Поздняя диагностика анкилозирующего спондилита: риски поздней постановки диагноза

Случай из практики

Лишь спустя 20 лет диагноз анкилозирующего спондилита (АС) был установлен на основании двустороннего анкилоза крестцово-подвздошных суставов (рис. 1)¹.

Рисунок 1. Рентгенограмма таза: двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных суставов (желтые круги), выраженное сужение суставной щели и дегенеративные изменения левого тазобедренного сустава (красный круг).

Справа — состояние после эндопротезирования тазобедренного сустава¹.

К моменту постановки диагноза у пациента уже сформировались необратимые изменения: резко ограничилась подвижность шеи и позвоночника, появились нарушения осанки и ограничение повседневной активности¹.

Особого внимания заслуживает двустороннее поражение тазобедренных суставов, потребовавшее эндопротезирования справа. Вероятно, речь шла не о первичном остеоартрозе, а о коксите в рамках АС. Дополнительными «красными флагами» были семейный анамнез: сходная деформация позвоночника у отца и болезнь Крона у брата¹. Тем не менее даже сочетание хронической боли в спине, поражения тазобедренных суставов и отягощённого семейного анамнеза не привело к своевременной диагностике.

Показательно, что этот клинический случай опубликован в 2019 году, то есть проблема поздней диагностики АС остаётся актуальной и сегодня.

Последствия поздней диагностики анкилозирующего спондилита

1 из 20 пациентов с хронической болью в спине имеет аксиальный спондилоартрит2.

Средняя задержка диагностики составляет около 6 лет^2-4, хотя 62% пациентов обращаются к врачу уже в течение первого года после появления симптомов⁵.

Цена такой задержки высока: поздняя диагностика связана с тяжёлым течением заболевания, накоплением необратимых структурных изменений, нарушением сна и психоэмоциональными расстройствами, худшим ответом на лечение, повышенным риском инвалидизации⁶.

Пожизненный риск перелома при АС достигает 14%8.

Даже минимальная травма у таких пациентов может привести к перелому, а хроническая боль нередко маскирует его симптомы⁷.

Переломы позвоночника могут сопровождаться тяжёлыми неврологическими осложнениями⁷:

• повреждением спинного мозга;
• экстрадуральной гематомой;
• вывихами и грыжами дисков.

Что же делать?

Шаг 1. Заподозрить воспалительный характер боли

Диагноз АС нередко можно предположить уже по характеру боли. По критериям Международного общества по оценке спондилоартритов (Assessment of SpondyloArthritis international Society, ASAS) воспалительная боль в спине наиболее вероятна при наличии как минимум 4 из 5 признаков^9:

• начало до 40 лет;
• постепенное начало;
• уменьшение боли после физической активности;
• отсутствие улучшения в покое;
• ночная боль, уменьшающаяся после вставания.

Шаг 2. Провести лабораторное

и инструментальное обследование

Согласно критериям ASAS, у пациента с болью в спине более 3 месяцев и началом симптомов до 45 лет диагноз аксиального спондилоартрита вероятен при наличии⁹:

• сакроилеита по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) или рентгенографии и как минимум одного признака спондилоартрита;

ИЛИ

• антигена HLA-B27 и не менее двух признаков спондилоартрита

К признакам спондилоартрита относятся⁹:

• воспалительная боль в спине;
• артрит или энтезит;
• увеит;
• псориаз;
• болезнь Крона или язвенный колит;
• хороший ответ на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• семейный анамнез;
• повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) и/или скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Важно помнить: отсутствие изменений на рентгенограмме не исключает заболевание. На ранних стадиях решающую роль играет МРТ крестцово-подвздошных суставов¹⁰.

Наиболее характерные МРТ-признаки¹⁰:

• костномозговой отёк;
• эрозии;
• субхондральный склероз;
• жировые изменения.

Шаг 3. Оценить риск прогрессирования

После подтверждения диагноза необходимо определить риск быстрого прогрессирования заболевания. К неблагоприятным признакам относятся¹:

• поражение тазобедренных суставов;
• СОЭ >30 мм/ч;
• выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника;
• периферический артрит;
• начало заболевания до 16 лет.

Особенно неблагоприятным считается поражение тазобедренных суставов, поскольку оно связано с более тяжёлым течением и быстрым развитием структурных изменений¹.

Шаг 4. Начать терапию до развития необратимых изменений

Согласно рекомендациям ASAS и Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR), лечение АС включает^11,12:

• лечебную физкультуру и кинезитерапию;
• НПВП;
• при периферическом артрите — сульфасалазин, реже метотрексат или лефлуномид;
• при недостаточном эффекте НПВП — ингибиторы фактора некроза опухоли α и интерлейкина-17;
• в отдельных случаях — ингибиторы янус-киназ.

НПВП остаются первой линией терапии¹². Их задача — не только уменьшение боли, но и контроль воспаления. Длительный приём НПВП способен замедлять рентгенологическое прогрессирование заболевания¹³.

Поскольку большинству пациентов требуется длительное, а нередко пожизненное лечение, при выборе НПВП необходимо учитывать риск желудочно-кишечных осложнений. Предпочтение обычно отдают селективным или умеренно селективным ингибиторам циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)¹².

Одним из часто используемых препаратов этой группы является нимесулид (Найз^®)¹⁴. Благодаря особенностям химической структуры нимесулид (Найз^®)¹⁴ в меньшей степени повреждает слизистую желудка и хорошо проникает в ткани суставов и связочного аппарата позвоночника¹². Анальгезирующий эффект развивается уже через 15–20 минут после приёма¹⁵.

Дальнейшее наблюдение

После постановки диагноза необходим регулярный мониторинг активности заболевания и эффективности терапии — обычно каждые 3–6 месяцев.

Для оценки активности используют¹⁶:

• индекс активности анкилозирующего спондилита — Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI);
• индекс активности аксиального спондилоартрита — Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS);
• уровень СРБ и СОЭ.

Снижение BASDAI менее чем на 2 пункта или отсутствие улучшения ASDAS через 4–12 недель расценивают как недостаточный ответ и повод пересмотреть лечение.

Если один НПВП неэффективен, рекомендуется попробовать как минимум два разных препарата. При отсутствии эффекта в течение 4–12 недель следует рассматривать переход на биологическую терапию^17,18.

Инструментальный контроль включает МРТ при изменении симптомов, рентгенографию примерно раз в 2 года и денситометрию при риске остеопороза¹⁹.

На каждом визите необходимо уточнять наличие увеита, болей в тазобедренных суставах, признаков воспалительных заболеваний кишечника и ограничения экскурсии грудной клетки.

Заключение

Поздняя диагностика АС по-прежнему остаётся распространённой проблемой и нередко приводит к необратимым изменениям позвоночника. Своевременное распознавание воспалительной боли в спине, использование критериев ASAS и раннее начало терапии, применение оптимальных НПВП могут позволить замедлить прогрессирование заболевания, сохранить функцию и улучшить прогноз для пациента.

*Найз^® 100 мг зарегистрирован в РФ 19.08.1998г. РУ NoП N 012824/03 и является лидером по продажам в упаковках среди нимесулидов для перорального приема, IQVIA сентябрь 2025.

**В исследованиях наблюдались низкие риски ЖКТ кровотечений, цереброваскулярных событий^24-26

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid: 2Vtzqwy3Ueg