Полип анального канала
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:K62.0
Ключевые слова
Список сокращений
АК – анальный канал
АП – анальный полип
ПАК – полип анального канала
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
УУР – уровень убедительности рекомендаций
УД – уровень доказательности
Термины и определения
Анальный канал – это терминальная часть пищеварительного тракта между нижнеампулярным отделом прямой кишки и наружным отверстием – анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу.
Анальные полипы или полипы анального канала (anal polyp, anal papilla, anal tags) – описательный, клинический термин, обозначающий любое доброкачественное внутрипросветное образование в границах анального канала.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Термин «анальный канал», предложенный J. Symington [1] в 1888 году, был распространен лишь среди клиницистов, пока в 1955 году не был официально признан и рекомендован к применению Международной анатомической номенклатурой в Париже [2]. Однако, до настоящего времени отсутствует единое понимание границ анального канала, в результате чего появились термины: хирургический анальный канал, анатомический, гистологический и т.д.
В Ассоциация колопроктологов России придерживаются следующего определения: «Анальный канал – это терминальная часть пищеварительного тракта, начинающаяся от места аноректального соединения у верхней границы тазового дна и заканчивающаяся наружным отверстием – анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу» [3].
Полипы анального канала (анальный полип, anal polyp, anal papilla) – описательный, клинический термин, обозначающий любое внутрипросветное образование в границах анального канала.
Синонимы: гипертрофированный анальный сосочек, фиброэпителиальный полип, полип анального канала, фиброзный полип, клоакогенный полип, полип заднего прохода.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Полипами анального канала считают фиброэпителиальные образования. Последние имеют доброкачественную природу и характеризуются наличием мононуклеированных и многоядерных, иногда нетипичных, стромальных клеток CD34+, указывающих на фибробластическую и миофибробластическую дифференциацию [3]. Атипичные клетки встречаются лишь в крупных анальных полипах. Морфологическое сходство между этими структурами и нормальной слизистой анального канала подтверждает гипотезу о том, что фиброэпителиальные полипы могут представлять собой реактивную гиперплазию подэпителиальной соединительной ткани слизистой анального канала. Поэтому тучные клетки с помощью их фиброгенного, фибролитического и ангиогенного воздействия, могут играть важную роль в патогенезе данных структур [1, 2].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В настоящее время истинная распространенность полипов анального канала не известна. Cвязано это, в первую очередь, с отсутствием классификации, а также тем, что под понятием «анальный полип» зачастую может называться любое внутрипросветное образование анального канала. Однако подавляющее большинство работ носит характер случай-контроль и учитывает только клинические проявления данной патологии. Так же известно, что анальный полип встречается у 30% пациентов, у которых установлен диагноз хроническая анальная трещина и у 10% пациентов с пролапсом слизистой прямой кишки.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Коды по МКБ-10
Болезни органов пищеварительной системы (K00-К93):
K62- Другие болезни заднего прохода и прямой кишки
К62.0- Полип анального канала.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Существуют разные классификации полипов, основанные на их различных характеристиках:
1.5.1 Характер роста полипов:
- доброкачественные;
- злокачественные.
1.5.2 Особенности прикрепления к слизистой анального канала:
- полип на ножке;
- полип плоский.
1.5.3 Морфологические данные:
- аденома;
- гиперпластический полип.
1.5.4 Гистологическое строение:
- тубулярные;
- ворсинчатые.
1.5.5 Классификация З. Маржатка [1996]
- «истинные»:
- эпителиальные (карциноид);
- неэпителиальные (лейомиома, липома, гемангиома и др.)
- неопухолевой природы:
- гиперпластические, гамартома, воспалительные полипы и гиперплазия анальных
сосочков.
Комментарий: главное значение, определяющее тактику лечения и последующего наблюдения пациента, имеют именно морфогистологические данные.
Учитывая, что абсолютное большинство доброкачественных новообразований анального канала – случайные находки, вполне понятно отсутствие рандомизированных исследований, в связи с чем при анализе литературы сложно определить уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины.
Пояснения к классификации анального полипа.
- Гиперпластические полипы.
Гиперпластические полипы встречаются наиболее часто и является результатом хронических воспалительных процессов анального канала и не представляет собой истинной опухоли. Чаще всего имеют строение «на ножке», в связи с чем могут выпадать из анального канала при дефекации и кровоточить, что обычно и является причиной обращения пациента к колопроктологу. В отличие от истинных аденом, как правило, имеют гладкую поверхность и выявляются при достижении размеров до нескольких сантиметров.
- Гипертрофированный анальный сосочек.
В нижней части ампулярного отдела прямой кишки располагаются морганиевы столбики и крипты, окаймленные полулунными клапанами. На этих клапанах по границе зубчатой линии нередко можно наблюдать возвышения – анальные сосочки. Иногда они могут гипертрофироваться и нередко достигать 3-4 см в диаметре. Описывается много причин гипертрофии анальных сосочков, однако большинство авторов указывают на наличие хронического воспалительного процесса в анальном канале. Часто гипертрофированные анальные сосочки принимают за анальные полипы.
- Клоакогенные полипы.
В последнее время в литературе все чаще появляется термин «клоакогенный полип», «клоакогенный рак». Данным термином авторы обозначают новообразования, располагающиеся в переходной зоне, месте перехода железистого эпителия в плоскоклеточный. Наиболее частой жалобой данных пациентов является наличие ректальных кровотечений. Так же отмечено сочетание данных новообразований с солитарной язвой прямой кишки [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].
- Аденомы анального канала.
Аденома - доброкачественная опухоль железистого эпителия, имеющая различную степень клеточной дисплазии. Длительное время среди клиницистов существовало мнение, что истинные аденомы не могут располагаться в анальном канале, учитывая плоскоклеточное строение его слизистой оболочки. Однако в последующем было выявлено, что 10-15% злокачественных опухолей анального канала составляют аденокарциномы. Таким образом была доказана возможность роста в анальном канале истинных аденом [3].
Они могут иметь грибовидную форму (на ножке) или быть на широком основании. Аденоматозные полипы могут быть как одиночными, так и множественными и иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность может быть, как гладкой, так и бугристой. Данный тип полипов часто протекают бессимптомно и выявляются случайно при пальцевом исследовании или при выпадении наружу полипа на ножке при дефекации. Также иногда пациенты предъявляют жалобы на выделение слизи (при наличии ворсинчатой аденомы).
- Фиброзный полип (синоним: фиброэпителиальный полип).
Одно из самых частых поражений переходной зоны. Макроскопически узел имеет сферическую или вытянутую форму и диаметр от нескольких миллиметров до 4 см. Его поверхность белого или серого цвета, часто бывает изъязвлена. При гистологическом исследовании строма коллагенизирована и выстлана многослойным плоским эпителием. В ней видны фибробласты с двумя и более ядрами, а также большое количество тучных клеток, иногда гранулемы [12].
- Разное.
В литературе описаны единичные случаи, когда в новообразованиях анального канала и прямой кишки были выявлены яйца шистосомы [13, 14, 15, 16].
Raso P. и соав. (2013) описан клинический случай полипа анального канала, где при исследовании были выявлены яйца Schistosoma mansoni, в связи с чем пациенту с клиническим эффектом был проведен курс лечения празиквантелом.
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
К основным клиническим симптомам анального полипа относят выпадение их из заднего прохода при дефекации, примесь крови к стулу, дискомфорт, зуд, жжение и даже болезненность в области ануса. К более редким симптомам относятся мокнутие в перианальной области, выделение слизи из прямой кишки. Болевые ощущения при полипе анального канала как правило, не выражены, встречаются не часто и связаны с их травматизацией при выпадении.
2. Диагностика
Критерии установления диагноза/состояния - на основании патогномоничных данных:
- жалоб
- анамнестических данных
- физикального обследования
- инструментального обследования
2.1 Жалобы и анамнез
Характерные для анального полипа жалобы перечислены в подразделе 1.6 Клиническая картина.
- Рекомендуется у пациентов с анальным полипом для уточнения диагноза и определения тактики лечения выявить этиологические факторы заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, кишечные инфекции, воспалительные заболевания дистальных отделов толстой кишки, наличие родственников, страдавших доброкачественными и злокачественными новообразованиями ЖКТ [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.2 Физикальное обследование
- У всех пациентов с подозрением на анальный полип рекомендуется в обязательном порядке проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения [1, 17, 18]:
- осмотр перианальной области;
- пальцевое исследование прямой кишки;
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов.
2.3 Лабораторные диагностические обследования
- Лабораторные диагностические исследования рекомендуется выполнять пациентам с полипами анального канала в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.4 Инструментальные диагностические исследования
- Всем пациентам с полипом анального канала на этапе постановки диагноза рекомендуется аноскопия для оценки размера, расположения полипа, состояния слизистой оболочки [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Необходимо произвести осмотр анального канала и дистальной части прямой кишки, оценить расположение, размеры и внешний вид анальных полипов, состояние слизистой оболочки и зубчатой линии с анальными криптами, а также слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки. Это обязательное исследование, проводится с целью точного определения локализации, визуализации и оценки диаметра анального полипа, наличия или отсутствия рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки, оценки наличия сопутствующих заболеваний анального канала.
- Всем пациентам с полипом анального канала на этапе постановки диагноза рекомендуется ректороманоскопия для диагностики сопутствующих воспалительных заболеваний прямой и сигмовидной кишки (проктит, проктосигмоидит, внутреннее выпадение, болезнь Крона, язвенный колит) [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)
- Всем пациентам с полипом анального канала на этапе установления диагноза рекомендуется колоноскопия для выявления сопутствующих заболеваний толстой кишки, исключения воспалительных изменений характерных для язвенного колита и болезни Крона [19, 20].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.5 Иные диагностические исследования
- Рекомендуется проведение биопсии из анального полипа при подозрении на наличие злокачественного процесса [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний.
Дифференциальный диагноз проводится с:
- Выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
- Выпадение прямой кишки;
- Выпадение геморроидальных узлов;
- Анальная трещина;
- Злокачественная опухоль прямой кишки и анального канала;
- Язвенный колит, болезнь Крона;
- Гемангиома;
- Эндометриоз;
- Травмы прямой кишки;
- Солитарные язвы прямой кишки;
- Опухоль прямой кишки и анального канала;
- Осложненные каудальные тератомы;
- Идиопатический анокопчиковый болевой синдром;
- Прокталгия
- Остроконечные кондиломы
- Синдром раздраженной толстой кишки
3. Лечение
3.1 Хирургическое лечение
Показания и противопоказания для хирургического лечения:
Показания: единственным радикальным методом лечения анальных полипов является хирургическим [2].
Противопоказания: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.
Комментарий:
- не следует выполнять удаление полипа без обследования толстой кишки;
- не следует выполнять удаление крупных полипов анального канала (более 3 см) без предварительной его биопсии с целью определения их морфологической структуры;
- не следует выполнять удаление полипов анального канала на широком основании без предварительного трансанального ультразвукового исследования;
- не следует удалять гипертрофированные анальные сосочки размером менее 5 мм при отсутствии клинических проявлений.
- Пациентам с полипом анального канала рекомендуется проведение операции удаления анального полипа под обезболиванием для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5
3.1.1 Гиперпластические полипы.
- При наличии у пациента анальных полипов на ножке или размерами более 5 мм рекомендуется их удаление с обязательным с патолого-анатомическим исследованием операционного материала с целью исключения наличия истинной аденомы [2, 4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Положение пациента на столе в положении для промежностной литотомии: на спине с уложенными на специальные подставки ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. После анестезии производится обработка анального канала. В анальный канал вводят ректальное зеркало. Верхушку полипа захватывают зажимом или пинцетом и слегка подтягивают кнаружи. Полип иссекают в пределах здоровых тканей. Затем производят ревизию анального канала с целью гемостаза. При необходимости в прямую кишку можно установить гемостатическую губку. Удаленный препарат направляют на гистологическое исследование. На следующий день производят контрольное исследование анального канала.
3.1.2 Гипертрофированный анальный сосочек.
- Рекомендуется пациентам с гипертрофированными анальными сосочками их удаление, с иссечением воспаленной крипты и полулунной заслонки, для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов [18].
Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
3.1.3 Клоакогенные полипы.
- При выявлении у пациента клоакогенных полипов рекомендуется их удаление в пределах здоровых тканей с обязательным патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов [8-10].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
3.1.4 Аденомы анального канала.
- Рекомендуется при выявлении у пациента аденомы анального канала ее обязательное удаление через аноскоп или трансанальное иссечение с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала прямой кишки для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
3.1.5 Фиброзный полип
- Рекомендуется всем пациентам с полипом анального канала после его удаления выполнить обязательное патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки, так как необходимо дифференцировать фиброзные полипы от клоакогенных, учитывая их расположение также в переходной зоне [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
3.2. Диетотерапия
- Пациентам с полипом анального канала в послеоперационном периоде рекомендуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, а также исключение пищи, раздражающего характера (прием алкоголя, острой пищи) для ускорения заживления и профилактики послеоперационных осложнений [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.3 Обезболивание
Принципы обезболивания при возникновении острого или хронического болевого синдрома у пациента, в том числе, по показаниям - с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов, соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» и методическим рекомендациям Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Послеоперационное обезболивание») для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде.
4. Реабилитация
Специальная реабилитация не предусмотрена.
5. Профилактика
- Рекомендуется профилактика и лечение воспалительных заболеваний толстой кишки (проктосигмоидит) и анального канала (криптит) пациентам при наличии новообразований анального канала, а именно: гиперпластических, клоакогенных, фиброзных полипах и гипертрофированных анальных сосочков [1, 2, 19, 20].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
При наличии у пациентов истинных аденом анального канала необходимо следующее:
- Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, достигшим 50 лет рекомендуется проведение эндоскопического обследования толстой кишки (ректороманоскопия, колоноскопия) не реже 1 раза в 3 года для профилактики развития злокачественных новообразований [1, 2, 19, 20].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
● Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, имеющим отягощенный семейный анамнез (наличие полипов у близких родственников, опухолей ЖКТ), рекомендуется проведение аноскопии, ректоскопии, эндоскопического обследования (ректороманоскопия, колоноскопия) для профилактики развития злокачественных новообразований [1, 2, 19, 20].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
● Всем пациентам с истинными аденомами анального канала эндоскопический контроль (колоноскопия) состояния толстой кишки в первый год после эндоскопического вмешательства необходимо проводить не реже 2 раз для профилактики развития злокачественных новообразований [1, 2, 19-22].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
● Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, при отсутствии патологических образований в толстой кишке в течение 5 лет после удаления полипов, рекомендуется диспансерное наблюдение 1 раз в 3 года [19, 20, 23].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
У пациентов после перенесенного лечения полипа анального канала:
- Всем лицам, достигшим 50 лет, после перенесенного лечения полипа анального канала рекомендуется проведение эндоскопического обследования толстой кишки (колоноскопия, ректороманоскопия) не реже 1 раза в 6 месяцев для профилактики рецидива [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).
- В период заживления раны после перенесенного лечения полипа анального канала рекомендуется соблюдение диеты богатой растительной клетчаткой для восстановления самостоятельного стула в послеоперационном периоде, а также исключение пищи раздражающего характера (прием алкоголя и острой пищи), для ускорения заживления и профилактики послеоперационных осложнений [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).
- После выписки пациента после перенесенного лечения полипа анального канала рекомендуются контрольные осмотры до полного заживления раны анального канала для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5)
Организация оказания медицинской помощи
- лечение пациентов с анальным полипом проводится в амбулаторных условиях, а также в условиях дневного и круглосуточного стационара колопроктологического профиля в зависимости от клинической ситуации;
- оказание помощи пациентам осуществляется врачами-колопроктологами;
- госпитализация пациентов осуществляется в плановом порядке.
Показания для плановой госпитализации:
- в случае необходимости коррекции лечения или невозможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях;
- невозможность проведения диагностических или лечебных манипуляций в амбулаторно-поликлинических условиях;
- неэффективность амбулаторного лечения у часто и длительно болеющих пациентов.
Показания к выписке пациента:
- при отсутствии показаний к дальнейшему лечению в стационаре;
- при необходимости перевода пациента в другое лечебное учреждение;
- по требованию пациента или его законного представителя;
- в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Отрицательно влияют на исход лечения:
- Присоединение инфекционных осложнений.
- Нарушение стула (диарея или запор).
- Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№
|
Критерии качества |
Оценка выполнения |
1 |
Выполнено всем пациентам с подозрением на анальный полип пальцевое исследование прямой кишки |
Да/Нет |
2 |
Выполнена аноскопия всем пациентам с подозрением на анальный полип |
Да/Нет |
3 |
Выполнена ректороманоскопия всем пациентам с подозрением на анальный полип |
Да/Нет |
4 |
Проведено хирургическое лечение (с учетом конкретной клинической ситуации) |
Да/Нет |
5 |
Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационных ранах |
Да/Нет |
6 |
Восстановлен самостоятельный стул в послеоперационном периоде |
Да/Нет |
Список литературы
- Steele, S., Hull, T.L. еt al. The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery. Springer, 2019; p 189-201.
- Шелыгин Ю.А., Благодарный. Л.А. Справочник по колопроктологии. ГЭОТАР-Медиа, 2014.
- Herold A. et al. Coloproctology, European Manual of Medicine. Springer, 2017; p 59-74.
- Шелыгин Ю.А., Нечушкин М.И., Рыбаков Е.Г. Опухоли анального канала и перианальной кожи. М.: Практическая Медицина, 2011.
- Андреас М. Кайзер. Колоректальная хирургия. Пер. с англ. под ред. Ю.А. Шелыгина, С.Е. Урядова. М.: Издательство Панфилова, 2011. – 751 с.
- Ewertsen C, Svendsen C.B., Svendsen L.B., Mogensen A.M Inflammatory cloacogenic polyp. UgeskrLaeger. 2008 Aug 25;170 (35):2708.
- Hanson IM, Armstrong GR. Anal intraepithelial neoplasia in an inflammatory cloacogenic polyp. J ClinPathol. 1999. May;52(5):393-394.
- Levey JM, Banner B, Darrah J, Bonkovsky HL. Inflammatory cloacogenic polyp: three cases and literature review. Am J Gastroenterol. 1994 Mar;89(3):438-441.
- Lobert PF, Appelman HD. Inflammatory cloacogenic polyp. A unique inflammatory lesion of the anal transitional zone. Am J SurgPathol. 1981. Dec;5(8):761-766.
- Mathialagan R, Turner MJ, Gorard DA. Inflammatory cloacogenic polyp mimicking anorectal malignancy. Eur J GastroenterolHepatol. 2000. Feb;12(2):247-250.
- Saul SH. Inflammatory cloacogenic polyp: relationship to solitary rectal ulcer syndrome/mucosal prolapse and other bowel disorders. Hum Pathol. 1987. Nov;18(11):1120-1125.
- Shih CM, Tseng HH, Tu UC. Inflammatory cloacogenic polyp of anus: report of three cases. ZhonghuaYiXueZaZhi (Taipei). 1990. Jan;45(1):69-74.
- Abdullgaffar B, Abdulrahim M, Ghazi E. Benign fibrous polyp presenting in anal canal. AnnDiagnPathol. 2012. Sep 18. pii: S1092-9134(12)00106-2.
- Abe Y, Inamori M, Fujita K et al. Gastrointestinal rectal polyp associated with schistosomiasis. J GastroenterolHepatol 2006;21 (7): 1216.
- Gholam P, Autschbach F, Hartschuh W. Schistosomiasis in an HIV-positive patient presenting as an anal fissure and giant anal polyp. ArchDermatol. 2008 Jul;144(7):950-952.
- Raso P, Sander EM, Raso LA, Andrade FilhoJde S. Anal polyp caused by Schistosomamansoni. RevSocBrasMedTrop. 2013;46(2):252-254.
- Gupta PJ. Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should they be removed during analfissure surgery? World J Gastroenterol. 2004 Aug 15;10(16):2412-2414.
- Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. М:Литтера, 2012.
- Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: МИА, 2006. С.79-82, 94.
- Church JM. Analysis of the colonoscopic findings in patients with rectal bleeding according to the pattern of their presenting symptoms. DisColonRectum 1991;34:391–395.
- Rex DK, Bond JH, Winawer S, et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2002;97:1296–1308.
- Laurence R. Sands, Dana R. Sands. Ambulatory Colorectal Surgery. Informa 2009; 79-85.
- Marvin L. Corman, M.D. Colon and Rectal Surgery. Lippincott 2005; 1743: 177-255.
Приложение А1. Состав рабочей группы
№ |
Ф.И.О. |
Ученая степень |
Ученое звание |
Профессиональная ассоциация |
1. |
Шелыгин Юрий Анатольевич |
Д.м.н. |
Академик РАН, Профессор, |
Ассоциация колопроктологов России |
2. |
Фролов Сергей Алексеевич |
Д.м.н. |
Профессор |
Ассоциация колопроктологов России |
3. |
Кашников Владимир Николаевич |
Д.м.н. |
|
Ассоциация колопроктологов России |
4. |
Титов Александр Юрьевич |
Д.м.н. |
|
|
5. |
Благодарный Леонид Алексеевич |
Д.м.н. |
Профессор |
|
6. |
Веселов Алексей Викторович |
К.м.н. |
|
Ассоциация колопроктологов России |
7. |
Москалев Алексей Игоревич |
К.м.н. |
|
Ассоциация колопроктологов России |
8. |
Кузьминов Александр Михайлович |
Д.м.н. |
Профессор |
Ассоциация колопроктологов России |
9. |
Королик Вячеслав Юрьевич |
К.м.н. |
|
Ассоциация колопроктологов России |
|
Костарев Иван Васильевич |
Д.м.н. |
|
Ассоциация колопроктологов России |
|
Иванов Владимир Васильевич |
К.м.н. |
|
Ассоциация колопроктологов России |
|
Захарченко Александр Александрович |
Д.м.н. |
Профессор |
Ассоциация колопроктологов России |
|
Васильев Сергей Васильевич |
Д.м.н. |
Профессор |
Ассоциация колопроктологов России |
Все члены рабочей группы являются членами Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России». Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
1. Врачи-колопроктологи
2. Врачи-хирурги
3. Врачи-гастроэнтерологи
4. Врачи-терапевты
5. Врачи общей практики (семейные врачи)
6. Врачи-эндоскописты
7. Медицинские работники со средним медицинским образованием
8. Организаторы здравоохранения
9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы)
10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД |
Расшифровка |
1 |
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
2 |
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
3 |
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
4 |
Несравнительные исследования, описание клинического случая |
5 |
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД |
Расшифровка |
1 |
Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
2 |
Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
3 |
Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
4 |
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» |
5 |
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УРР) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УРР |
Расшифровка |
А |
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
В |
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
С |
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Порядок обновления клинических рекомендаций
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР (клинических рекомендации) но не чаще 1 раз в 6 месяцев.
Приложение А3. Связанные документы
Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
- Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
- Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
- Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
- Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";
- Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»;
- Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Анальные полипы у взрослых
Приложение В. Информация для пациентов
Анальный полип является заболеванием преимущественного доброкачественного генеза и в подавляющем большинстве случаев может выступать как исход сопутствующей патологии дистального отдела пищеварительного тракта (хроническая анальная трещина, тромбированный внутренний геморроидальный узел, пролапс слизистой прямой кишки и т.п.). В настоящее время истинная распространенность данной патологии не известна. Это обстоятельство, в свою очередь, существенно затрудняет оценку рисков и разработку методов профилактики. Однако, известно, что клинические проявления данной патологии могут быть различными: выпадение анального полипа из анального канала, изъязвление, кровотечение, боли. В этом случае необходимо скрининговое обследование пациента в объеме аноскопии с биопсией, колоноскопии, при необходимости ультразвукового исследования ректальным датчиком. По классификации З. Маржатка все полипы анального канала делятся на «истинные» и полипы неопухолевой природы. К «истинным» полипам относят эпителиальные (аденома, карциноид) и неэпителиальные (лейомиома, липома, гемангиома и др.). К полипам неопухолевой природы относятся гиперпластические, гамартому анального канала, воспалительные полипы и гиперплазия анальных сосочков. В этом случае особое значение, определяющее тактику лечения и последующего наблюдения пациента, имеет морфологическая структура образования.
Комплекс диагностических и лечебных мероприятий определяется индивидуально на основании клинических проявлений и особенностей течения заболевания.
Приложение Г.
Комментарии • 0
Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.