yandex track
Предоперационная лучевая диагностика мочекаменной болезни у пациента с гепатомегалией
Компьютерная томографияМочекаменная болезнь Нефролитотомия

Предоперационная лучевая диагностика мочекаменной болезни у пациента с гепатомегалией

Круглов Е.А., Деменок Д.В. Предоперационная лучевая диагностика мочекаменной болезни у пациента с гепатомегалией.

Российский журнал гериатрической медицины. 2022;(2):103-105. https://doi.org/10.37586/2686-8636-2-2022-103-105


Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) среди заболеваний мочевыделительной системы остается достаточно высокой.


Риск возникновения уролитиаза колеблется в пределах 5–10% популяции[1]. Использование современных малоинвазивных оперативных пособий в хирургическом лечении МКБ имеет большое значение в повседневной работе урологов и врачей общего профиля[2].


Бесконтрастная мультиспиральная компьютерная томография (КТ) является наиболее информативным и чувствительным методом инструментальной диагностики МКБ.


Методика дает полную оценку анатомо-функционального состояния почек у пациентов с уролитиазом, специфичность и чувствительность достигает 100 и 99%[1]


В последнее время распространенным и доступным методом лечения уролитиаза становится чрезкожная пункционная нефролитотомия (ЧПНЛ).


В случаях затрудненного оперативного доступа к почке, помимо входящих в стандарт обследования методик, становится необходимым использование дополнительных методов визуализации[1].


У пациентов с предполагаемым затрудненным пункционным доступом к почке для предоперационного планирования используется КТ[1].


Визуальная оценка анатомо-функционального состояния почек при помощи КТ и трехмерных реконструкций имеет огромное значение для определения оптимального доступа к конкременту, что позволяет снизить риск интраоперационных осложнений[3,4].


Одними из основных осложнений ЧПНЛ, помимо кровотечений и повреждений чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки, являются повреждения легких, плевры, кишечника, селезенки и печени[2]


Осложнения при оперативном вмешательстве возникают у 8,3–34,6% пациентов[2]. По данным современной литературы, у 14% пациентов возникало осложнение в виде повреждения печени во время проведения пункции почки через 9-й или 10-й межреберный промежуток[3].


Вероятность возникновения этого осложнения у пациентов с гепато- и спленомегалией возрастает[2].


В статье представлен междисциплинарный подход к предоперационному планированию ЧПНЛ, который может быть внедрен в повседневную практику многопрофильного стационара.


Пациент К., 67 лет, поступил в урологическое отделение Российского геронтологического научно-клинического центра (РГНКЦ) для планового хирургического лечения МКБ. Согласно плану предоперационной подготовки, пациенту была назначена КТ.


Общепринятые методические рекомендации к проведению бесконтрастной КТ у пациентов при МКБ, в том числе осложненным оперативным доступом к правой почке, отсутствуют[5,6,7].


Согласно стандартному методическому подходу при выполнении КТ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, при исследовании почек и надпочечников пациент находится в положении «лежа на спине».


Исследование проводится при задержке дыхания после неглубокого вдоха[6,7].


Бесконтрастная КТ почек и мочевыводящих путей, выполненная для подтверждения наличия конкремента правой почки, дала возможность диагностировать сопутствующую гепатомегалию (кранио-каудальный размер до 23 см) и атипичную гипертрофию правой доли печени, которая предположительно могла осложнить оперирующим хирургам перекутанный доступ, связанный с риском повреждения печени (рис. 1). 


 

Рис. 1


Известно, что выбор места и направления пункции у каждого пациента следует осуществлять индивидуально, с учетом скелетотопии и анатомии ЧЛС, количества, локализации и характеристик конкрементов[2].


После интерпретации полученного массива МСКТ-данных с использованием трехмерных мультипланарных реконструкций, принимая во внимание возможный риск интраоперационной травмы правой доли печени, рентгенологом и оперирующим хирургом было принято решение изменить тактику исследования и выполнить МСКТ в положении пациента «лежа на животе» при задержке дыхания на выдохе.


Этот подход обеспечивает подробную визуализацию анатомии правой почки и печени в положении пациента, максимально приближенном к положению на операционном столе при выполнении пункции.


В конкретном случае пациента К., кроме изменений тактики диагностики, с целью уточнения точки пункции, на коже пациента были установлены рентген-контрастные метки в местах предполагаемой пункции (рис. 2). 


Стань частью сообщества, решающего актуальные проблемы вместе с ведущими экспертами

Рис. 2


При повторном проведении компьютерной томографии с измененным положением тела пациента на столе аппарата компьютерного томографа по сравнению с предыдущим исследованием, выполненным согласно стандартному методическому подходу, выявлено: нижний край правой доли печени смещается кверху и к передней брюшной стенке до 5 сантиметров.


Полученные при повторном исследовании данные позволили изменить операционный доступ к правой почке, учитывая привычное положение пациента на операционном столе.


Используя мультипланарную 3D-реконструкцию полученных данных, было определено наиболее благоприятное место пункции, соответствующее конкретной накожной контрастной метке на теле пациента, что позволило снизить риск осложнений в виде повреждения правой доли печени (рис. 3).