Показатели для ранней гемотрансфузии у пациенток с отслойкой плаценты и внутриутробной гибелью плода

Отслойка плаценты — серьезное акушерское осложнение с высокой материнской и неонатальной заболеваемостью и смертностью, встречающееся в 0,2–1% беременностей.

Когда отслойка плаценты осложняется внутриутробной гибелью плода (ВГП), ее определяют как тяжелую отслойку.

Такое состояние связано с высоким риском послеродового кровотечения (ПРК), которое может прогрессировать до тяжелого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). 

Поэтому такие роды необходимо проводить в специализированных медицинских учреждениях, которые оснащены достаточным количеством продуктов крови и протоколами экстренного переливания крови.

Сообщалось, что ПРК, основная причина материнской смертности, вызывает быструю коагулопатию потребления или дилюции, особенно в случаях отслойки плаценты и эмболии амниотической жидкостью.

Кого исследовали и что определяли

Для анализа ученые использовали базу базу данных родов в период с января 2000 г. по февраль 2016 г. в Медицинском центре городского университета Йокогамы, медицинском центре третичного уровня.

Всего у 33 пациенток была диагностирована ВГП с отслойкой плаценты.

Также оценивали возраст матери, индекс массы тела, гестационный возраст на момент родов, частоту кесарева сечения и вагинальных родов, временной интервал от визита в больницу до родов, массу тела при рождении, гипертензивные расстройства беременности, преждевременный разрыв плодного пузыря, область отслойки плаценты, кровопотерю при родах, кровопотерю до 24 часов после родов и объем каждого переливания крови от начала до выписки (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и концентрат тромбоцитов). 

Кровопотерю при родах определяли как кровопотерю в течение 2 часов после родов как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении. 

Уровень фибриногена и шоковый индекс при поступлении сравнивали между двумя группами.

Также ученые сравнили и оценили жизненные показатели матери и лабораторные данные при поступлении — частоту сердечных сокращений (ЧСС), показатели артериального давления, количество тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибрина (FDP), D-димер и гемоглобин (Hb) — между двумя группами.

Результаты исследования

У пациенток в группе трансфузии наблюдалась значительно большая кровопотеря; более низкие уровни фибриногена и тромбоцитов; более высокий FDP, D-димер и ПВ; и склонность к тахикардии при поступлении по сравнению с группой нетрансфузионной терапии.

Что касается материнских характеристик и исходов беременности, только кровопотеря была значительно выше в группе с переливанием крови (таблица 1).

Но, что интересно, кровопотеря во время и в течение 24 часов после родов и объем трансфузии (эритроциты, свежезамороженная плазма, концентрат тромбоцитов) не отличались при вагинальных родах или кесаревом сечении.

Таблица 1

По другим материнским характеристикам, включая частоту кесарева сечения и время от госпитализации до родов, существенных различий обнаружено не было.

Ни одна пациентка не умерла. Осложнений, связанных с трансфузией, таких как тромбоз и отек легких, не было.

При оценке лабораторных показателей и показателей жизнедеятельности при поступлении более низкие уровни фибриногена и количества тромбоцитов, более высокие уровни D-димера, FDP и ПВ обнаружили в группе гемотрансфузии (таблица 2).

ЧСС матери при поступлении была немного выше в группе переливания, но доля материнской тахикардии (ЧСС > 100 ударов в минуту) была незначительно выше (36% против 9%; p = 0,21) по сравнению с группой без трансфузии.

Таблица 2

Отношение шансов (95% доверительный интервал) для факторов, требующих переливания, составило 4,7 (0,96–22,8) для уровней фибриногена < 200 мг/дл, 5,4 (0,94–31,0) для уровней фибриногена < 150 мг/дл и 12 (1,14–126) для тромбоцитов < 20 × 104/мкл. 

Уровни фибриногена и количество тромбоцитов отрицательно коррелировали (значения ρ/ p составляли -0,42/0,02 и -0,39/0,03 соответственно), в то время как D-димер, FDP и частота сердечных сокращений положительно коррелировали с переливанием свежезамороженной плазмы (значения p/p были 0,66/0,02, 0,58/0,02 и 0,43/0,01 соответственно).

Выводы

• При отслойке плаценты с ВГП уровни фибриногена, количество тромбоцитов, частота сердечных сокращений, D-димер, FDP, ПВ при поступлении могут быть полезными индикаторами для начала переливания. 
• Но даже когда уровень фибриногена находится в пределах нормы при поступлении, необходим серийный мониторинг, так как фибриноген может прогрессивно снижаться.
• В исследовании оценивали относительно небольшую популяцию: для подтверждения данных необходимы дополнительные испытания.