Прибавка массы тела на фоне терапии антипсихотическими препаратами: еще одно показание к назначению метформина?

Антипсихотические препараты (АПП) применяют у пациентов с шизофренией, биполярным аффективным расстройством (БАР), а иногда и у пациентов с тяжелой депрессией. Антипсихотические препараты купируют продуктивную симптоматику и психомоторное возбуждение.^[1]

Среди них выделяют типичные (первого поколения, которые также называют нейролептиками) и атипичные (второго поколения).

Нейролептики действуют на дофаминовые рецепторы, а атипичные АПП больше влияют на метаболизм серотнинина и других нейротрансмиттеров. Антагонизм к различным рецепторам обуславливает различия профиля прямых терапевтических и побочных эффектов.

Почему пациенты набирают вес?

Применение АПП часто сопровождается прибавкой массы тела, что объясняют следующие механизмы:

Усиление аппетита.
Изменение пищевых пристрастий (тяга к сладкой и жирной пище).
Снижение способности получать удовольствие.
Потенцирование инсулинорезистентности.
Подавление липолиза.
Снижение физической активности.
Ятрогенная гиперпролактинемия.

Потенциальные патогенетические механизмы увеличения массы тела на фоне АПП представлены на рис. 1.

Оставайтесь в курсе событий вместе с Medpoint

Присылаем лучшие статьи раз в неделю

Рис.1

До 80% пациентов в течение года с момента назначения АПП отмечают прибавку массы тела на 7% и более.

Этот побочный эффект АПП встречается очень часто, и в англоязычной литературе существует уже устоявшийся термин для его обозначения – antipsychotic-induced weight gain (AIWG).

По ряду причин для данной категории пациентов AIWG следует расценивать как крайне нежелательный^[2]:

Наличие заболеваний, которые требуют назначения АПП, само по себе ассоциировано с более высокими сердечно-сосудистыми рисками, а увеличение массы тела служит дополнительным фактором риска, способствуя развитию метаболических нарушений (дислипидемии и нарушения углеводного обмена).
Дистресс на фоне прибавки массы тела снижает приверженность к АПП, может быть причиной прерывания терапии и рецидива основного заболевания.

Выраженность побочных эффектов значительно различается между отдельными представителями АПП: наиболее часто к AIWG приводят клозапин и оланзапин.

Побочные эффекты АПП зависят и от индивидуальных особенностей пациента. Факторы, потенциально ассоциированные с AIWG:

Женский пол.
Молодой возраст.
Исходно более низкий индекс массы тела.
Первый психотический эпизод.
Ответ на терапию.

Последнее особенно важно: получается, прибавка массы тела ассоциирована с эффективностью в отношении основной симптоматики.

У AIWG есть плато, но сроки его наступления на сегодняшний день не определены. То есть, у некоторых пациентов, получающих препараты десятилетиями, можно ожидать прибавку массы тела.

Также применение АПП может приводить к нарушению липидного обмена даже у пациентов без увеличения массы тела.

Как справиться с набором веса на фоне терапии?

Существует несколько видов вмешательств, позволяющих скорректировать AIWG и другие метаболические эффекты.

1. Модификация образа жизни:

Пациентам с психиатрическими заболеваниями бывает тяжело придерживаться рекомендаций по ограничению калорийности и соблюдению режима физической активности.
Даже если пациенты соблюдают рекомендации, это не всегда позволяет вернуться к исходной массе тела.

2. Снижение дозы или смена АПП:

Смена АПП не всегда приводит к нормализации массы тела.
Препараты с наиболее выраженным эффектом в отношении массы тела, клозапин и оланзапин, используют у пациентов с наиболее резистентным течением болезни: иногда их просто не на что заменить.

3. Медикаментозная коррекция:

Метформин.
Агонисты рецепторов глюкагон подобного пептида 1 типа.
Гиполипидемические препараты.

Эффективность метформина: что говорят исследования?

Несмотря на то, что в общей популяции метформин не рассматривается как препарат выбора для коррекции избытка массы тела и назначается при только при подтверждении нарушений углеводного обмена, именно ему посвящено большинство исследований по медикаментозной коррекции AIWG.

Один из важных аспектов, определяющих ценность метформина в лечении пациентов, получающих АПП, – отсутствие взаимодействия с системой цитохрома Р450 и минимальные фармакокинетические лекарственные взаимодействия.

По данным метаанализа (12 исследований; 743 пациента с AIWG, получавших метформин или плацебо) метформин показал свою эффективность в отношении снижения массы тела.

В среднем снижение массы тела составило 3,27 кг (p <0,001, 95 % ДИ доверительный интервал) от −4,66 до −1,89). Также метформин снижал инсулинорезистентность. Но у метаанализа были серьезные ограничения — гетерогенность пациентов и короткий период наблюдения (в среднем 12 недель).^[3]

В небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании Chiu и соавторы оценивали эффект небольших доз метформина упациентов с AIWG, получающих клозапин. 55 человек рандомизировали на 3 группы:

плацебо (n=18);
метформин 500 мг/сут (n=18);
метформин 1 000 мг/сут (n=19).

Снижение массы тела через 12 недель в группе, получавших метформин по 1000 мг/сут, было расценено как статистически значимое (p 0,03), но было значительно меньше, чем по результатам метаанализа — 0,97 кг.^[3]

Почему пациенты набирают вес?

Как справиться с набором веса на фоне терапии?

Эффективность метформина: что говорят исследования?

Рекомендации ученых по использованию метформина