аГн-РГ - агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

АМК – аномальное маточное кровотечение

ДВ – диагностическое выскабливание

КОК – Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)

ЛНГ-ВМС – левоноргестрел в форме системы внутриматочной терапевтической

МГТ – менопаузальная гормональная терапия

ММК – межменструальное кровотечение

ОМК – обильное менструальное кровотечение

ПЭ – полип эндометрия

СГГ – соногистерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

Полипы эндометрия (ПЭ) - доброкачественные очаговые образования эндометрия, состоящие из желез, фиброзированной стромы и кровеносных сосудов [1].

Аномальное маточное кровотечение (АМК) — кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/ или частоте (менее 24 дней) [2].

Обильное маточное кровотечение (ОМК) - чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины [2] .

Межменструальное кровотечение (ММК) - нерегулярное кровотечение в межменструальном периоде [2].

Полипы эндометрия (ПЭ) – доброкачественные очаговые образования эндометрия, состоящие из желез, фиброзированной стромы и кровеносных сосудов. ПЭ могут иметь размеры от нескольких миллиметров до 2-3 см, располагаться на тонкой ножке или широком основании, быть единичными или множественными [1, 3].

Этиология и патогенез ПЭ точно не известны. Рассматриваются различные механизмы возникновения ПЭ. К ним относят нарушение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эндометрии, усиление активности сигнальных путей, индуцирующих пролиферацию и ангиогенез, снижение апоптоза [4, 5]. ПЭ рассматривают также, как моноклональные разрастания генетически измененных эндометриальных стромальных клеток с вторичным образованием желез, выстланных доброкачественным эпителием и имеющих поликлональное происхождение. Хромосомный анализ показал, что в большинстве случаев имеются клональные транслокации в регионах 6p21-p22, 12q13-15, 7q22 2-5 [6]. В 23-27% случаев ПЭ могут формироваться на фоне сопутствующего хронического эндометрита (ХЭ), что, свидетельствует о значимости хронического воспаления, как одного из звеньев патогенеза ПЭ [7, 8].

Риск развития ПЭ увеличивается от менархе до позднего репродуктивного возраста, существенно возрастает в менопаузе. К факторам риска формирования ПЭ относятся: ожирение, артериальная гипертензия, терапия тамоксифеном**, а также длительный прием менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в циклическом режиме [3, 4, 17, 18, 9–16]. ПЭ часто ассоциированы с миомой матки, эндометриозом, полипами цервикального канала [9, 10].

Распространенность ПЭ составляет от 7,8 до 34,9 % и имеет тенденцию к увеличению к пери- и постменопаузе [19–22]. Доля ПЭ с атипическими и злокачественными нарушениями, по данным систематических обзоров и мета-анализов, составляет 0,3-5,4% [23–27], причем она существенно выше в постменопаузе 2,3-5,4%, чем в пременопаузе - 1,1-1,7% [23, 25, 27]. Риск малигнизации ПЭ повышается с возрастом, достигая максимальных значений в постменопаузе, при наличии АМК, размерах ПЭ более 1,0-1,5 см. Рак эндометрия выявляется у 9% женщин в постменопаузе с ПЭ [27].

Ожирение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, прием тамоксифена** также увеличивают риск малигнизации [28–30].

Частота рецидивов ПЭ после оперативного лечения варьирует от 3,9 до 59,9%, составляя в среднем около 18% [31–35]. Считается, что случаи повторного возникновения заболевания связаны с нерадикальным удалением сосудистой ножки ПЭ [31–35].

N84.0 – полип тела матки

В классификации опухолей тела матки, разработанной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) ПЭ относят к опухолеподобным заболеваниям без подразделения на какие-либо категории [36]. В руководстве Blaunstein’s Pathology of the female genital tract авторы рекомендуют выделять:

• Полипы эндометрия
• Полипы эндометрия с атипией [6].

В настоящее время в России широко используется классификация, основанная на морфологической структуре ПЭ, согласно которой их подразделяют на железистые, железисто-фиброзные, фиброзные, аденоматозные, аденомиоматозные и покрытые функциональным слоем эндометрия [1]. Однако, нет убедительных данных, указывающих на различия клинической манифестации, частоты рецидивирования, особенностей диагностики и лечения данных подтипов ПЭ. Кроме этого, отсутствуют четкие морфологические критерии, разделяющие их между собой, что приводит к низкой воспроизводимости диагнозов. В соответствии с этим, применение данной классификации в клинической практике не целесообразно и не определяет дальнейшую тактику ведения [1, 6, 9, 10, 36].

Наиболее частым клиническим проявлением ПЭ являются АМК, которые наблюдаются в 38-81,5% случаев. Для ПЭ характерны АМК, преимущественно по типу межменструальных кровотечений (ММК), реже обильных менструальных кровотечений (ОМК) [37–39], при этом выраженность симптомов не коррелирует с размером, количеством или расположением ПЭ [10, 40]. ПЭ снижают вероятность наступления беременности, что, как полагают, связано с механическим препятствием имплантации эмбриона, нарушениями рецептивности эндометрия, процессов децидуализации и секреторной трансформации [4, 40–42]. Доля ПЭ в структуре причин бесплодия может достигать 32-38,5%, при этом полипэктомия повышает вероятность наступления беременности более, чем в 2 раза, как при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), так и в естественном цикле [40, 42–44]. По разным данным от 18 до 62% ПЭ остаются бессимптомными и являются случайной находкой при проведении УЗИ [37–39].

Диагноз ПЭ должен основываться на оценке жалоб, анамнестических данных, заключения ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза или соногистерографии (СГГ). Окончательный диагноз ПЭ подтверждается патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала эндометрия [9–11].

Жалобы описаны в разделе 1.6. «Клиническая картина».

• Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на ПЭ сбор гинекологического и репродуктивного анамнеза, проведение физикального обследования по стандартным принципам пропедевтики, осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования  [11, 24, 25, 28, 30, 45]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Сбор клинико-анамнестических данных необходим для выявления рецидивирующих ПЭ и факторов риска малигнизации, к которым относят постменопаузу, размеры ПЭ более 1,0-1,5см, наличие АМК, ожирения, СД и прием тамоксифена** [24, 25, 28, 30].

Специфическая лабораторная диагностика ПЭ не разработана.

• Рекомендуется при подозрении на ПЭ проведение УЗИ органов малого таза (по возможности трансвагинального) с целью установления диагноза [10, 20, 46–49].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: УЗИ органов малого таза служит первой линией диагностики патологии эндометрия, в том числе ПЭ, которые определяются, как гиперэхогенные образования с четкими ровными контурами. Наиболее информативно его проведение в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла. Чувствительность УЗИ составляет от 50% до 96%, а специфичность от 53% до 100% [20, 46–49]. При проведении трансвагинального УЗИ дополнительное использование допплерографии помогает с большей точностью выявить сосудистую ножку, характерную для ПЭ. Данная методика повышает чувствительность УЗИ до 91-97%, а специфичность до 95-100% [50–53].

• Рекомендуется проведение СГГ (по возможности) при неубедительных данных УЗИ и подозрении на наличие ПЭ в целях дифференциальной диагностики и уточнения диагноза [46, 49, 54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В качестве уточняющего метода диагностики ПЭ (при их малых размерах, или необходимости дифференциальной диагностики с субмукозной миомой матки) рекомендуется проведение СГГ, как более точного метода диагностики состояния эндометрия. Средняя чувствительность СГГ составляет 90,7%-100%, а специфичность 91,1% - 100%. Данный метод основан на проведении трансвагинального УЗИ с предварительным внутриматочным введением 5–15 мл физиологического  раствора, что улучшает визуализацию слизистой матки и позволяет более точно оценить особенности ее строения. 

• Рекомендуется всем пациенткам в качестве окончательного метода диагностики патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала [9–11, 45, 46, 56–59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Патологоанатомическое исследование является окончательным методом диагностики ПЭ, позволяющей также определить наличие атипии. При выявлении ПЭ с атипией, дальнейшее ведение проводится согласно клиническим рекомендациями по ведению атипической гиперплазии эндометрия.

Не применимо

3.1  Консервативное лечение

• Не рекомендуется применение гормональной терапии для лечения ПЭ, в том числе прогестагенов (по АТХ - Прогестагены), комбинированных оральных контрацептивов ((КОК) – по АТХ – Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) в качестве самостоятельного лечения, в пред- и послеоперационном периоде [25, 60–64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В настоящее время нет указаний об эффективности медикаментозной терапии ПЭ. Несмотря на то, что прогестагены и КОК приводят к снижению толщины эндометрия, регресса ПЭ при этом не наблюдается, что косвенно свидетельствует об отсутствии гормональной зависимости ПЭ [25, 40, 60–64]. При сочетании ПЭ с гиперплазией эндометрия, выявленной при патолого-анатомическом исследовании, назначается гормональная терапия (см. Клинические рекомендации «Гиперплазия эндометрия»).

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется проведение полипэктомии и биопсии эндометрия пациенткам, в том числе в репродуктивном возрасте при АМК, бесплодии, планировании беременности, наличии факторов риска малигнизации, а также всем женщинам в пери- и постменопаузальном периоде с обязательным проведением патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) [9, 10, 53–55, 64–70, 39, 71, 72, 40, 47–52], [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Проведение полипэктомии под визуальным контролем гистероскопии является оптимальным методом терапии ПЭ. Согласно литературным данным, различные гистероскопические методики обладают схожей эффективностью, включая резектоскопию, диодный лазер, внутриматочную морцелляцию, использование щипцов и ножниц [40].

Удаление ПЭ купирует АМК, а также увеличивает вероятность наступления беременности при бесплодии более, чем в 2 раза [40, 65, 66, 69].

• Рекомендуется при рецидивирующих ПЭ проведение гистерорезектоскопии в качестве профилактики их повторного возникновения [64, 74]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ДВ не всегда позволяет полностью удалить основание и сосудистую ножку ПЭ, что служит причиной рецидива. Использование гистерорезектоскопа позволяет проконтролировать полное удаление и коагуляцию основания ПЭ, что приводит к снижению частоты рецидивирования [40, 64, 74].

Специфической реабилитации нет.

• Рекомендована всем пациенткам консультация врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации при сочетании ПЭ с ХЭ [75].

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется рутинное послеоперационное назначение прогестагенов (по АТХ - Прогестагены), КОК (по АТХ – Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) и антибактериальной терапии с целью снижения риска рецидивов ПЭ [11–13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В настоящий момент отсутствуют убедительные данные об эффективности использования медикаментозных методов профилактики ПЭ.

• Показанием для плановой госпитализации в медицинскую организацию 2-3 уровней, а также в дневной стационар для проведения оперативного лечения служит выявление ПЭ;
• Показанием для экстренной госпитализации в медицинскую организацию 1-3 уровней служат ПЭ, сопровождающиеся острыми АМК и анемией.

Показания к выписке из медицинской организации:

- удаление полипа эндометрия

Пациентки с ПЭ относятся к 1 группе диспансерного наблюдения – женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы, доброкачественными заболеваниями шейки матки

Пациентки с ПЭ относятся к III группе здоровья: женщины, имеющие гинекологические заболевания или риск их развития, требующие установленного диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи. Женщинам, отнесенным к III группе здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения врачом акушером-гинекологом [77].

1. Кондриков Н.И., Баринова И.В. Патология матки. Руководство для врачей. 2019.

2. Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and  classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet Off organ  Int Fed Gynaecol Obstet. 2018; 143(3):393–408.

3. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019; 7:205031211984824.

4. Tanos V., Berry K.E., Seikkula J., Abi Raad E., Stavroulis A., Sleiman Z., et al. The management of polyps in female reproductive organs. Int J Surg. 2017; 43:7–16.

5. Indraccolo U., Di Iorio R., Matteo M., Corona G., Greco P., Indraccolo S.R. The pathogenesis of endometrial polyps: a systematic semi-quantitative review. Eur J Gynaecol Oncol. 2013; 34(1):5–22.

6. Kurman R.J. et al. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. 2014.

7. Carvalho F.M., Aguiar F.N., Tomioka R., de Oliveira R.M., Frantz N., Ueno J. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 170(1):152–6.

8. Cicinelli E., Bettocchi S., de Ziegler D., Loizzi V., Cormio G., Marinaccio M., et al. Chronic Endometritis, a Common Disease Hidden Behind Endometrial Polyps in Premenopausal Women: First Evidence From a Case-Control Study. J Minim Invasive Gynecol. 26(7):1346–50.

9. Gynecology T.N.S. of O. and. Endometrial polyps. National Guideline approved by The Norwegian Society of Obstetrics and Gynecology. 2015; .

10. American Association of Gynecologic Laparoscopists. AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 19(1):3–10.

11. Сочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия). Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Беженарь В.Ф., и др. Проект клинических рекомендаций по ведению больных. - Москва, 2015.

12. Ferenczy A., Gelfand M.M., van de Weijer P.H.M., Rioux J.E. Endometrial safety and bleeding patterns during a 2-year study of 1 or 2 mg 17 beta-estradiol combined with sequential 5-20 mg dydrogesterone. Climacteric. 2002; 5(1):26–35.

13. Dreisler E., Sorensen S.S., Lose G. Endometrial polyps and associated factors in Danish women aged 36-74 years. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(2):147.e1-6.

14. Maia H., Barbosa I.C., Marques D., Calmon L.C., Ladipo O.A., Coutinho E.M. Hysteroscopy and transvaginal sonography in menopausal women receiving hormone replacement therapy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996; 4(1):13–8.

15. Oguz S., Sargin A., Kelekci S., Aytan H., Tapisiz O.L., Mollamahmutoglu L. The role of hormone replacement therapy in endometrial polyp formation. Maturitas. 2005; 50(3):231–6.

16. Perrone G., DeAngelis C., Critelli C., Capri O., Galoppi P., Santoro G., et al. Hysteroscopic findings in postmenopausal abnormal uterine bleeding: a comparison between HRT users and non-users. Maturitas. 2002; 43(4):251–5.

17. Elliott J., Connor M.E., Lashen H. The value of outpatient hysteroscopy in diagnosing endometrial pathology in postmenopausal women with and without hormone replacement therapy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003; 82(12):1112–9.

18. Jokubkiene L., Sladkevicius P., Valentin L. Transvaginal ultrasound examination of the endometrium in postmenopausal women without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 48(3):390–6.

19. Capmas P., Pourcelot A.-G., Giral E., Fedida D., Fernandez H. Office hysteroscopy: A report of 2402 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016; 45(5):445–50.

20. Fabres, Fernandez, Alam, Mackenna, Zegers-Hochschild. Comparison of Ultrasonography and Hysteroscopy in the Diagnosis of Intrauterine Lesions in Infertile Women. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996; 3(4, Supplement):S12.

21. Fatemi H.M., Kasius J.C., Timmermans A., van Disseldorp J., Fauser B.C., Devroey P., et al. Prevalence of unsuspected uterine cavity abnormalities diagnosed by office hysteroscopy prior to in vitro fertilization. Hum Reprod. 2010; 25(8):1959–65.

22. Anastasiadis P.G., Koutlaki N.G., Skaphida P.G., Galazios G.C., Tsikouras P.N., Liberis V.A. Endometrial polyps: prevalence, detection, and malignant potential in women with abnormal uterine bleeding. Eur J Gynaecol Oncol. 2000; 21(2):180–3.

23. Lee S.C., Kaunitz A.M., Sanchez-Ramos L., Rhatigan R.M. The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010; 116(5):1197–205.

24. Ferrazzi E., Zupi E., Leone F.P., Savelli L., Omodei U., Moscarini M., et al. How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? A multicenter study. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(3):235.e1-6.

25. Lieng M., Istre O., Qvigstad E. Treatment of endometrial polyps: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89(8):992–1002.

26. Baiocchi G., Manci N., Pazzaglia M., Giannone L., Burnelli L., Giannone E., et al. Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(5):462.e1-4.

27. Karakaya BK, Ozkan NT, Kansu-Celik H, et al. Malignancy risk of endometrial polyps among geriatric women. Int J Gerontol 2018; 12(3): 215–217.