Материалы редакции Medpoint

Хирургия

Травматология и ортопедия

Какие факторы более всего влияют на долгосрочный успех пластики передней крестообразной связки? Какие хирургические методы превалируют в разных частях света? Что такое BFP-тренинг в реабилитации? Почему группа авторитетных хирургов-ортопедов выступает за “забытую” первичную пластику ПКС с сохранением связки?
Собрали для вас данные обзоров и исследований с Pubmed 2020-2024 годов. 

Какие факторы более всего влияют на долгосрочный успех пластики передней крестообразной связки? Какие хирургические методы превалируют в разных частях света? Что такое BFP-тренинг в реабилитации? Почему группа авторитетных хирургов-ортопедов выступает за “забытую” первичную пластику ПКС с сохранением связки?

Собрали для вас данные обзоров и исследований с Pubmed 2020-2024 годов.

Статистика по методикам и типам трансплантантов

Несмотря на то, что пластика передней крестообразной связки — одна из самых распространенных ортопедических операций1, единого “золотого стандарта” нет. Были попытки выявить наиболее популярные у опытных хирургов стандарты (типы трансплантата, методы фиксации и пр.), но разногласия сохраняются.

Ученые, тем не менее, стремятся систематизировать огромный накопленный мировой опыт.

Так, глобальный опрос (крупнейший на сегодня) был запущен среди оперирующих врачей-ортопедов в 2020 году2, в нем участвовали 2107 специалистов. Средний стаж практики в ортопедической хирургии – 15 лет (от 1 года до 52!), почти половина (49,6%) участников опроса выполняли 50 и более операций по пластике ПКС в год. Территориально респонденты распределились следующим образом: 934 из Азиатско-Тихоокеанского региона, 506 из Южной Америки, 382 из Европы, 257 из Северной Америки, 28 из стран Африки.

Предпочтительный материал для первичной реконструкции ПКС: 

80,3% — аутотрансплантат из сухожилий подколенных мышц.

78,5% — передний медиальный доступ для сверления бедренного канала.

Методы фиксации трансплантата: 

Эндо-кнопочный фиксатор, “пуговица”, (82,7%) и биоразлагаемый винт (62,7%) оказались предпочтительными для фиксации аутотрансплантата из подколенных сухожилий, в бедренной и большеберцовой костях, соответственно2.

Металлические (45,2%) и биоразлагаемые (37.5%) винты хирурги предпочли для фиксации аутотрансплантата из связки надколенника (ВТВ-трансплантата) в бедренной и большеберцовой костях2.

Рис. 1. Различные типы интерференционных винтов (титановые, биоразлагаемые, с покрытием из гиалуроновой кислоты). Источник: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4684270/

Рис. 2. Варианты фиксации большеберцовой части трансплантата: A - накладка AO с винтами, Б - WasherLoc, В - накладка с шипами и винт, Г - скобы, Д - нитями к винту (Suture-post fixation), Е - рассасывающийся винт, Ж - IntraFix, З - система GTS (гильза и распирающий винт). Источник: https://bsmp.tomsk.ru/otdeleniya-bolniczyi/travmatologiya/xirurgicheskoe-lechenie-deformaczij-perednego-otdela-stopyi.html

63,8% использовали методы предварительного натяжения при подготовке трансплантата2.

Предварительное пропитывание трансплантата антибиотиками применяли менее половины хирургов (45,3%)2.

54,9% — чуть более половины специалистов использовали ортез на начальном этапе послеоперационной реабилитации2. Причем, в странах Азиатско-Тихоокеанского региона и Северной Америке брейс использовало подавляющее большинство (71,6% и 67,3%), тогда как в Южной Америке, Европе и Африке его популярность оказалась значительно ниже (40,1%, 26,7% (!) и 35,7% соответственно)2.

Время для возобновления занятий спортом

В среднем составило 8,9 ± 2,0 месяца (минимум — 3 месяца, максимум — 14!)2

Согласно российскому систематическому обзору, до 15% неудач пластики ПКС связано с ошибками реабилитации (напр., слишком ранней нагрузкой)3. Однако в зарубежной научной литературе прослеживается тенденция к ускоренной реабилитации и альтернативным протоколам. О чем конкретно идет речь?

Критерии возвращения к спорту: время или функциональная готовность? 

О предпочтениях на этапе реабилитации спросили 69 топовых американских хирургов-ортопедов, специализирующихся на спортивной медицине и хирургических реконструкциях (Herodotean Society, у каждого 500+ операций в год, авторы и соавторы научных исследований)4.

Подавляющее большинство из них высоко оценивают биометрическое тестирование готовности к возвращению в спорт (94,2% его используют). Чуть более половины говорят о том, что оценка должна включать как фактор времени, так и результаты тестирования (53,6%). Вторая по численности группа (30,4%) отдавала предпочтение результатам функциональных проб (тестирования).

Интересно, что похожие результаты мы видим в упомянутом выше обзоре Tuca et al., 2023: чем опытнее хирурги (100+ операций по пластике ПКС в год), тем чаще они предпочитали полагаться на функциональные тесты, а не на временной фактор как критерий возвращения к спорту2.

Ускоренная реабилитация, BFR, электромиостимуляция

Интересны результаты систематического обзора 824 статей на тему реабилитации после пластики ПКС, опубликованных в 2012-2020 гг.5

Какие методики авторы обзора сочли эффективным?

ускоренную реабилитацию (для пациентов с трансплантатами из полусухожильной и тонкой мышц)

криотерапию (в качестве анальгетика при периоперационном применении)

раннее начало упражнений с открытой кинетической цепью

нервно-мышечную электростимуляцию.

Что не показало эффекта, согласно анализу?

BFR-тренинг (Blood Flow Restriction)* с высокоинтенсивными нагрузками

Высокоинтенсивные плиометрические упражнения

Скорость реабилитации может зависеть от типа трансплантата. В 2022 году ученые сравнили реабилитационные протоколы после пластики ПКС в Германии, Австрии и Швейцарии6. Было показано, что BTB-трансплантат имеет преимущество перед хамстринг-трансплантатом в отношении скорости восстановления функций:

ROM (полный объем движений) в суставе допускается в 2 раза быстрее при BTB, чем при хамстринг-трансплантате;

возвращение к полной осевой нагрузке — на неделю раньше.

Закономерно замедлена реабилитация при сопутствующих травмах (“несчастливая триада коленного сустава” и повреждение мениска)6.

Рис.3. Схема операции пластики ПКС трансплантом из связки надколенника (BTB-трансплантат). Источник: <a href="https://bsmp.tomsk.ru/otdeleniya-bolniczyi/travmatologiya/xirurgicheskoe-lechenie-deformaczij-perednego-otdela-stopyi.html">https://bsmp.tomsk.ru/otdeleniya-bolniczyi/travmatologiya/xirurgicheskoe-lechenie-deformaczij-perednego-otdela-stopyi.html</a>

Из российских публикаций обращает на себя внимание открытое нерандомизированное исследование 2023 года с участием 834 человек7.

Длительность реабилитации составляла 6 недель, период наблюдения — 1 год. Особенности пластики: аутотрансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц. У всех пациентов использовалась идентичная комбинация фиксаторов — «пуговица» для бедра и интерферентный винт для большеберцовой кости.

Независимо от срока проведения операции (в первой группе – от 2 до 6 недели после травмы, во 2-й – до 1 года после травмы) более эффективным оказался комплексный индивидуальный подход, по сравнению с традиционным постоперационным протоколом.

Комплексная индивидуальная реабилитация включала:

физиотерапию (высокочастотная магнитотерапия, импульсные токи, фонофорез),

гидрокинезиотерапию,

электромиостимуляцию. 

Эффективность оценивали с помощью опросника качества жизни MOS SF-36 через год после артроскопической реконструкции ПКС. В группах, проходивших комплексную индивидуальную реабилитацию, она была значимо выше.

В открытом письме-ответе8 на обзор Tuca W. et al., 2023 группа экспертов говорит о том, что ортопедия не должна стремиться к единому стандарту для всех (one-size-fits-all) в пластике ПКС. А также напоминают о незаслуженно отвергнутой селективной первичной реконструкции ПКС с сохранением связки: сегодня технологии позволяют не сбрасывать ее со счетов, уверены они.

Главный посыл письма можно свести к важности разработки индивидуальных хирургических стратегий в реконструкции ПКС.

Реабилитация же эволюционнирует к доказательным методам, активно исследуется эффективность ускоренных протоколов с применением самых разнообразных реабилитационных методик.

P.S. Пишите в комментариях, если Вам интересен аналогичный разбор по изолированному шву мениска или другим распространенным ортопедическим вмешательствам.

*BFR-тренинг, или окклюзионный тренинг, — это тренировка с использованием легких рабочих отягощений при ограничении кровотока в мышцу с помощью специальных манжет. Впервые появился в Японии в 1960-е годы.

Пластика ПКС: как травматологи-ортопеды во всем мире борются за успешность вмешательства? Данные 2020-х годов

Авторы