3.1. Показания для хирургического лечения
- Пациентам с ПОВГ рекомендуется хирургическое лечение в плановом порядке [14,15,16,17,50].
Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 3.
- При выявлении признаков ущемления ПОВГ рекомендуется экстренная операция [13].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Для вентральных и послеоперационных грыж основной метод лечения – хирургический. Лечение послеоперационных грыж направлено на устранение грыжи, облегчение симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или на борьбу с острыми осложнениями (кишечной непроходимости и ущемления).
Точные сведения о частоте ущемления или острой кишечной непроходимости при послеоперационных грыжах отсутствуют. Контролируемых исследований, в которых бы анализировалась динамика размера послеоперационных грыж с течением времени, факторы риска ущемления или развития дискомфорта и болевого синдрома, не проводилось.
Хирургическое вмешательство по поводу острых осложнений (ущемление, непроходимость кишечника) проводится у 5–15% пациентов с послеоперационными грыжами. Экстренная операция сопровождается высокой частотой осложнений. Ущемление при пупочных грыжах происходит в пять раз чаще по сравнению с послеоперационными грыжами.
Наличие послеоперационной грыжи является прямым показанием для плановой операции. На ранних сроках формирования грыжи менее выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным [14,15,16,50].
3.2. Противопоказания для хирургического лечения
- Плановое хирургическое лечение пациентам с ПОВГ не рекомендуется при наличии абсолютных противопоказаний [14,15,16,50].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Абсолютными противопоказаниями являются:
- острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия, стенокардия 4 функционального класса, перенесенный инфаркт миокарда давностью менее 6 месяцев;
- сердечная недостаточность 3–4 функциональный класс;
- некорригированная артериальная гипертензия;
- выраженные нарушения ритма и проводимости сердца;
- хронические заболевания легких в стадии обострения или осложненные дыхательной недостаточностью 3 степени;
- бронхообструктивный синдром тяжелой степени;
- наличие декомпенсированного сахарного диабета;
- цирроз печени в стадии декомпенсации;
- острые гнойные и инфекционные заболевания;
Относительными противопоказаниями к плановой операции являются:
- грыжи, развившиеся после паллиативных операций у онкологических больных;
- срок до 6 месяцев, прошедший после предыдущей лапаротомии;
- срок до 12 месяцев после обширного нагноения операционной раны.
3.3. Консервативное лечение
- При противопоказаниях к операции пациентам c ПОВГ рекомендуется консервативное лечение [13].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Консервативное лечение призвано устранить некоторые тягостные для пациента симптомы, предотвратить увеличение грыжи и ее ущемление. Основу подобного лечения составляет ношение бандажа. В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров [13].
3.4. Хирургическое лечение
- Пациентам с ПОВГ рекомендуется оперативное лечение с использованием сетчатых имплантов, оперативное лечение с использованием видеоэндоскопических технологий и в редких случаях – аутопластика [13,17,50,51,52,53,54,55].
Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.
Комментарии. В зависимости от размера грыжи необходимо выбрать соответствующее хирургическое вмешательство:
Для малой и средней ПОВГ: операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма, аутопластика), операция при малой и средней послеоперационной грыже (сложная форма, инфицированные условия), оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов или лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах.
Для большой ПОВГ: операция при большой послеоперационной грыже (аутопластика), операция при большой послеоперационной грыже в инфицированных условиях, операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов или операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.
Для гигантской ПОВГ: операция при гигантской послеоперационной грыже (аутопластика), операция при гигантской послеоперационной грыже в инфицированных условиях, операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов или операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.
При оперативном лечении послеоперационной грыжи с использованием имплантатов (эндопротезов) возможны несколько способов их установки: Onlay, Sublay, IPOM, Inlay. При этом пластика с использованием эндопротеза возможна с сопоставлением краев грыжевых ворот («реконструктивная пластика»), либо без сопоставления краев грыжевых ворот («корригирующая пластика»), т.е. размещение протеза в тканях области грыжи без натяжения «в виде моста» («bridging») [13,17].
Методика “Onlay” состоит в том, что эндопротез фиксируют поверх фасциального дефекта;
При методике “Sublay” эндопротез размещают во влагалище прямых мышц брюшной стенки непосредственно за ними.
Методика “IPOM” подразумевает расположение эндопротеза интраперитонеально и фиксацию его к передней брюшной стенке.
Методика “Inlay” подразумевает подшивание эндопротеза к краям фасциального дефекта в виде моста.
- У пациентов с ПОВГ с редукцией объёма брюшной полости рекомендуется использование хирургических методик разделения компонентов брюшной стенки открытым доступом (операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов, операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов) и лапароскопическим доступом (операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий, операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий) с целью профилактики развития синдрома абдоминальной гипертензии [17,55,56,57,58,59,60,61,62,63].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.
- Пациентов с ПОВГ, нуждающихся в применении хирургических методик разделения компонентов брюшной стенки, рекомендуется оперировать в хирургических отделениях, специализирующихся на лечении данной патологии [17,55,56,57,58,59,60,61,62,63].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
- При оперативном лечении ПОВГ с использованием сетчатых имплантов рекомендуется подобрать размер импланта таким образом, чтобы он перекрывал грыжевые ворота как минимум на 5 см с целью уменьшения количества рецидивов. При больших грыжах рекомендуется более обширное перекрытие, чем при небольших грыжах [64,65,66,67,68,69,70,71].
Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 3.
Комментарии. По литературным данным эндопротез должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях, и это перекрытие должно увеличиваться пропорционально размерам грыжевых ворот. Необходимость более обширного перекрывания обусловлена тем, что больших размеров эндопротез будет контактировать с большей площадью брюшной стенки, благодаря чему увеличится площадь ее врастания и, следовательно, биологическая фиксация. Важно также укрытие всего послеоперационного рубца целиком во избежание появления незащищенного участка брюшной стенки, в котором могут сформироваться новые грыжи или произойдет рецидив.
Значительное перекрытие грыжевых ворот эндопротезом сопровождаются более низкой частотой рецидивов.
Эндопротез, применяемый для лапароскопической герниопластики вентральных грыж, должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях. Для адекватной фиксации и интеграции импланта должна быть выполнена диссекция от брюшной стенки, в зависимости от локализации грыжевого дефекта, серповидной, круглой связки печени или жировой клетчатки по ходу срединной пупочной складки [64,65,66,67,68,69,70,71].
- При пластике дефектов брюшной стенки более 3 см в диаметре или рецидивирующих грыжах любого размера рекомендуется использование эндопротеза с целью минимизации риска рецидива грыжи [67,71,72].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Аутопластика грыжевых ворот (пластика собственными тканями) сопровождается высокой частотой рецидивов грыжи по сравнению c пластикой с использованием эндопротезов. Аутопластика может применяться только в случаях малых грыж с учетом отсутствия любых возможных факторов риска рецидива.
ИМТ выше 30 кг/м2 или размер грыжевых ворот больше 8–10 см значительно увеличивают риск рецидива.
- При выборе метода пластики брюшной стенки рекомендуется учитывать факторы риска у пациента и размер грыжевых ворот [17,67,71,72,73,74].
Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 3.
Комментарии. Ожирение является фактором риска возникновения послеоперационных грыж и приводит к повышению частоты периоперационных осложнений и рецидивов после герниопластики открытым способом. Для этого существует множество причин, среди них увеличение времени заживления ран, нарушение легочной функции и более высокое внутрибрюшное давление. Факторами риска рецидива грыжи являются также мужской пол, пожилой возраст, сахарный диабет, анемия, гипопротеинемия, курение, аневризматическая болезнь, диастаз прямых мышц живота, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, использование вазопрессорных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, асцит [2,4,5,6,7].
Лапароскопическая (эндоскопическая) пластика послеоперационной вентральной грыжи (ЛППОВГ) (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) – операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопической технологии, при которой применяются жесткие эндоскопические видеосистемы и эндоскопические инструменты для работы в брюшной полости или в искусственно созданных в брюшной стенке полостях с целью протезирующей пластики грыжи [22,75,76,77,78,79].
- При выборе ЛППОВГ (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) врачу-хирургу рекомендуется учитывать предполагаемую сложность операции, возможности технического оснащения медицинской организации, собственный опыт и подготовленность к выполнению этой операции [77,78,79].
Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 3.
Комментарии. Перед операцией, врач-хирург должен принять во внимание то, что предыдущие герниопластики, большие размеры дефекта (>8-10 см в поперечнике), невправимость грыжи, отдельные варианты ее расположения (подмечевидная, надлонная, подвздошная, подреберная, поясничная), большой грыжевой мешок при узких воротах, ожирение и наличие асцита увеличивают сложность и продолжительность ЛППОВГ.
- Пациентам с ПОВГ не рекомендуется выполнение операции с использованием видеоэндоскопических технологий при общих противопоказания к пневмоперитонеуму, выраженных сокращениях объема брюшной полости (грыжевой мешок вмещает больше 20% содержимого брюшной полости), при расположении кожного трансплантата на кишечнике вследствие лечения методом открытого живота, после тяжелых повреждений живота и множественных обширных абдоминальных операций [77,78,79,80,81].
Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 3.
Комментарии. Нет данных относительно влияния ЛППОВГ на течение беременности. В остальных случаях ЛППОВГ является безопасной и эффективной операцией с низким риском раневой хирургической инфекции и коротким периодом пребывания в стационаре.
- При ПОВГ пациентам с сахарным диабетом рекомендуется операция с использованием видеоэндоскопических технологий (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) с целью минимизации риска хирургической инфекции [82].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
- У пациентов с ИМТ 35 кг/м2 и выше, рекомендуется операция с использованием видеоэндоскопических технологий (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) в качестве предпочтительного метода лечения грыжи [82,83].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. ЛППОВГ выполнима у пациентов с ожирением (ИМТ> 30 кг/м2), морбидным ожирением (ИМТ> 40 кг/м2) и с суперожирением (ИМТ> 50 кг/м2). Частота осложнений лапароскопических операций у пациентов с ИМТ> 40 кг/м2 выше, чем у пациентов с ИМТ <40 кг/м2. Частота рецидивов возрастает при ИМТ> 30 кг/м2. При этом частота осложнений, особенно раневых, меньше у пациентов с ожирением после лапароскопической операции, чем после открытой герниопластики.
- Пациентам с ожирением рекомендуется снижение веса перед хирургическим вмешательством [82,83].
Уровень убедительности рекомендаций – B. Уровень достоверности доказательств – 3.
- Оперативное лечение ПОВГ не рекомендуется у пациентов c заболеваниями печени с негативными прогностическими факторами: возраст старше 65 лет;> 15 баллов по шкале Модели в конечной стадии заболевания (MELD); уровень альбумина <30 г/л; [84,85].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Компенсированный цирроз печени класса Child A-B не является противопоказанием к плановой ЛППОВГ. Операция также эффективна и безопасна после пересадки паренхиматозных органов [84].
- Рецидивные грыжи после открытых пластик рекомендуется оперировать с использованием видеоэндоскопических технологий (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) с целью минимизации риска повторного рецидива и развития хирургической инфекции, а также более высокой возможности выявления скрытых грыжевых дефектов [76,77,78,86].
Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.
Комментарии. ЛППОВГ имеет преимущества в виде установки протеза со стороны неизмененных тканей, меньшего риска провокации хирургической инфекции и возможности выявления скрытых грыжевых дефектов.
- При установленном диагнозе ущемленной ПОВГ рекомендуется экстренное оперативное лечение с целью устранения ишемии ущемленных внутренних органов в возможно короткий срок от момента поступления пациента в стационар [1, 2, 13, 14, 24, 97].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств –5.
Комментарий. Раннее хирургическое вмешательство при ущемленной грыже с непроходимостью имеет решающее значение, поскольку несвоевременная диагностика может привести к резекции кишечника с более длительным восстановлением и сопутствующими осложнениями. Все диагностические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро. Предоперационная подготовка включает опорожнение мочевого пузыря, гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства, установку назогастрального зонда и эвакуацию желудочного содержимого, антибиотикопрофилактику за 30 мин до операции. При тяжелом состоянии пациента интенсивная предоперационная подготовка проводится в ОРИТ или в блоке интенсивной терапии. Возможно выполнение предоперационной подготовки на операционном столе. Основными задачами операции при неосложненной ущемленной ПОВГ являются ликвидация ущемления, оценка жизнеспособности ущемленного органа и пластика грыжевых ворот, в том числе с использованием синтетических материалов. При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о ее резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию диагностическую через 12 часов. Резекция кишки в случае ее нежизнеспособности, выполняется по общепринятым принципам. При ущемлении тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Возможны различные варианты операции, в зависимости от ущемленного отдела кишечника, состояния брюшной стенки, наличия перитонита и сепсиса (Приложение А3) [1, 2, 13, 14, 24, 97].
- Оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов рекомендуется пациентам при отсутствии признаков ущемления кишечника [97].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств –5.
Комментарии. Выбор метода герниопластики основан на загрязнении операционного поля, размере грыжи и опыте хирурга. Повышенная вероятность инфицирования места операции может свидетельствовать о дополнительном риске пластики синтетической сеткой [97].
- При невправимой и ущемленной ПОВГ выполнение оперативного лечения с использованием видеоэндоскопических технологий рекомендуется только врачу-хирургу, имеющего большой опыт выполнения этой операции [76,77,78,97,98].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. C совершенствованием оборудования, методик и навыков применение лапароскопии в сложных и неотложных операциях значительно расширилось. Лапароскопическая хирургия стала рутинным методом лечения ущемленных грыж, и с течением времени ее применение продолжает расширяться. Клинические результаты остались прежними, а сроки пребывания в стационаре сократились. [77,78,97,98].
- Операцию по поводу ПОВГ рекомендуется выполнять под комбинированным эндотрахеальным наркозом [1, 2, 13, 14, 24].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
- Пациентам с парастомальными грыжами рекомендуется оперативное лечение с использованием сетчатых имплантов (оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов), оперативное лечение с использованием видеоэндоскопических технологий (лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) и в редких случаях – аутопластика (операция при малой и средней послеоперационной грыже) [99,100,101,102,103,104,105,106,107].
Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 3.
Комментарии. При оперативном лечении парастомальных грыж может быть использован открытый, лапароскопический и экстраперитонеальный доступ. Эндопротез может быть установлен в позициях onlay, inlay, sublay, IPOM. При герниопластике парастомальных грыж могут быть использованы методики Sugarbaker, Keyhole, PPHR (Pauli parastomal hernia repair), Sandwich, ePauli и другие [99,100,101,102,103,104,105,106,107].
Герниопластика парастомальной грыжи без использования эндопротеза (аутопластика) не рекомендована ввиду высокого риска развития рецидива [99].
Транспозиция стомы также не рекомендована, так как при перемещении стомы риск развития грыжи новой локализации достигает 70% [99]. Однако у пациентов с большими и гигантскими парастомальными грыжами, а также при рецидиве грыжи может быть использована операция STORRM (Stapled Transabdominal Ostomy Reinforcement with Retromuscular Mesh). Частота рецидивов грыж при данной методике составляет 17% [100].
3.5. Предоперационная подготовка
- Пациентам перед плановой операцией рекомендуется стандартная механическая подготовка кишечника для увеличения рабочего пространства и уменьшения риска контаминации брюшной полости при непреднамеренной энтеротомии [1,8,49].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
- Катетеризация мочевого пузыря перед операцией рекомендуется при ожидаемой большой продолжительности вмешательства, а также при локализации грыж в надлобковой области [1,8,49].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
3.6. Послеоперационные осложнения
Послеоперационная боль
- При послеоперационной боли рекомендуется прием анальгетиков и ношение бандажа, стабилизирующего брюшную стенку [1,14,15,71].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
- При хронической послеоперационной боли рекомендуется выполнение УЗИ или КТ органов брюшной полости с целью исключения серомы или рецидива грыжи, как возможной причины боли [87,108].
Уровень убедительности рекомендаций – C Уровень достоверности доказательств – 4.
- При хронической боли рекомендуется выполнение инъекций местных анестетиков (амиды) в точки хронической боли (места фиксации эндопротеза). При отсутствии эффекта рекомендуется удаление фиксатора эндопротеза, с резекцией или без резекции боковой/концевой невриномы [78].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Острая послеоперационная боль является естественным следствием хирургической травмы. Она нечетко локализуется в области операции, достигает своего максимума примерно через 3 часа после операции и стихает через 3 суток после операции. Невропатическая послеоперационная боль связана с травмой нервов и имеет четкую локализацию в месте травмы или в зоне иннервации.
Подострая послеоперационная боль продолжается до 4-6 недель, хроническая боль – свыше 3 месяцев (2-4% пациентов). Хроническая боль чаще бывает после лапароскопической пластики латеральных (L) грыж.
Не связанными с ЛППОВГ факторами послеоперационной хронической боли являются: возраст, пол, боль до операции, психологические факторы, когнитивные расстройства.
Динамическая и механическая кишечная непроходимость
- При развитии динамической кишечной непроходимости рекомендуется назначение стимуляторов моторики ЖКТ (антихолинэстеразных препаратов), постановка назогастрального зонда, активизация пациента [13].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Встречаемость динамической кишечной непроходимости дольше 24 часов после пластики ПОВГ составляет, по разным данным от 3 до 16-20%. Вероятность развития этого состояния коррелирует с размерами протеза и объемом адгезиолизиса. Необходимо исключить механическую непроходимость и нераспознанную энтеротомию.
Механическая кишечная непроходимость при интраперитонеальном расположении эндопротеза (методика IPOM) может быть связана с внедрением кишки между брюшной стенкой и протезом в результате его неадекватной фиксации, с формированием вторичных спаек с протезом или фиксатором, со странгуляцией кишки в месте лапароскопического доступа. Лечение проводится в соответствии с рекомендациями по тактике ведения пациентов механической кишечной непроходимостью.
Послеоперационная серома
Послеоперационную серому (скопление серозной жидкости в области операционной раны) можно обнаружить при УЗИ органов брюшной полости (комплексном) почти у каждого пациента в раннем периоде после пластики грыжевых ворот с использованием эндопротеза. Клиническая выявляемость составляет до 35%. Серома не является осложнением данной операции, а лишь следствием вмешательства и максимально проявляется примерно к 7-му дню и почти у всех пациентов разрешается к 90-му дню после операции. Сверх этого срока серома считается хронической (3-4% случаев). Симптоматическую хроническую серому следует считать осложнением операции. По числу таких осложнений видеоэндоскопическая операция не отличается от открытой герниопластики [87].
Выраженность и продолжительность существования серомы зависит от методики размещения эндопротеза, техники фиксации протеза (частая фиксация, трансабдоминальные лигатуры через грыжевой мешок), невправимости грыжи, числа ранее перенесенных лапаротомий.
Способами профилактики серомы могут быть: иссечение грыжевого мешка; его абляция; ушивание грыжевых ворот; фиксация протеза, позволяющая жидкости оттекать из грыжевого мешка; дренирование ложа эндопротеза; ношение компрессионного белья.
- В случае симптоматической хронической серомы рекомендуется ее пункция с аспирацией содержимого [17,87,88].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Аспирация несет риск инфицирования серомы и протеза. Рецидивирующие серомы могут потребовать хирургической ревизии с иссечением мезотелиальной выстилки.
Хирургическая инфекция
- При образовании целлюлита в зоне операции рекомендуется лечение коротким курсом антибактериальных препаратов системного действия [89].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Целлюлит встречается после ЛППОВГ редко, у 2-4% пациентов. Причиной считается инфекция, проникшая через проколы от трансабдоминальных лигатур, или воспалительный ответ на протез.
Лапароскопическая герниопластика сопровождается достоверно меньшей частотой раневой инфекции, чем открытая герниопластика (примерно 1% против 10%).
Инфицирование эндопротеза при ЛППОВГ также бывает редко (<1%).
- С целью профилактики инфицирования эндопротеза рекомендуется придерживаться следующих правил: обязательная предоперационная санация хронических очагов инфекции, антибиотикопрофилактика, смена перчаток перед работой с эндопротезом в ходе операции, предупреждение контакта эндопротеза с кожей пациента [78,89].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
- При развитии инфекции в области вмешательства эндопротезы с основой из политетрафторэтилена и полиэстера рекомендуется удалить, эндопротезы с основой из полипропилена рекомендуется сохранить путем ревизии послеоперационной раны с установкой закрытого проточно-промывного дренирования или вакуумной терапии [78,89].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
- После удаления инфицированного протеза рекомендуется придерживаться одного из следующих вариантов:
первичный шов кожи или апоневроза с отсроченной пластикой через 6-9 месяцев;
сепарация компонентов с вакуумной терапией раны;
пластика биологическим протезом, после обязательной подготовки хорошо кровоснабжаемого ложа, и вакуумная терапия [78,89].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Послеоперационное выпячивание
Послеоперационное выпячивание брюшной стенки в месте закрытого грыжевого дефекта является проблемой как ЛППОВГ, так и открытой операции, выполненной без ушивания грыжевых ворот, с мостовидным расположением эндопротеза. Оно развивается, по разным данным, у 1,6-17,4% пациентов. У большинства пациентов (~80%) после ЛППОВГ без ушивания грыжевых ворот со временем отмечается сближение краев дефекта над протезом.
- Пациентов с симптоматическим выпячиванием, у которых УЗИ и КТ не подтвердили рецидив грыжи, рекомендуется ушивание грыжевых ворот над имплантатом, но не ранее чем через 6 месяцев после предыдущей операции [78].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Рецидив грыжи
Частота рецидивов в отдаленном периоде после ЛППОВГ составляет менее 5%, что соответствует усредненной частоте рецидивов после открытых операций. Размеры грыжевых дефектов – один из факторов, определяющих частоту рецидивов. При поперечном размере W1 и W2, частота рецидивов после ЛППОВГ не имеет достоверных отличий от таковой после открытых протезирующих герниопластик. При поперечном размере W3, частота рецидивов после ЛППОВГ занимает промежуточное положение между таковыми после открытой протезирующей герниопластики «Onlay» и «Sublay». Другими факторами, способствующими рецидиву, являются ожирение и другие причины хронического повышения внутрибрюшного давления, неадекватные размеры протеза, неадекватная фиксация, незамеченные грыжевые дефекты, инфекция протеза, травма.
- Профилактическое протезирование троакарной параумбиликальной раны (оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов) рекомендуется у пациентов групп высокого риска - в возрасте старше 65 лет, с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких и ожирением [90].
Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.
Комментарии: Установка сетчатого протеза в троакарную параумбиликальную рану у пациентов в возрасте старше 65 лет, с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких и ожирением может быть эффективным методом профилактики развития троакарной грыжи [90].
3.8. Антибиотикопрофилактика
- Пациентам с ПОВГ при хирургическом лечении рекомендуется стандартная антибиотикопрофилактика [78,89,91,92,93].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. В настоящее время однозначных рекомендаций о необходимости использования антибиотикопрофилактики нет. Тем не менее, по всей видимости, у пациентов с наличием факторов риска (пожилой возраст, введение кортикостероидов для системного применения, иммуносупрессивная терапия, ожирение, диабет или онкологические заболевания), а также при наличии хирургических факторов риска (продолжительная операция, инфицированные условия, наличие дренажей или мочевого катетера) рекомендуется антибиотикопрофилактика.
- Пациентам с ПОВГ при хирургическом лечении рекомендуется за 30-60 минут до операции применение цефалоспорина первого или второго поколения или Амоксициллин+[Клавулановая кислота]**, в стандартных дозировках. В рамках целевой профилактики (доказанный риск MRSA) может быть применен ванкомицин** [89,91,92].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
- Пациентам в случаях операций при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий при отсутствии факторов риска проведение антибиотикопрофилактики не рекомендуется [93].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
- Пациентам с ущемлением ПОВГ и резекцией кишечника рекомендуется 48-часовая антимикробная профилактика [97].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
- Пациентам с ущемлением ПОВГ и перитонитом рекомендуется антимикробная терапия [97].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. При асептической пластике грыж источником инфекции обычно является золотистый стафилококк из внешней среды или флора кожи пациента. У пациентов со странгуляцией кишечника операционное поле может быть загрязнено бактериальной транслокацией из ущемленных ишемизированных петель кишечника, а также в результате резекции кишечника. Пациентам с перитонитом всегда рекомендуется как антимикробная терапия, так и хирургическое вмешательство [97].
3.9. Профилактика тромбоэмболических осложнений
- Профилактика тромбоэмболических осложнений рекомендуется с учетом факторов риска у каждого конкретного пациента в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [94].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
- После операции с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется максимально быстро активизировать пациента, использовать компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также использовать низкомолекулярные гепарины (B01AB группа гепарина) в профилактических дозах, рекомендуемых производителем для пациентов соответствующей категории риска [94].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.