Постковидный синдром: иллюзия или реальность

Ерусланова К.А., Розанов А.В., Котовская Ю.В., Ткачева О.Н. Постковидый синдром: иллюзия или реальность? Российский журнал гериатрической медицины. 2022;(1):43-47. https://doi.org/10.37586/2686-8636-1-2022-43-47

По состоянию на декабрь 2021 года пандемия новой коронавирусной инфекции привела более чем к 260 миллионам подтвержденных положительных результатов тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом типа 2 (SARS-CoV-2) во всем мире^[1].

В странах Европы 3,6% инфицированных пациентов были госпитализированы в отделения интенсивной терапии, 90% получали амбулаторную помощь^[2].

При тяжелом течении COVID-19 происходит полиорганное поражение с вовлечением бронхолёгочной, сердечно-сосудистой и почечной систем, нарушения свертывающей системы крови. Кроме того, в литературе описывались серьезные неврологические осложнения, в том числе нарушения мозгового кровообращения, развитие энцефалопатии и энцефалита^[3]. 

Ряд публикаций описывают, что преимущественно у госпитализированных пациентов, которым требовалась нахождение в условиях отделения неотложной помощи, сохраняются симптомы легочной, почечной и сердечной дисфункции, а также усталость или депрессия на протяжении месяцев после стационарного или амбулаторного лечения^[4]. 

В данном обзоре собрана информация, посвящённая распространенности поражения органов и систем после перенесённой новой коронавирусной инфекции.

Эпидемиология

Согласно международным данным распространённость постковидного синдрома варьируется от 30 до 70%.

Наиболее часто он выявляется у госпитализированных пациентов, которым требовалось лечение в условиях отделения неотложной помощи. Однако даже у пациентов, которым не требовалась госпитализация, при проведении обследования обнаруживается снижение функции сердца, легких и почек, повышение риска тромбоза вен нижних конечностей в течение года после острого заболевания (таблица 1).

Таблица 1

Патофизиология

Потенциальные механизмы, лежащие в основе патофизиологических процессов, приводящих к развитию постковидного синдрома, включают: повреждение органов и тканей самим вирусом, повреждение органов и тканей собственной иммунной системой и ожидаемые последствия после перенесенного тяжелого заболевания^[12]. 

В настоящее время превалирует мнение, что развитие постковидного синдрома обусловлено поражением органов и тканей, происходящим в острую фазу заболевания. Не всегда этим можно объяснить развитие постковидного синдрома у лиц, перенесших заболевание в легкой форме. 

В настоящее время проводятся исследования, направленные на понимание процессов, происходящих при развитии данного синдрома в организме в целом и в отдельных органах и системах.

Синдрому, ассоциированному с госпитализаций в отделение неотложной помощи вследствие различных причин, в настоящее время уделяется также много внимания. Он включает появление новых или прогрессирование существующих дефицитов (снижение физической и инструментальной активности, снижение когнитивных функций и эмоционального фона)^[13].

Клиническая картина

Постковидный синдром: поражение бронхолегочной системы

Одышка относится к одной из наиболее встречаемых жалоб у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию. От 42 до 66% пациентов, перенесших COVID-19, сообщают о сохраняющейся одышке при привычной физической нагрузке в течение 60–100 дней после перенесенной инфекции^[5].

В редких случаях у пациентов после выписки из стационара сохраняется потребность в продолжении кислородотерапии. Данные симптомы могут быть обусловлены происходящими фиброзными изменениями в легких, приводящими к снижению общей емкости легких^[12].

В настоящее время проводится серия исследований с оценкой возможности использования антифибротической терапии для лечения данных пациентов^[15]. В небольшом исследовании 2021 года было показано положительное влияние пирфенидрона на объем поражения легочной ткани при новой коронавирусной инфекции^[16]. Результаты более крупных исследований ожидаются в ближайшее время.

Постковидный синдром: поражение сердечно-сосудистой системы

К основным жалобам у пациентов этой группы относится сердцебиение, боли в грудной клетке и одышка. Данные жалобы могут быть обусловлены развитием кардиомиопатии и/или миокардита.

По данным исследований с использованием МРТ сердца, от 30 до 60% пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, имеют изменения на МРТ, характерные для развития миокардита. При этом у части пациентов данные изменения не сопровождаются клинической картиной, поэтому нет однозначного понимания о необходимости лечения бессимптомных пациентов^[17,18]. 

Постковидный синдром: тромбоэмболические осложнения

Тромбозы вен нижних конечностей и органов малого таза с развитием тромбоэмболических осложнений относятся к жизнеугрожающим состояниям и вызывают наибольшее опасение у медицинского сообщества.

По данным исследований распространённость тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, достигает 5% и происходит в первые 30 дней после выписки из стационара^[12].

Назначение антикоагулянтной терапии (в частности, ривароксабана в дозе 10 мг/сутки в первые 35 суток после госпитализации) снижает риск подобных осложнений^[19]. До сих пор относительно нерешенным является вопрос об определении группы лиц, нуждающихся в данной терапии.

В настоящее время антикоагулянтная терапия рекомендована пациентам, которые были госпитализированы для лечения новой коронавирусной инфекции, а также лицам, у которых имеются высокие риски развития тромбоэмболических осложнений (например, иммобилизация, онкологические заболевания, предшествующий анамнез тромбоэмболических событий), получавшим амбулаторное лечение.

Антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота и/или ингибиторы P2Y12) не снижают риски тромбоэмболических осложнений и не рекомендовано инициировать терапию этими препаратами пациентам, перенёсшим новую коронавирусную инфекцию^[20]. 

Постковидный синдром: поражение почек

Тяжелая острая почечная недостаточность (ОПН), требующая почечной заместительной терапии (ЗПТ), встречается у 5% всех госпитализированных пациентов, при этом у пациентов, госпитализированных в отделение неотложной помощи, распространённость ОПН достигает 20–31%^[21].

У большей части пациентов ОПН не переходила в хроническую почечную недостаточность, и к моменту выписки проведение диализа не требовалось^[22]. 

У пациентов без предшествующего анамнеза ОПН в острую фазу было обнаружено снижение скорости клубочковой фильтрации в течение года после перенесенной новой коронавирусной инфекции^[11]. Снижение функции почек обусловлено развитием очагово-сегментарного гломерулосклероза, образованием тромбов в микроциркуляторном русле почек и повреждением канальцев в острую фазу заболевания^[12]. 

Постковидный синдром: поражение нервной системы

Наиболее частыми симптомами поражения центральной нервной системы являются: хроническая усталость, снижение эмоционального фона и инсомния. Клиническая депрессия и тревожные расстройства диагностируются у 30–40% пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию^[12].

По данным гамбургского регистра амбулаторных пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, в группе перенесших заболевание чаще выявлялись точечные кровотечения, стенозы внутричерепных артерий, истончение коркового вещества головного мозга по данным МРТ^[11]. 

Ведение пациента с постковидным синдромом

Вирус SARS2-COVID-19 в острую фазу способен вызвать полиорганное поражение, последствия которого сохраняются на протяжение месяцев после заболевания. Жалобы пациента на одышку, слабость, быструю утомляемость могут быть как следствием изолированного поражения одной из систем, так и сочетанием вовлечения нескольких из них.

Вне зависимости от тяжести новой коронавирусной инфекции в острую фазу постковидный синдром может иметь различные проявления. При ведении таких пациентов это необходимо учитывать.

Как было описано выше, наиболее частыми жалобами у пациентов могут быть слабость и быстрая утомляемость, и это может быть проявлением поражения различных органов и систем. На рисунке 1 представлен возможный алгоритм обследования в зависимости от превалирующих симптомов. Ведение и наблюдение данных пациентов зачастую возможно только в составе мультидисциплинарной бригады специалистов. 

Рис. 1. Алгоритм диагностики пациентов с постковидным синдромом

Заключение

Новая коронавирусная инфекция – молодое заболевание, которое еще изучается. Продолжается поиск оптимальной тактики ведения пациентов в острую фазу и после заболевания. Проводятся исследования, направленные на понимание патофизиологических процессов, приводящих к развитию постковидного синдрома, изучаются возможности профилактики его развития и лечения.

К сожалению, в настоящее время в большей степени мы ограничены симптоматическим лечением осложнений, развившихся у данных пациентов. В то же время происходит накопление информации о возможной профилактике: например, доказана эффективность антикоагулянтной терапии для снижения риска тромбоэмболических осложнений.

С учетом роста числа пациентов с новой коронавирусной инфекцией во всем мире будет продолжаться и рост числа пациентов с постковидным синдромом. И главным на сегодняшний момент является понимание того, что данный синдром не иллюзорен, а реален и требует своевременного выявления и лечения.