АВФ – аппарат внешней фиксации

АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения                                        

ГЛК – головка лучевой кости

ДТП – дорожно-транспортное происшествие

КТ – компьютерная томография

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛФК – лечебная физическая культура

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы гепарина (B01AB)

НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства

НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) из группы гепарина (B01AB)

ПОКП – проксимальный отдел костей предплечья

ПОЛоК – проксимальный отдел локтевой кости

ПОЛуК – проксимальный отдел лучевой кости

ПХО – первичная хирургическая обработка раны

СКТ – спиральная компьютерная томография

ФР – факторы риска

ФРМ – физическая и реабилитационная медицина

ФС – функциональный статус

ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика

ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция

LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью

ORIF – openreductioninternalfixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией

Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией.

Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации.

Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.

Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта).

Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.

Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации.

Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.

Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.

Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы).

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).

Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции.

Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе, осевых и ротационных взаимоотношений между отломками.

Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.

Фиксация – состояние, при котором достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

Переломы проксимального отдела костей предплечья (ПОКП) – это понятие, объединяющее внесуставные и внутрисуставные переломы верхней трети локтевой кости, верхней трети лучевой кости, а также их сочетания. Данные переломы представляют собой нарушение целостности костей предплечья в области проксимальных метаэпифизов вследствие травматического воздействия. Это понятие также включает в себя переломовывихи костей предплечья, так как перелом головки лучевой кости может сопровождаться ее вывихом или перелом верхней трети локтевой кости, может сочетаться с вывихом головки лучевой кости (ГЛК). По количеству отломков переломы ПОКП делятся на простые и оскольчатые.

Переломы проксимального отдела локтевой кости могут возникать как в результате воздействия прямого травмирующего фактора, так и в результате непрямого воздействия. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома.

Выделяют высоко- и низкоэнергетические переломы ПОКП. Высокоэнергетические переломы характеризуются наличием большого числа костных фрагментов в зоне перелома, сопутствующим повреждением окружающих мягких тканей. Такого рода травмы происходят вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и занятий спортом. Низкоэнергетические переломы происходят чаще всего при падении с высоты собственного роста, при этом биология местных мягких тканей относительно не нарушается.

Переломы ПОЛуК чаще происходят вследствие непрямой травмы при падении на выпрямленную или чуть согнутую в локтевом суставе верхнюю конечность. Переломы ПОЛоК могут быть вызваны непрямой или прямой травмой. В последнем случае в связи с подкожным расположением локтевой кости высок риск открытых переломов [1, 2].

Переломы области локтевого сустава составляют 7% от всех переломов взрослого населения [2]. Переломы ПОЛуК являются одними из самых частых повреждений локтевого сустава и встречаются с частотой 28-39 случаев на 100 000 человек населения в год. Наиболее подвержены данной травме женщины старше 50 лет с развивающимся остеопорозом. Вторая по представленности группа пациентов - молодые мужчины, у которых перелом ПОЛуК является следствием высокоэнергетической травмы.

Переломы ПОЛоК составляют 10% от всех переломов верхней конечности. Наиболее часто пациентам диагностируют перелом локтевого отростка [1].

Переломы области локтевого сустава относятся к наиболее часто встречаемым переломам у детей и составляют 5-10% от всех переломов детского населения. Пик травмы приходится на возраст 6 лет, при этом доминируют мальчики над девочками [3, 4]. Переломы, проходящие через зону роста, составляют 15-18% всех переломов у детей [5]. Переломы головки и шейки лучевой кости составляют 1-5% от всех переломов локтевого сустава, при этом наиболее часто встречается перелом Salter-Harris тип II и наблюдается у детей в возрасте 9-10 лет [6].

Поскольку ГЛК у детей хрящевая, то она более устойчива к травмам, поэтому изолированные переломы ГЛК и отрывы эпифизов встречаются редко. Наиболее часто наблюдаются переломы шейки лучевой кости. В 30–50% тяжелых переломов шейки лучевой кости со смещением сочетаются с переломом локтевого отростка, латерального мыщелка, медиального надмыщелка или локтевой кости [7]. Вывих костей предплечья в сочетании с переломом головки лучевой кости встречается менее, чем в 6% случаев переломов области локтевого сустава у детей [6]. 

Переломы локтевого отростка нехарактерны для детей и, как правило, встречаются в сочетании с переломом головки и шейки лучевой кости [4]. Переломы данной локализации составляют 5% от числа переломов области локтевого сустава и наиболее часто встречаются у детей в возрасте 7-11 лет в результате прямой травмы. Переломы венечного отростка составляют менее 1% переломов локтевого сустава и практически никогда не встречаются как изолированные повреждения. Обычно они сочетаются с вывихом локтевой кости [6].

S52.0 – перелом верхнего конца локтевой кости;

S52.00 – перелом верхнего конца локтевой кости закрытый;

S52.01 – перелом верхнего конца локтевой кости открытый;

S52.1 – перелом верхнего конца лучевой кости;

S52.10 – перелом верхнего конца лучевой кости закрытый;

S52.11 – перелом верхнего конца лучевой кости открытый;

S52.7 – множественные переломы костей предплечья;

S52.70 – множественные переломы костей предплечья;

S52.71 – множественные переломы костей предплечья открытый;

S53.0 – вывих головки лучевой кости;

T92.1 – Последствия перелома верхней конечности, исключая запястье и кисть.

Классификация Mason переломов ГЛК предложена в 1954 году и усовершенствована в 1962. Согласно данной классификации, выделяют 4 типа:

- 1 тип – перелом без смещения отломков;

- 2 тип – перелом со смещением отломков;

- 3 тип – сложный перелом со смещением отломков;

- 4 тип – перелом ГЛК в сочетании с вывихом предплечья.

По классификации Judet (модифицированная классификация Metaizeau) выделяют 4 степени переломов ПОЛуК [8]:

1 степень – нет смещения, нет угловой деформации,

2 степень – смещение на 2/3 поперечника лучевой кости, угловая деформация до 30°,

3 степень – значительное смещение, угловая деформация от 30°-60°;

4 степень - полное смещение, угловая деформация 60-90°, разрыв кольцевидной связки.

По классификации O'Brien [9] переломы ПОЛуК у детей подразделяются на три типа:

тип I – переломы с девиацией менее 30°,

тип II – девиация 30-60°,

тип III – deviation более 60°.

Наиболее распространенной классификацией переломов локтевого отростка является классификация Mayo, разделенная на 3-е группы с разделением каждой группы на две подгруппы: А (простые переломы), В (многооскольчатые переломы).

- Тип I – перелом без смещения (смещение ≤2 мм):

• А – простой перелом, без смещения;
• В – многооскольчатый перелом, без смещения.

- Тип II – перелом со смещением, стабильный (смещение >2 мм):

• А – простой перелом, со смещением, стабильный;
• В – многооскольчатый перелом, со смещением, стабильный.

- Тип III – перелом со смещением, нестабильный:

• А – простой перелом, со смещением, нестабильный;
• В – многооскольчатый перелом, со смещением, нестабильный.

У детей с переломами локтевого отростка локтевой кости используется классификация J.G. Matthews [10, 11], включающая 4 группы:

- I группа включает простые переломы без смещения без сопутствующего повреждения;

- II группа включает простые переломы без смещения или угловые переломы, связанные с другими переломами локтевого сустава;

- в III группу входят простые переломы без смещения или с минимальным смещением, связанные с поражением мягких тканей;

- в IV группу – переломы со смещением с межфрагментарным промежутком более 4 мм.

J.A. Ogden (1982) при переломах ПОЛуК выделяет три типа повреждений: переломы всего метафиза (внесуставные), переломы сустава (внутрисуставные) и переломы венечной кости [12].

V.A. Papavisiliouet al. (1987) переломы локтевого отростка подразделяет на внутрисуставные и внесуставные [13].

S.C. Graves и S.T.Canale выделили три типа переломов локтевого отростка: тип I со смещением менее 5 мм, тип II со смещением более 5 мм и открытые переломы [14]

Классификация M.C. Evans и H.K.Graham (1999) основана на анатомическом месте перелома (эпифизарный, метафизарный и венечный), конфигурации перелома (поперечный, косой и продольный), внутрисуставном смещении (менее 2 мм, между 2 и 4 мм и более 4 мм) и наличие сопутствующей травмы [15].

Универсальной классификацией переломов является AO-классификация, в которой проксимальный отдел локтевой кости занимает положение 2U1 (u = ulna, локтевая кость). Выделяют внесуставные переломы (авульсивные, переломы метаэпифизарной зоны) и внутрисуставные. При этом внутрисуставные переломы разделены на две группы: в «В» группу входят изолированные переломы локтевого отростка или венечного отростка, а в группу «С» – нестабильные переломы и переломо-вывихи с комбинированными переломами перечисленных ранее анатомических структур. Также, после пересмотра 2018 года были добавлены квалификаторы в группе переломов типа В локтевого отростка: d (простой), е (многооскольчатый). В группе переломов типа В венечного отростка были добавлены следующие квалификаторы: n (вовлекающий вогнутую часть суставной фасетки), o (вовлекающий верхушку венечного отростка), p (перелом меньше <50%), q (перелом больше ≥50%). В группе переломов типа С добавлена следующие квалификаторы: d (простой), r (многооскольчатый локтевого отростка), s (многооскольчатый перелом с вовлечением венечного отростка):

2R1А – внесуставной перелом ПОЛуК:

2R1А1 – отрывной перелом бугристости лучевой кости;

2R1А2 – простой перелом шейки лучевой кости;

2R1А3 – сложный перелом шейки лучевой кости.

2R1В – неполный внутрисуставной перелом ПОЛуК:

2R1В1 – простой неполный внутрисуставной перелом ГЛК;

2R1В3 – сложный неполный внутрисуставной перелом ГЛК.

2R1С – полный внутрисуставной перелом ПОЛуК:

2R1С1 – простой полный внутрисуставной перелом ГЛК;

2R1С3 – сложный полный внутрисуставной перелом ГЛК.

2U1A – внесуставной перелом ПОЛоК:

2U1А1 – отрывной перелом места прикрепления сухожилия трицепса;

2U1А2 – простой внесуставной перелом локтевой кости;

2U1А3 – сложный внесуставной перелом локтевой кости.

2U1В – неполный внутрисуставной перелом ПОЛоК:

2R1В1 – перелом локтевого отростка;

2R1В3 – перелом венечного отростка.

2U1С – полный внутрисуставной перелом ПОЛоК:

2R1С3 – перелом локтевого и венечного отростков [18].

Для открытых переломов костей предплечья применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [19] в модификации R.B. Gustilo et al. (1984) [20].

Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см.

Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи.

Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны.

Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны.

Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.

У детей с открытыми зонами роста трубчатых костей используется классификация Salter-Harris, предусматривающая выделение 5 основных (наиболее часто встречающихся переломов) и 4 дополнительных (5-9) (редко встречающихся переломов) [5].

- Salter-Harris I: эпифизеолиз (линия перелома идет прямо через зону роста);

- Salter-Harris II: метаэпифизеолиз (линия перелома проходит выше или в стороне от зоны роста) (наиболее часто встречаемы тип перелома);

- Salter-Harris III: перелом эпифиза (линия перелома проходит ниже пластинки роста);

- Salter-Harris IV: метаэпифизарный перелом (линия перелома проходит через метафиз, зону роста и эпифиз);

- Salter-Harris V: вколоченный перелом с повреждением зоны роста;

- Salter-Harris VI: повреждение перихондральных структур по периферии зоны роста;

- Salter-Harris VII: изолированное локальное повреждение зоны роста;

- Salter-Harris VIII: изолированное повреждение метафиза над зоной роста с опасностью закрытия части зоны роста с формированием деформации кости;

- Salter-Harris IX – повреждение надкостницы.

При переломах длинных трубчатых костей у пациентов детского возраста используется классификация АО переломов длинных трубчатых костей у детей [16, 17]. Согласно данной классификации, переломы ПОЛуК подразделяются на следующие виды.

- Эпифизарные:

• 21r-E/1.1 I Эпифизеолиз, Salter-Harris I), без угловой деформации и смещения;
• 21r-E/1.1 II Эпифизеолиз, Salter-Harris I, угловая деформация и смещение до половины диаметра кости;
• 21r-E/1.1 III Эпифизеолиз, Salter-Harris I), угловая деформация со смещением более половины диаметра кости;
• 21r-E/2 Эпифизеолиз с метафизарным клином, Salter-Harris II;
• 21r-E/2.1 I Эпифизеолиз с метафизарным клином, Salter-Harris II, без угловой деформации и смещения;
• 21r-E/2 II Эпифизеолиз с метафизарным клином, Salter-Harris II, угловая деформация со смещением до половины диаметра кости;
• 21r-E/2 III Эпифизеолиз с метафизарным клином, Salter-Harris II, угловая деформация со смещением более половины диаметра кости;
• 21r-E/3 Эпифизарный перелом, Salter-Harris III;
• 21r-E/3+4 Эпи(мета)физарный, Salter-Harris III+IV;

- Простые эпифизарные переломы (21r-E/3.1) – переломы с эпифизарным фрагментом;

- Многооскольчатые переломы с полным разделением эпи- и метафиза (21r-E/3,2) встречаются редко;

- 21r-E/4 Эпиметафизарный перелом, Salter-Harris IV;

- Простые эпифизарные переломы (21-Е/4.1) – переломы с эпифизарным фрагментом с прикрепленным к нему фрагментом метафиза;

- Многооскольчатые переломы (фрагментарные метафизарные; 21r-E/4,2) встречаются редко:

• 21r-M/3 Полный;
• 21r-M/3.1 I Полный перелом, без угловых деформаций и смещений;
• 21r-M/3 II Полный перелом, угловая деформация со смещением до половины диаметра кости;
• 21r-М/3 III Полный перелом, угловая деформация со смещением более половины диаметра кости.

Эти переломы могут быть простыми (М/3,1 III) или фрагментарными метафизарными (М/3,2 III).

Жалобы: на боли в области локтевого сустава, нарушение функции верхней конечности, деформация в области верхней трети предплечья или локтевого сустава, боли в области ран (при открытых переломах).

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Чаще механизм травмы непрямой – падение с высоты собственного роста на отведенную руку. При высокоэнергетических травмах (в случае дорожно-транспортного происшествия или падения с высоты) повреждения характеризуются большей тяжестью, могут сочетаться с повреждениями других сегментов или областей тела, в связи с этим необходимо тщательно собрать жалобы пациента и произвести объективный осмотр.

Объективно: отек области локтевого сустава, сглаженность контуров, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, вынужденное положение конечности, при пальпации отмечается выраженная болезненность в верхней трети предплечья, патологическая подвижность в области перелома, при пассивных движениях возможна крепитация костных отломков.

Критерии установления диагноза/состояния:

• данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы верхней конечности (падение, ДТП и др.)
• данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков
• данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии локтевой кости и лучевой кости в 2 проекциях. Возможно дополнительное выполнение КТ кости по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина»

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [1, 21].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина»

• Оценку нижеследующих параметров врачом-травматологом-ортопедом рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с диагностической целью с обязательным указанием в медицинской документации результатов:

- оценки соматического статуса;

- визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [21, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

- измерения АД на периферических артериях;

- термометрии общей;

- оценки риска тромбоза вен и риска ТЭЛА (Приложение 15.2) [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [1, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, развивающегося компартмент-синдрома и открытых переломов [1, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ПОКП, рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [26, 28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП >3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин – <1,2 ммоль/л и/или триглицеридов >1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [11]. Под установленным сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [27, 28].

• Всем пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ПОКП, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения вне зависимости от наличия сопутствующей патологии с целью профилактики возможных осложнений [26, 29].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6-24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.

Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – менее 1%). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – 1-5%) [30].

• Для оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов рекомендуется использовать специальный алгоритм [см. Приложение Б] [29, 31].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Проведение планового оперативного лечения перелома ПОКП рекомендуется без дополнительного обследования пациентам, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса [30, 32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем взрослым пациентам с установленным диагнозом перелома ПОКП при наличии показаний к оперативному лечению рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:

- общий (клинический) анализ крови;

- общий (клинический) анализ мочи;

- анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови;

- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови;

- исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови;

- определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;

- определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови

- определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением международного нормализованного отношения (МНО) [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• При принятии решения об оперативном лечении перелома проксимального отдела костей предплечья рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента (см. Приложение 15.3) [26, 30, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с подозрением на перелом ПОКП рекомендуется выполнение рентгенографии локтевого сустава в двух стандартных проекциях с диагностической целью [1, 21, 22, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнение рентгенографии локтевого сустава в косой проекции с диагностической целью для лучшей визуализации головки лучевой кости [1, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Выполнение рентгенографии локтевого сустава необходимо для установки диагноза перелома ПОКП, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях. В рамках рентгенологического обследования для лучшей визуализации костных отломков и линий переломов возможно выполнение рентгенограмм в косых проекциях, например, в проекции для визуализации головки лучевой кости [1, 21, 38].

У детей диагностика переломов ПОКП затруднена при выполнении рентгенографии локтевого сустава в связи с наличием ядер оссификации головки лучевой кости, локтевого отростка локтевой кости [37]. В связи с этим для корректной интерпретации полученных данных необходимо также проводить и рентгенографию контралатерального локтевого  сустава [6].

После подтверждения перелома ПОКП методами лучевой диагностики, пациент должен быть по показаниям госпитализирован в стационар, при отсутствии показаний к госпитализации пациент может быть выписан для амбулаторного лечения по месту жительства.

В случае отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента).

• Рекомендуется выполнение компьютерной томографии верхней конечности, компьютерной томографии локтевого сустава (компьютерной томографии сустава) при наличии или подозрении на внутрисуставной характер перелома ПОКП с целью уточнения диагноза [1, 21, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: СКТ предоставляет врачу-травматологу-ортопеду дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, выраженности повреждения суставной поверхности, тем самым позволяя существенно повысить качество предоперационного планирования. 

• Всем пациентам с переломом или подозрением на перелом ПОКП рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав - локтевой) с целью диагностики повреждений связочного аппарата, межкостной мембраны, а также окружающих мягких тканей [39-41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы у взрослых пациентов с целью исключения острого коронарного синдрома, нарушений ритма и проводимости сердца [26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам старше 65 лет, а также всем лицам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение перелома ПОКП с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (большая ортопедическая операция) [30, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома ПОКП всем пациентам старше 65 лет и лицам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста [27, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома ПОКП всем пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение 15.3) [27, 44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Проведение эхокардиографии может быть рассмотрено перед планируемым хирургическим лечением перелома ПОКП у пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы [30, 45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояния, угрожающего жизни или здоровью пациента:

- Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;

- Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота;

- Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов;

- Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный (прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный): при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ПОКП и осуществить перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение с целью улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1 Консервативное лечение

• Пациентам с переломами проксимального предплечья при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния:

- обеспечение пациенту температурного комфорта;

- полноценное обезболивание;

- иммобилизация поврежденной верхней конечности;

- коррекция волемических и электролитных нарушений [47, 57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется применение консервативного метода в случаях простых переломов ГЛК без смещения отломков или при минимальном смещении отломков (менее 2 мм), при наличии абсолютных противопоказании к оперативному вмешательству или добровольном отказе пациента от операции [1, 21, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: У пациентов с переломами ГЛК без смещения отломков или с минимальным смещением отломков (менее 2 мм), со стабильными переломами может применяться консервативное лечение. В этом случае рекомендуется накладывать иммобилизационную повязку при переломах костей (косыночная повязка) на 3 недели [49] с ранними движениями в локтевом суставе. Выявление блокады локтевого сустава при супинации и пронации предплечья является показанием к хирургическому лечению [1, 21, 48].

• Рекомендуется применение консервативного метода при следующих вариантах переломов ПОЛоК:

- внесуставные переломы ПОЛоК без смещения отломков;

- неполные внутрисуставные переломы ПОЛоК без повреждения структур-разгибателей предплечья;

- переломы локтевого отростка со смещением отломков у пациентов со сниженной двигательной активностью [1, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• У детей ПОЛуК с угловой деформацией до 30° рекомендуется консервативное лечение иммобилизацией конечности в положении пронации гипсовой шиной на 4 недели [6, 50-52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• У детей ПОЛоК без смещения или с минимальным смещением до 2 мм рекомендуется консервативное лечение внесуставных переломов [53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на важности ранних функциональных движений в локтевом суставе в случае консервативного лечения пациентов с переломами ПОКП [1, 21, 38, 48]. Даже в случае несращения перелома тактика ранней функциональной нагрузки позволяет добиться удовлетворительной функции локтевого сустава [1].

• Рекомендуется в рамках консервативного метода лечения выполнять регулярную контрольную рентгенографию поврежденного сегмента (рентгенография локтевой кости и лучевой кости) в двух проекциях с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Обезболивание

• С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами ПОКП в послеоперационном периоде рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП), парацетамол** (у детей старше 3 месяцев), габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения в учетом возрастных ограничений в инструкциях по медицинскому примененению, при невозможности её назначения – мономодальную [54–56, 146].

Взрослые – Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Дети – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Мультимодальная анестезия (ММА) представляет собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных и неопиоидных) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [57]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных анальгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**), габапентиноиды, проводниковую анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [55, 58].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25-20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [54].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать препаратам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

Рекомендуемые анальгетики приведены в Приложениях А3.1-А3.3.

Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ПОКП рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата системного действия с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [59, 60].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [59, 61] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата системного действия в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

• У пациентов с переломами ПОКП рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого  и второго поколения (I и II поколения, АТХ J01DB, J01DC) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**)  [59]. Применение указанных лекарственных препаратов проводится с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого и второго (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (АТХ J01MA) (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг – 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [144,145].

• Рекомендуется взрослым пациентам с открытыми переломами ПОКП проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [62].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [63, 64]. Альтернативой указанной комбинации для пациентов старше 18 лет может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [65], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [66].

Тромбопрофилактика

• Не рекомендуется рутинное проведение фармакологической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), пациентам, оперированным по поводу переломов ПОКП, под местной или региональной анестезией [67].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется рассмотреть возможность периоперационной профилактики ВТЭО у взрослых пациентов в случаях продолжительности общего наркоза или турникета более 90 мин при вмешательствах на верхней конечности, а также если операция может существенно затруднить двигательную активность пациента или при наличии эпизодов ВТЭО в анамнезе [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. С учетом роста в популяции числа носителей геномно-обусловленных тромбофилий (дефицит антитромбина III, протеина С, S, лейденовской мутации V фактора свёртываемости крови, мутация протромбина G20210А и др.), широкого, часто неконтролируемого использования эстрогенов, старения популяции, роста заболеваемости диабетом и другими метаболическими расстройствами, повышающими риск ВТЭО, фармакологическая тромбопрофилактика может быть целесообразна при лечении пациентов с  дополнительными факторами риска развития ВТЭО по поводу переломов плеча и предплечья, а также обширной травмы мягких тканей верхних конечностей. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом объема повреждения, характера предполагаемого вмешательства и дополнительных факторов риска ВТЭО со стороны пациента. Возможно периоперационное назначение этой категории пациентов НМГ по схемам и в дозировках, приведенных в Приложении 12.3 на срок 7-10 дней (до выписки из стационара) либо в течение нескольких дней до восстановления обычной/ожидаемой двигательной активности.

Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении А3.4.

Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [24] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [69].

Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста

• Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [71] и периодически во время пребывания в стационаре [72–74].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий. Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антитромботических средств, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.5), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.6) и соотношение риска и пользы [75, 77].

Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.

• Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ [79, 80].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий. Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ [79, 80], но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение “вне инструкции”) (Приложение 12.4). В некоторых зарубежных рекомендациях есть указания о применении прямых оральных антикоагулянтов (ривароксабана**) для профилактики ВТЭО у детей [77], однако в настоящее время нет достаточных клинических доказательств их эффективности и безопасности у этой категории пациентов [76, 78].

Кровесберегающие технологии

• Рекомендуется взрослым пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома ПОКП периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений [70, 83].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии. Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у взрослых пациентов, перенесших операцию по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости. Этот эффект наблюдается как при выполнении остеосинтеза перелома, так и при эндопротезировании плечевого сустава.

• Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде при лабораторном подтверждении железодефицитной анемии [85].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата, у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [85, 86].

3.2 Хирургическое лечение

Сочетание перелома ПОКП с вывихом предплечья требует экстренного вправления вывиха. Особенностью данных повреждений является то, что перелом костей предплечья сопровождается повреждением капсульно-связочного аппарата, целостность которого также необходимо восстановить хирургическим путем при сохранении нестабильности после выполнения остеосинтеза. После устранения вывиха костей предплечья допускается кратковременная иммобилизация верхней конечности при сохранении выраженной нестабильности в локтевом суставе в случае невозможности выполнения экстренного оперативного вмешательства. При открытых переломах, за исключением случаев обширного загрязнения раны, требуется выполнение первичной хирургической обработки раны с внутренней фиксацией отломков. При закрытых повреждениях отек мягких тканей не является противопоказанием к оперативному лечению. Для остеосинтеза переломов ПОКП применяются следующие хирургические доступы: задний доступ к локтевому отростку, доступ к головке лучевой кости по Кохеру (разрез выполняется по латеральной поверхности локтевого сустава от мыщелка плечевой кости и распространяется дистально по латеральной поверхности предплечья в проекции головки и шейки лучевой кости, доступ осуществляется между локтевой мышцей и локтевым разгибателем запястья), доступ к венечному отростку по Hotchkiss (выполняется разрез кожи по медиальной поверхности локтевого сустава в проекции мыщелка плечевой кости [1].

• Рекомендовано хирургическое лечение пострадавших с переломами ПОКП в случае:

- внутрисуставных переломов со смещением отломков более 2 мм;

- переломов со смещением отломков в сочетании с вывихом в плечелучевом и/или проксимальном лучелоктевом суставе;

- наличия свободных костных отломков в полости сустава;

- нестабильных переломов;

- переломов в составе политравмы, открытых переломов, переломов, ассоциированных с нейро-сосудистыми нарушениями [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• У детей рекомендуется хирургическое лечение ПОЛуК при неудовлетворительном положении отломков после ранее проведенной закрытой репозиции, в случае полного смещения головки лучевой кости, а также угловой деформации фрагментов >60° [4, 6, 50-52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии:

ПОЛоК у детей со смещением более 2 мм являются показанием к хирургическому лечению. При переломах со средним смещением, нестабильных переломах со слабым смещением, которые вновь смещаются после закрытой репозиции, показана закрытая репозиция и чрескожная фиксация фрагментов спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***). Показанием к открытой репозиции являются переломы с большим смещением или невправимые переломы [53].  

Основной задачей оперативного лечения переломов ПОКП является стабильная фиксация с целью начала ранней реабилитации в послеоперационном периоде. Внутрисуставные переломы, помимо стабильного остеосинтеза, требуют анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии для создания оптимальных условий для сращения перелома, а также для начала ранних функциональных движений в локтевом суставе после хирургического лечения. Именно ранняя мобилизация поврежденной конечности напрямую влияет на функциональный результат лечения пациентов с подобными повреждениями [1, 21, 48]. У детей остаточная угловая деформация на уровне шейки лучевой кости 30-50° не несет значимых нарушений и спонтанно корригируется в процессе роста ребенка на протяжении 3-4 лет [6].

• Рекомендовано восстановление целостности связочного аппарата при сохранении нестабильности в локтевом суставе после выполнения остеосинтеза при хирургическом лечении пациентов с переломовывихами ПОКП [1, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Осложненные переломы ПОКП составляют целую группу повреждений, которые при отсутствии должного лечения приводят к плохим функциональным результатам. Для данной категории травм характерно сочетание перелома ПОКП с вывихом костей предплечья с повреждением связочного аппарата и/или межкостной мембраны. В связи с этим интраоперационно после осуществления остеосинтеза костей предплечья необходимо убедиться в стабильности локтевого сустава. В случае сомнений рекомендуется выполнить шов поврежденных структур связочного аппарата – кольцевой связки, локтевой и лучевой коллатеральных связок. К таким повреждениям относятся:

- перелом локтевого отростка в сочетании с передним вывихом локтевой кости – как правило, высокоэнергетическая травма, перелом локтевого отростка носит многооскольчатый характер, может сочетаться с переломом венечного отростка;

- задний переломовывих Монтеджи – перелом локтевого отростка в сочетании с переломом головки лучевой кости и заднелатеральным вывихом лучевой кости, восстановление длины локтевой кости и остеосинтез локтевого отростка позволяет устранить вывих ГЛК, после чего осуществляется ее остеосинтез, резекция и/или эндопротезирование;

- перелом венечного отростка, головки лучевой кости в сочетании с вывихом предплечья – данное повреждение известно в литературе как «ужасная триада», это связано с тем, что на более ранних этапах развития хирургической техники считалось, что функциональный результат лечения пациентов с подобным повреждением будет с высокой вероятностью плохим;

- перелом Эссекс-Лопрести – сочетание перелома головки лучевой кости, повреждения межкостной мембраны и дистального лучелоктевого сочленения, из-за поврежденных дистального и проксимального лучелоктевых суставов отмечается выраженное нарушение функции предплечья и локтевого сустава вследствие «флотирующего» диафиза лучевой кости [1, 21].

• Пациентам с диагностированным вывихом головки лучевой кости рекомендовано проведение дополнительного обследования с применением методов лучевой диагностики для выявления всех поврежденных анатомических структур с целью уточнения диагноза [1, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Изолированный вывих головки лучевой кости встречается крайне редко. Как правило такое повреждение сочетается с переломом одной или обеих костей предплечья на каком-либо уровне. В связи с этим для восстановления анатомических взаимоотношения в плечелучевом суставе необходимо сначала выполнить остеосинтез перелома(ов) кости(ей) предплечья [1, 18].

3.2.1 Накостный остеосинтез

• Рекомендовано применение накостного остеосинтеза при переломах ГЛК и шейки лучевой кости [1, 21, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза костей предплечья используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Хирургическая фиксация переломов ГЛК, согласно ряду авторов, снижает риск развития дегенеративных изменений в локтевом суставе [21, 87]. Неполные внутрисуставные переломы ГЛК могут быть стабилизированы с применением винтов Герберта, установка которых подразумевает погружение головки винта в суставную поверхность, таким образом не создавая механических препятствий при движении в суставе. При внесуставных переломах шейки лучевой кости со смещением отломков или сложных внутрисуставных переломах ГЛК выполняется остеосинтез пластиной и винтами. Располагать данные металлоконструкции следует по заднелатеральной поверхности лучевой кости и ГЛК, так как это позволит избежать конфликта пластины с суставной поверхностью вырезки локтевой кости [1, 21, 48].

• Рекомендовано применение накостного остеосинтеза при переломах локтевого отростка [1, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза костей предплечья используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Остеосинтез пластиной широко применяется при фиксации нестабильных переломов локтевого отростка со смещением отломков. При внутрисуставных переломах первоочередной задачей является восстановление суставной поверхности локтевого отростка. Наиболее широкие возможности для фиксации мелких отломков предоставляют травматологам анатомически предызогнутые пластины с угловой стабильностью винтов [1, 38].

3.2.2 Метод стягивающей петли

• Рекомендовано применение метода стягивающей проволочной петли для остеосинтеза локтевого отростка при простых внутрисуставных переломах [1, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При выполнении остеосинтеза костей предплечья методом стягивающей петли используются следующие имплантаты: проволока костная ортопедическая***, спица Киршнера (проволока костная ортопедическая***).

Метод стягивающей петли позволяет добиться превосходных функциональных результатов хирургического лечения простых внутрисуставных переломов локтевого отростка. Наилучшие результаты при применении этого метода остеосинтеза могут быть получены при наличии плотного контакта отломков по линии суставной поверхности локтевого отростка у пациентов с хорошим качеством костной ткани. Данный вариант остеосинтеза локтевого отростка дает возможность пациенту начать ранние функциональные движения в локтевом суставе, что способствует скорейшей реабилитации. Однако данный способ хирургического лечения часто требует повторных хирургических вмешательств для удаления металлоконструкций в связи с их миграцией или созданием неудобств для пациента в быту [1, 38].

3.2.3 Интрамедуллярный стержень

• Рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза при простых внутрисуставных переломах локтевого отростка [1, 88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При выполнении остеосинтеза костей предплечья методом стягивающей петли используются следующие имплантаты: винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***.

Имплантация интрамедуллярного стержня при переломах локтевого отростка позволяет избежать раздражения мягких тканей, вызываемого спицами проволокой и пластинами [1, 88]. 

3.2.4 Резекция ГЛК

• Рекомендована резекция ГЛК при ее сложных внутрисуставных переломах, при невозможности выполнения остеосинтеза [1, 21, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Резекция ГЛК может быть методом выбора при сложных внутрисуставных переломах ПОЛуК при невозможности выполнения остеосинтеза. Однако в ряде научных публикаций авторами приводятся данные, согласно которым в случае посттравматической нестабильности локтевого сустава вследствие повреждения связочного аппарата удаление ГЛК может приводить к выраженным дегенеративным изменениям локтевого сустава, что связано с тем, что через плечелучевое сочленение на плечевую кость передается около 60% нагрузки [1, 21, 48]. Это подтверждается исследованием Lindenhovius A. и соавторов (2009), в котором авторы делают вывод о том, что открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов ГЛК дает более высокие функциональные результаты и меньшую частоту посттравматического остеоартроза локтевого сустава по сравнению с резекцией ГЛК [21, 87]. С другой стороны, Antuña S. и соавторы в своей публикации сообщают о большой доле (92,3%) хороших функциональных результатов у пациентов после резекции ГЛК в связи с переломом типа Mason II и III. Срок наблюдения при этом составил 15 лет [21, 89].

3.2.5 Эндопротезирование

• Рекомендовано применение эндопротезирования ГЛК в случае ее сложных переломов при невозможности выполнения остеосинтеза [1, 21, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При выполнении остеосинтеза костей предплечья методом стягивающей петли используются следующие имплантаты: эндопротез головки лучевой кости.

Эндопротезирование ГЛК считается методом выбора при лечении пациентов со сложными переломами ПОЛуК. Зарубежные авторы тем не менее не приходят к единому мнению в отношении качества функциональных результатов применения данной методики. По некоторым данным, дегенеративные изменения после эндопротезирования ГЛК происходят у 50% пациентов, а у 47% пациентов сохраняется болевой синдром [1, 6]. Также нерешенной проблемой остается удлинение лучевой кости за счет протеза, что приводит к нарушению биомеханики движений в локтевом суставе и как следствие дегенеративно-дистрофическим изменениям [1].

3.2.3 Аппарат наружной фиксации

• Рекомендовано применение аппарата наружной фиксации для временной стабилизации перелома в случае открытого перелома ПОКП с массивным повреждения мягких тканей или у пациентов с политравмой [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При наложении АВФ для фиксации переломов костей предплечья используются следующие имплантаты: стержень Шанца, стержень Штейнмана, спица Киршнера (проволока костная ортопедическая***), спица для остеосинтеза с упорной площадкой (проволока костная ортопедическая***).

3.3 Иное лечение

• Рекомендуется для пациентов с открытыми переломами ПОКП введение анатоксина столбнячного** для экстренной специфической профилактики столбняка [90, 91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В соответствие с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [90]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:

- пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человека противостолбнячным** (ПСЧИ), а при его отсутствии – противостолбнячной сывороткой (антитоксин столбнячный**) (ПСС);

- активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела иммуноглобулина человека противостолбнячного** (а при его отсутствии – ПСС) и анатоксина столбнячного** (АС);

- экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов – АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей. [90, 91].

• Рекомендуется при консервативном лечении переломов проксимального отдела костей предплечья реабилитация по программе периода иммобилизации (3 – 4 недели), которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины  /врачом по лечебной физкультуре в соответствии с локализацией перелома и проводится дома [92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при консервативном лечении перелома ГЛК, переломе локтевого отростка, переломе венечного отростка, вывихе костей предплечья, переломо-вывихе костей предплечья, иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой или ортезом на 3-4 недели. Задачи периода - создание условий для скорейшей консолидации перелома и профилактике тугоподвижности локтевого сустава [92]. При лечении переломов данной локализации основная проблема – восстановление функции локтевого сустава, травматические повреждения которого ведут к развитию контрактуры в ряде случаев достаточно жесткой и требующей длительной реабилитации [94-96].

Программа реабилитации состоит из активных движений пальцами рук, захвата и сжимания пальцами предметов, рефлекторных движений (идеомоторных) для локтевого сустава, активных движений с помощью для плечевого сустава, изометрических напряжений мышц предплечья и плеча в чередовании с общеразвивающими упражнениями здоровой рукой. Допустимо выполнение легкой домашней работы.

• Рекомендуется при консервативном лечении переломов проксимального отдела костей предплечья амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программе постиммобилизационного периода, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины /врачом по лечебной физкультуре в соответствии с локализацией перелома [92, 93, 97, 98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: после снятия иммобилизации задачами реабилитации являются улучшение кровообращения в конечности, восстановление тонуса и эластичности мышц плеча и предплечья, подвижности в локтевом суставе, самообслуживания и работоспособности руки. Первые две недели программа реабилитации включает: активные движения пальцами рук, в запястном и плечевом суставах, облегченные с самопомощью движения в локтевом суставе, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем,  пассивную механотерапию, легкое пассивное растяжение мягких тканей (лечение положением), упражнения в воде, поверхностные приемы ручного массажа мышц плеча и предплечья, массаж электростатическим полем [92, 93, 97, 99-102].

Через две недели после снятия иммобилизации при приеме (осмотре, консультации) врача физической и реабилитационной медицины /врача по лечебной физкультуре повторном решается вопрос  о назначении динамических упражнений с дополнительным отягощением и сопротивлением для мышц двигателей локтевого сустава , механотерапии на простейших, блоковых  и маятниковых аппаратах при травмах  заболеваниях суставов, механотерапии на аппаратах с электроприводом при переломе костей. Тренировки с биологической обратной связью по динамографическим показателям (силе) и гониографическим показателям (по суставному углу) при переломе костей,  электростимуляции мышц (ЭМС), корригирующих контрактуру  локтевого сустава, мануальной терапии при заболеваниях костной системы для растяжения и повышения эластичности мышц плеча и предплечья, тренировки бытовых навыков, самообслуживания и  эрготерапии [97].

• Рекомендуется при оперативном лечении переломов ПОКП амбулаторная реабилитация по программе раннего послеоперационного периода (1- 2 неделя), которая составляются врачом физической и реабилитационной медицины /врачом по лечебной физкультуре в соответствии с методом хирургического лечения [92, 99-101, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Послеоперационное восстановление амплитуды движений в локтевом суставе необходимо начинать как можно раньше, в первые 24 часа [92, 99, 101, 103, 104, 107]. После операции рука фиксируется в положении сгибания в локтевом суставе в поддерживающем мягком съемном ортезе или повязке. Для улучшения кровообращения к конечности, уменьшения боли и отека программа этого этапа предусматривает использование криотерапии локальной, ЧЭНС [102, 103, 108], баровоздействие – прессотерапия конечности, пневмокомпрессия, пассивных упражнений для локтевого сустава в амплитуде до боли с фиксацией положения сгибания и разгибания (корригирующие укладки), механотерапии на аппаратах с электроприводом при переломе костей и роботизированной механотерапии при  травме костей  [100, 101, 106], изометрических упражнений для мышц плеча и предплечья в сочетании с активными движениями пальцами рук и в запястном суставе, активных с помощью движений в плечевом суставе [92, 93, 97, 103, 109].

Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции.

Ранние движения в локтевом суставе: пассивные или на аппарате для пассивной мобилизации локтевого сустава в безболевой амплитуде, направлены на улучшение и скорейшее восстановление подвижности в суставе [92, 108].

• Рекомендуется при оперативном лечении переломов ПОКП амбулаторная реабилитация по программе восстановительного периода (3-6 неделя после операции), которая составляется врачом ФРМ/ЛФК в соответствии с методом хирургического лечения [92, 97, 98, 105, 109-111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: через две недели после операции после повторной консультации врача ФРМ/ЛФК и постановки функционального диагноза, решается основная задача – восстановление подвижности локтевого сустава. Назначаются активные движения в суставах конечности, активные с помощью движения в локтевом суставе, упражнения на растяжение мышц плеча и предплечья с возрастающим усилием и фиксацией достигнутой амплитуды (коррекция положением), механотерапии на аппаратах с электроприводом при переломе костей и роботизированной механотерапии при переломе костей, ,  гидрокинезотерапия при переломе костей, тренировка с биологической обратной связью по динамографическим показателям (силе) и гониографическим показателям (по суставному углу) при переломе костей, , тренировка самообслуживания и эрготерапия [94, 95, 99-102, 109].

В последующие две недели после приема (осмотра, консультации)  врача физической и реабилитационной медицины /врача по лечебной физкультуре  повторного назначаются упражнения для восстановления мышечной силы и работоспособности руки: динамические упражнения с отягощением, резистентные упражнения, активная механотерапия, занятия на тренажерах, трудотерапия [94, 95, 99-102, 109].

• Не рекомендуется при восстановлении подвижности локтевого сустава после переломов ПОКП в программы реабилитации включать тепловые процедуры, ручной массаж области сустава, активные упражнения с нагрузкой и силовым воздействием на коррекцию контрактуры, способствующие развитию оссифицирующего процесса [96, 98, 108, 110, 112] и жестких контрактур, требующих хирургического вмешательства [98, 113].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В литературе показано, что в отличии от других суставов, при травматических повреждениях локтевого сустава развиваются сложные, трудно поддающиеся восстановлению контрактуры, часто обусловленные развитием оссификации мягких тканей [95, 96, 98, 108, 110, 112, 113] Показано, что этому способствуют все процедуры усиливающие кровоток в области сустава и насильственные, с преодолением боли, движения в суставе. Поэтому следует дозировать нагрузку при выполнении физических упражнений и исключить отягощение руки грузами. Не применяются интенсивные тепловые процедуры и массаж. Массаж локтевого сустава, вызывающий механическое раздражение тканей, противопоказан в ближайших 1/2-2 месяцев после травмы [108].

Профилактика переломов костей предплечья заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде.

Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма.

• Рекомендуется  пациентам с переломами проксимального отдела костей предплечья после выписки из стационара динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства с целью оценки восстановления функций и реабилитации [21, 22, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения.

Контрольные осмотры с выполнением рентгенографии локтевой кости и лучевой кости при консервативном лечении через 5-7 дней по мере снижения отека и 6-8 недель (перед снятием гипсовой повязки). При оперативном лечении – осмотры с выполнением рентгенограмм и оценкой динамики восстановления функции проводят через 4-6 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности увеличения нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и решение о возможности полной нагрузки на конечность), 24 недели после операции (оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов).

У детей после перелома ПОКП с открытыми зонами роста возможны нарушения роста костей, преждевременное закрытие зоны роста, что приводит к формированию деформации предплечья в процессе роста ребенка, раннему артрозу [6, 53].

Клиническое применение рекомендаций: Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье.