Предоперационная лучевая диагностика мочекаменной болезни у пациента с гепатомегалией

Круглов Е.А., Деменок Д.В. Предоперационная лучевая диагностика мочекаменной болезни у пациента с гепатомегалией.

Российский журнал гериатрической медицины. 2022;(2):103-105. https://doi.org/10.37586/2686-8636-2-2022-103-105

Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) среди заболеваний мочевыделительной системы остается достаточно высокой.

Риск возникновения уролитиаза колеблется в пределах 5–10% популяции^[1]. Использование современных малоинвазивных оперативных пособий в хирургическом лечении МКБ имеет большое значение в повседневной работе урологов и врачей общего профиля^[2].

Методика дает полную оценку анатомо-функционального состояния почек у пациентов с уролитиазом, специфичность и чувствительность достигает 100 и 99%^[1]. 

В последнее время распространенным и доступным методом лечения уролитиаза становится чрезкожная пункционная нефролитотомия (ЧПНЛ).

В случаях затрудненного оперативного доступа к почке, помимо входящих в стандарт обследования методик, становится необходимым использование дополнительных методов визуализации^[1].

У пациентов с предполагаемым затрудненным пункционным доступом к почке для предоперационного планирования используется КТ^[1].

Визуальная оценка анатомо-функционального состояния почек при помощи КТ и трехмерных реконструкций имеет огромное значение для определения оптимального доступа к конкременту, что позволяет снизить риск интраоперационных осложнений^[3,4].

Одними из основных осложнений ЧПНЛ, помимо кровотечений и повреждений чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки, являются повреждения легких, плевры, кишечника, селезенки и печени^[2]. 

Осложнения при оперативном вмешательстве возникают у 8,3–34,6% пациентов^[2]. По данным современной литературы, у 14% пациентов возникало осложнение в виде повреждения печени во время проведения пункции почки через 9-й или 10-й межреберный промежуток^[3].

Вероятность возникновения этого осложнения у пациентов с гепато- и спленомегалией возрастает^[2].

Пациент К., 67 лет, поступил в урологическое отделение Российского геронтологического научно-клинического центра (РГНКЦ) для планового хирургического лечения МКБ. Согласно плану предоперационной подготовки, пациенту была назначена КТ.

Общепринятые методические рекомендации к проведению бесконтрастной КТ у пациентов при МКБ, в том числе осложненным оперативным доступом к правой почке, отсутствуют^[5,6,7].

Согласно стандартному методическому подходу при выполнении КТ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, при исследовании почек и надпочечников пациент находится в положении «лежа на спине».

Исследование проводится при задержке дыхания после неглубокого вдоха^[6,7].

Бесконтрастная КТ почек и мочевыводящих путей, выполненная для подтверждения наличия конкремента правой почки, дала возможность диагностировать сопутствующую гепатомегалию (кранио-каудальный размер до 23 см) и атипичную гипертрофию правой доли печени, которая предположительно могла осложнить оперирующим хирургам перекутанный доступ, связанный с риском повреждения печени (рис. 1). 

Рис. 1

Известно, что выбор места и направления пункции у каждого пациента следует осуществлять индивидуально, с учетом скелетотопии и анатомии ЧЛС, количества, локализации и характеристик конкрементов^[2].

Этот подход обеспечивает подробную визуализацию анатомии правой почки и печени в положении пациента, максимально приближенном к положению на операционном столе при выполнении пункции.

В конкретном случае пациента К., кроме изменений тактики диагностики, с целью уточнения точки пункции, на коже пациента были установлены рентген-контрастные метки в местах предполагаемой пункции (рис. 2). 

Рис. 2

При повторном проведении компьютерной томографии с измененным положением тела пациента на столе аппарата компьютерного томографа по сравнению с предыдущим исследованием, выполненным согласно стандартному методическому подходу, выявлено: нижний край правой доли печени смещается кверху и к передней брюшной стенке до 5 сантиметров.

Полученные при повторном исследовании данные позволили изменить операционный доступ к правой почке, учитывая привычное положение пациента на операционном столе.

Используя мультипланарную 3D-реконструкцию полученных данных, было определено наиболее благоприятное место пункции, соответствующее конкретной накожной контрастной метке на теле пациента, что позволило снизить риск осложнений в виде повреждения правой доли печени (рис. 3).

Рис. 3

По данным КТ, моделирование пункционного хода у пациентов, которым планируется ЧПНЛ из межреберного доступа, позволяет избежать возможных повреждений плевры, легких, селезенки, печени и ободочной кишки у пациентов с атипичной синтопией органов, оценить возможность удаления конкрементов из отдельных доступов^[3,8].

Принимая во внимание индивидуальную синтопию почки, особенности ее кровоснабжения и взаимоотношения чашечек, также позволяет избежать повреждений окружающих органов, снизить риск развития кровотечений и уменьшить потребность в формировании множественных пункционных трактов^[2].

Таким образом, у пациента с уролитиазом, осложненным гепатомегалией, могут возникнуть осложнения операционного доступа к правой почке.

Измененное положение пациента на столе компьютерного томографа позволяет визуализировать анатомию и скелетотопию правой почки и прилежащих к ней органов в привычном для хирурга положении пациента на операционном столе.

Использование рентгенконтрастных накожных меток в местах предполагаемой пункции в описанном в статье примере позволило избежать травматизации правой доли печени.

Мультипланарная 3D-реконструкция полученных изображений позволила получить дополнительные данные для принятия решения о выборе пункционного доступа.