подтверждается большой долей инфекционных осложнений после подобных операций.
Малоинвазивный накостный остеосинтез выполняется без вскрытия зоны перелома. Пластина вводится из небольшого разреза кожи и мягких тканей выше или ниже места перелома и проводится эпипериостально, после чего из имеющегося и дополнительного разреза на противоположной от места введения пластины стороне выполняется фиксация перелома винтами. В подобных случаях репозиция отломков осуществляется закрыто, а пластина выполняет функцию мостовидной фиксации. При использовании такой техники необходимо применение длинных пластин с угловой стабильностью и блокированных винтов. В дополнение к блокированным обычные винты также могут использоваться для улучшения репозиции костных фрагментов.
К недостаткам метода малоинвазивного накостного остеосинтеза можно отнести невозможность ранней полной осевой нагрузки на оперированную конечность [6, 34, 69].
Наружная фиксация при переломах диафиза большеберцовой кости преимущественно применяется как метод временного остеосинтеза.
В качестве метода окончательного остеосинтеза наружная фиксация при переломах диафиза ББК сегодня используется редко при наличии дефектов мягких тканей и кости или в случаях инфекции ввиду наличия специфических осложнений и ограничений (инфекции в области чрескожных элементов, затруднений в реабилитационном лечении, неудобстве для больного). Как правило, наружная фиксация используется в качестве метода предварительного остеосинтеза в случаях открытых переломов и при политравме. Для этого могут использоваться как стержневые одно- и двухплоскостные аппараты, так и циркулярные аппараты Илизарова. После нормализации трофики, уменьшения отёка мягких тканей и стабилизации общего состояния больного, осуществляется конверсия на внутреннюю фиксацию. Доля инфекционных осложнений возрастает при выполнении окончательной фиксации после 14 дней с момента наложения наружного фиксатора, особенно в случаях множественной и сочетанной травмы [51]. Циркулярные аппараты Илизарова могут применяться и в качестве метода окончательной фиксации. При использовании аппарата Илизарова как метода окончательной фиксации необходимо принимать во внимание его недостатки: инфекция в области чрескожных элементов, дискомфорт пациента, необходимость периодических осмотров.
- Пациентам с переломами диафиза ББК рекомендовано применение внеочагового остеосинтеза аппаратами наружной фиксации при переломах диафиза большеберцовой кости с целью временной или окончательной фиксации отломков [6, 51, 88, 93, 94].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: При нестабильном состоянии пациента показана тактика контроля повреждений и использовании первичной временной наружной фиксации. Тяжёлые сопутствующие повреждения грудной клетки и головного мозга могут являться показанием для применения тактики контроля повреждений с первичной временной иммобилизацией аппаратом наружной фиксации, однако первичная интрамедуллярная фиксация переломов длинных костей конечностей в подобных случаях также обеспечивает улучшение вентиляции и нормализацию внутричерепного давления [50].
Временная наружная фиксация уменьшает кровопотерю и время оперативного вмешательства в сравнении с первичным внутренним остеосинтезом у пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей в составе политравмы, а также снижает уровень интерлейкина - 6. Окончательная внутренняя фиксация может быть выполнена в течение 2-х недель после травмы [51, 53, 58]. В случаях изолированных переломов диафиза ББК при наличии технической возможности и удовлетворительном состоянии мягких тканей показан первичный внутренний остеосинтез. При невозможности выполнения первичного внутреннего остеосинтеза выполняется иммобилизация скелетным вытяжением или аппаратом наружной фиксации, после чего пациент транспортируется в отделение травматологии.
- Применение АВФ в качестве метода окончательного лечения пациентам с переломами диафиза ББК с целью создания условий для консолидации перелома рекомендовано с учетом следующих показаний:
- обширные дефекты кожи и мягких тканей, ликвидировать которые в раннем посттравматическом периоде не представляется возможным;
- инфекция в области хирургического вмешательства;
- обширные дефекты кости, требующие замещения с использованием технологии удлинения кости [40].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
- Рекомендовано при развитии клиники компартмент синдрома у пациентов с переломами диафиза большеберцовой кости выполнение фасциотомии со вскрытием всех четырёх фасциальных футляров голени с целью лечения компартмент синдрома [1, 6, 52, 59, 60].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Компартмент синдром является наиболее серьёзным осложнением переломов диафиза большеберцовой кости. Его патогенез заключается в нарушении кровообращения мышц в замкнутых фасциальных футлярах с развитием их ишемии на фоне увеличивающегося посттравматического отёка тканей.
Клинические признаки компартмент синдрома:
- боль, не соответствующая характеру повреждения,
- плотный отёк голени,
- резкая болезненность при пассивном натяжении мышц (обычно этот симптом проверяется путём пассивного подошвенного сгибания первого пальца стопы).
При манифестации компартмент синдрома давление в фасциальных футлярах возрастает до 30 мм рт. ст. и более, однако в диагностике и принятии решений необходимо ориентироваться на клинические данные, так как данные измерения давления могут быть ошибочны. Кроме того, у пациентов с гипотонией компартмент синдром может развиться и при более низких показателях давления в фасциальных футлярах из-за низкого градиента между диастолическим артериальным давлением и давлением в фасциальном футляре.
При постановке диагноза компартмент синдрома в экстренном порядке показана операция фасциотомии со вскрытием всех четырёх фасциальных футляров голени. Операция заканчивается стабилизацией перелома одним из описанных выше способов остеосинтеза [1, 6, 52, 59, 60].
Открытые переломы. При лечении открытых переломов G1 – G2 тактика ведения пациентов не отличается от таковой при лечении закрытых переломов. При подобных травмах возможно выполнение первичного внутреннего остеосинтеза непосредственно при поступлении больного в стационар после качественной первичной хирургической обработки раны. Если первичный внутренний остеосинтез при поступлении выполнить не представляется возможным, он выполняется после заживления раны.
При лечении открытых переломов G3 после первичной хирургической обработки раны необходимо выполнить остеосинтез аппаратом наружной фиксации. При наличии дефектов кожного покрова необходимо стремиться к как можно более раннему их укрытию с использованием местных тканей, несвободной пластики мышечными лоскутами, свободной кожной пластики, пластики васкуляризованными трансплантатами. Переход на внутреннюю фиксацию в подобных случаях возможен после восстановления кожного покрова [6].
3.3 Иное лечение
- С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами диафиза ББК рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для взрослых и детей с учётом возрастных ограничений, которая может включать НПВП из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности её назначения – мономодальную [16, 70, 72].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.
Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных и неопиоидных) из группы N02 Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [30]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [72].
В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25–20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [70].
Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.
При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.
Рекомендуемые лекарственные препараты для обезболивания приведены в Приложениях А3.1-А3.3.
- При хирургическом лечении пациентов с переломами диафиза ББК рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [5, 6].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [5, 92] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.
- У пациентов с переломами диафиза ББК рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого и второго поколения (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [5].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.
Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг – 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг [5].
Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [106, 107].
- Рекомендуется пациентам с открытыми переломами диафиза ББК проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [8, 106].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина** (в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [28, 65].. Альтернативой указанной комбинации может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [67]; последний особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [45].
- При хирургическом лечении пациентов с переломами диафиза ББК рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [81].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [81] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного действия не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибиотика. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибиотика проходит время периода полувыведения примененного антибиотика и возникает риск снижения концентрации антибиотика ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.
- Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с переломами ДОКГ, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции [79, 87].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Пациентов с переломами ББК относят к группе среднего и высокого риска развития ВТЭО ввиду характера самого перелома, вне зависимости от метода его лечения, поэтому, наряду с механической профилактикой ВТЭО, этой категории пациентов обычно показано проведение медикаментозной профилактики.
Для оценки риска развития ВТЭО у пациента перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г1). Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от определенной степени риска развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [79].
К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести:
- эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей;
- раннюю мобилизацию и активизацию больного;
- лечебную физкультуру.
Наряду с механической профилактикой ВТЭО, пациентам с умеренным или высоким риском ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности больного [79].
- Всем пациентам с переломами диафиза ББК и последующим остеосинтезом ББК при отсутствии активного кровотечения рекомендуется проведение профилактики ВТЭО до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности пациента [36, 38].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Медикаментозная профилактика ВТЭО в дооперационном периоде проводится нефракционированным гепарином (НФГ) из группы гепарина (АТХ: B01AB) или, что предпочтительнее, низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из группы гепарина (АТХ: B01AB) [Приложение А3.4]. Возможно также использование антагонистов витамина К под контролем МНО (Определение международного нормализованного отношения) [79].
- Пациентам, получающим постоянно антитромботические средства (группа B01) и поступившим с переломом диафиза ББК, рекомендуется проведение профилактики ВТЭО на основании профильных рекомендаций [79, 82].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).
- Пациентам с переломами диафиза ББК при консервативном лечении и иммобилизации конечности рекомендуется начать профилактику ВТЭО сразу после исключения кровотечения с целью профилактики осложнений [79].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении А3.4. Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [79] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [87].
Профилактика ВТЭО у детей
Доказательная база о применении рутинной профилактики ВТЭО у детей отсутствует. Рутинное проведение фармакологической профилактики в детском возрасте является нецелесообразным. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом объема повреждения, характера предполагаемого вмешательства и дополнительных факторов риска ВТЭО со стороны пациента. Антикоагулянтами, которые в настоящее время используются преимущественно у детей, являются нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины из группы гепарина (АТХ-код группы B01AB) (off-label в РФ – требуется врачебная комиссия) и антагонисты витамина К (АТХ-код группы B01AA) [102]. Достоверных данных о фармакологии этих препаратов в зависимости от возраста, а также об их эффективности и безопасности для профилактики и лечения тромбозов у детей недостаточно. Доступная литература неоднородна и отражает возрастные различия и различные клинические условия применения антикоагулянтов у детей. Методы мониторинга и целевые диапазоны пока не установлены. Тем не менее, дозирование с учетом веса, по-видимому, позволяет достичь приемлемых результатов при большинстве показаний. Однако следует обращать особое внимание на противопоказания к применению ряда фармацевтических препаратов у детей, а также на их дозировки, которые указаны в инструкциях к соответствующим препаратам. Для принятия решения о фармакологической профилактике ВТЭО рекомендуется консультация педиатра или гематолога, имеющего опыт лечения тромбозов у детей.
- Рекомендуется взрослым пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома диафиза ББК периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений [95, 96].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии. Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у взрослых пациентов, перенесших операцию по поводу переломов диафиза ББК. Рандомизированные клинические исследования демонстрируют эффективность локального субфасциального введения у взрослых #транексамовой кислоты** (1,0 г в 10 мл) в область послеоперационной раны, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата [97, 98]. В настоящее время недостаточно клинических данных об эффективности и безопасности применения транексамовой кислоты у детей в возрасте до 1 года, в связи с чем применение транексамовой кислоты детям этого возраста противопоказано. Опыт применения препаратов транексамовой кислоты у детей ограничен. Рекомендуемая доза препарата у детей в возрасте от 1 года и старше составляет 20 мг/кг 1 раз в сутки.
- Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов диафиза ББК, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде по показаниям с целью коррекции общего состояния [62].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [32, 62].
На детской популяции получены доказательства эффективности внутривенных препаратов железа для коррекции железодефицитной анемии в предоперационном периоде при плановых ортопедических вмешательствах [99, 100]. Данные о применении этих препаратов у детей в послеоперационном периоде при травматологических вмешательствах отсутствуют.
- Рекомендуется у пациентов с открытыми переломами диафиза ББК введение анатоксина столбнячного** с целью экстренной специфической профилактики столбняка с учетом возрастных ограничений, указанных в инструкции по медицинскому применению [39, 91].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: В соответствие с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [91]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.
Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:
- пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человека противостолбнячным**, а при его отсутствии - антитоксином столбнячным**;
- активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела иммуноглобулина человека противостолбнячного** (а при его отсутствии - антитоксином столбнячным**) и анатоксина столбнячного** (АС);
- экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей [39, 91].
17.01.25
0
