Поможет ли ЗОЖ снизить риск ИБС у пациентов с семейной гиперхолестеринемией?

Каждый пятый случай инфаркта миокарда в возрасте до 45 лет связан с моногенным заболеванием – семейной гиперхолестеринемией (СГХС)^[1]. Распространенность СГХС в мире составляет 1 случай на 250 человек, в России – 1 случай на 108 человек^[1]. При отсутствии лечения СГХС может привести к развитию ишемической болезни сердца (ИБС) уже в молодом возрасте: 

• к 30 годам у 5,4% мужчин; 
• к 50 годам у 51,4% мужчин; 
• к 60 годам у 85,4% мужчин;
• к 60 годам у 53,3 % у женщин^[1].

Известно, что риск ИБС среди пациентов с СГХС обусловлен повышением концентрации холестерина ЛПНП, но образ жизни также может влиять на вероятность развития заболевания^[2]. В 2016 г. ученые выяснили, что частота ИБС была ниже на 50% среди тех,  кто придерживался здорового образа жизни^[2]. Однако они не установили, может ли ЗОЖ снизить риск ИБС у носителей генетических мутаций СГХС^[2]. Рассказываем, по каким симптомам можно выявить заболевание, какие гены отвечают за развитие СГХС, и может ли ЗОЖ может снизить риск ИБС при СГХС.  

Какие гены отвечают за развитие семейной гиперхолестеринемии?^[1]

Есть три основных гена, мутации в которых отвечают за развитие СГХС. Самая распространенная причина СГХС – мутация в гене рецептора липопротеидов низкой плотности (ЛНП-рецептора), который расположен преимущественно на поверхности гепатоцитов. Он играет основную роль в связывании и выведении из кровотока циркулирующих ЛНП-частиц. На данный момент известно более 1,6 тыс. генетических мутаций, способных нарушить функцию рецептора и привести к развитию СГХС. До 90% случаев СГХС вызваны мутациями в гене LDLR. 

Другая распространенная причина СГХС – мутация в гене аполипопротеина В (APOB), кодирующего апобелок В100 (апоВ). Из-за изменений в гене половина ЛНП-частиц не способна связаться с ЛНП-рецептором. До 10% случаев СГХС вызваны мутациями гена APOB.

У носителей мутаций в LDLR более высокий уровень общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) и более выраженные проявления атеросклероза артерий, по сравнению с носителями мутаций в APOB.

Третий ген, мутации в котором способны приводить к развитию СГХС – PCSK9. Мутации, приводящие к усилению функциональной активности PCSK9, вызывают повышенное разрушение ЛНП-рецепторов: из-за этого уменьшается количество рецепторов на поверхности клетки и развивается ГХС. Мутации PCSK9 вызывают менее 5% случаев СГХС.

Есть две формы СГХС, которые зависят от типа наследования мутации: 

• гетерозиготная (геСГХС), когда генетический дефект унаследован от одного из родителей. ОХС у пациентов составляет 7,5-14 ммоль/л; 
• гомозиготная (гоСГХС), при которой генетический дефект унаследован от обоих родителей. ОХС у пациентов составляет 14-26 ммоль/л. 

У нелеченных пациентов с гоСГХС атеросклероз развивается в возрасте до 20 лет и продолжительность жизни пациентам составляет не более 30 лет.

Как распознать семейную гиперхолестеринемию?^[1]

СГХС – результат генетического нарушения, поэтому гиперхолестеринемия развивается уже с рождения и приводит к раннему развитию ИБС. Сама гиперхолестеринемия не вызывает никаких жалоб, заболевание обычно протекает бессимптомно долгие годы и зачастую манифестирует в виде ИБС: инфаркта миокарда или внезапной смерти. 

Вот какие симптомы встречаются у людей с СГХС:

• сухожильные ксантомы, которые можно обнаружить в любом возрасте. Встречаются у 30-55 % пациентов;
• липоидная дуга роговицы. Встречается у пациентов в возрасте до 45 лет;
• кожные ксантомы. 

Пациенты с СГХС, даже при отсутствии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, относятся к группе высокого риска развития осложнений, при их наличии – к группе очень высокого риска. 

Может ли ЗОЖ снизить риск ИБС при семейной гиперхолестеринемии?^[2]

В 2022 г. ученые из США оценили связь между СГХС, приверженностью ЗОЖ и риском ИБС. Для этого ученые проанализировали результаты когортного исследования и исследования случай-контроль. В выборку исследования случай-контроль вошли данные 10 175 жителей Великобритании в возрасте от 40 до 69 лет: 

• 4896 участников с ИБС; 
• 5279 здоровых участников в контрольной группе.

В когортное исследование вошли данные 39 920 человек с информацией о наличии мутаций LDLR, PCSK9 и APOB и данными об образе жизни. В обеих популяциях ученые оценили концентрацию холестерина ЛПНП. 

Исследователи также оценили приверженность ЗОЖ с помощью 4-х балльной системы:

1. 1 балл за модель здорового питания;
2. 1 балл за регулярные физические упражнения;
3. 1 балл за отсутствие вредных привычек;
4. 1 балл за присвоен за отсутствие ожирения (индекс массы тела менее 30).

Здоровый образ жизни соответствовал 3-4 баллам по этой шкале, умеренный – 2-м баллам, а нездоровый – 0-1 баллам. 

Результаты анализа всех исследований показали, что у носителей генетических мутаций риск ИБС в среднем был в 3 раза выше, чем в контрольной группе. Однако этот риск зависел от приверженности ЗОЖ:

Рис.1. Повышение риска ИБС в зависимости от образа жизни, %. 

Эти данные свидетельствуют о том, что ЗОЖ одинаково важен для снижения риска ИБС и у носителей генетических мутаций, и у здоровых участников. Однако ЗОЖ помогал снизить риск ИБС более чем в 2 раза. 

Ученые заключили, что клиническое ведение пациентов с генетическими мутациями СГХС должно предусматривать не только снижение уровня холестерина ЛПНП, но и отказ от курения, здоровое питание и регулярную физическую активность. 

Выводы

• СГХС – распространенное заболевание в России и в мире: частота случаев составляет 1 на 108 человек и 1 на 250 человек соответственно;
• СГХС – причина каждого пятого случая инфаркта миокарда. Она также приводит к раннему развитию ИБС;
• причина развития СГХС – генетические мутации. Самые распространенные из них: LDLR, APOB и PCSK9;
• СГХС обычно протекает бессимптомно и манифестирует в виде ИБС: инфаркта миокарда или внезапной смерти;
• среди симптомов СГХС могут быть: сухожильные ксантомы, липоидная дуга роговицы, кожные ксантомы;
• ранее ученые выяснили, что ЗОЖ может снижать риск ИБС на 50%. Однако в исследовании не рассматривали пациентов с генетическими мутациями СГХС;
• в 2022 г. ученые из США проанализировали риск ИБС в зависимости от образа жизни у пациентов с генетическими мутациями СГХС. Они выяснили, что образ жизни может влиять на вероятность развития ИБС;
• у носителей генетических мутаций риск ИБС в среднем был в 3 раза выше, чем в контрольной группе;
• ЗОЖ одинаково важен для снижения риска ИБС и у носителей генетических мутаций, и у здоровых участников. Однако ЗОЖ помогал снизить риск ИБС более чем в 2 раза;
• клиническое ведение пациентов с генетическими мутациями СГХС должно предусматривать не только снижение уровня холестерина ЛПНП, но и отказ от курения, здоровое питание и регулярную физическую активность.