Применение инструментов преабилитации в онкологической гериатрии

Преабилитация — важная часть современной онкологической гериатрии.

Цель преабилитационных программ — оптимизировать пациентов в период между постановкой диагноза и операцией, чтобы уменьшить осложнения, возникающие в результате операции.

Преабилитационные программы работают синергично: небольшие изменения, которые сами по себе не имеют клинического значения, в сумме дают значительное улучшение в послеоперационном периоде.

Хотя необходимы дополнительные исследования для оценки влияния этих программ на группы пациентов с различной патологией, вмешательствами и факторами риска, нужно постепенно внедрять их в повседневную клиническую практику. 

Оценка функциональных возможностей пациента

Физические упражнения улучшают работу сердечно-сосудистой системы, способствуют снижению уровня артериального давления, увеличивают индекс мышечной массы и помогают снизить уровень стресса и тревоги.

На метаболическом уровне нагрузки снижают периферическую резистентность к инсулину и реакцию на воспаление, вызванное травмой. 

Операционный стресс приводит к значительным расходам энергии у пациентов во время операции и на послеоперационном этапе.

Воспалительный «шторм», вызванный операцией, и фаза заживления проверяют физические возможности пациентов и влияют на прогноз.

Пациенты в плохом физическом состоянии будут осуществлять этот процесс выше своего анаэробного порога, поэтому используют менее эффективный метаболический путь с накоплением молочной кислоты.

Основные тесты, позволяющие оценить функциональные возможности или физическое состояние пациентов: тест 6-минутной ходьбы, кардиореспираторный нагрузочный тест (эргоспирометрия).

Нутритивный скрининг

Синдром мальнутриции тесно связан с болезнями и старением, что приводит к значительному увеличению послеоперационных осложнений, продолжительности госпитализации и повторной госпитализации.

Клиническое исследование Burden et al.^[1] показывает, что два из трех пациентов старше 65 лет с колоректальным раком страдают от предоперационной потери веса, а у каждого пятого она составляет более 10%. 

При новообразованиях пищевода частота нарушений питания может достигать 19%. У этих пациентов с истощением частота инфекций в области хирургического вмешательства возрастает более чем в два раза^[2].  

Основная цель нутритивного скрининга — выявить пациентов с риском недостаточности питания или пациентов с истощением, которые нуждаются в лечении надежным и практичным способом.  

Уменьшение стресса

Когда врачи говорят о необходимости хирургического вмешательства, пациенты чувствуют неопределенность, обусловленную самой процедурой и будущими событиями, связанными с их собственным жизненным этапом и семейным окружением.

Это вызывает у пациентов ситуацию устойчивого стресса, который активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и симпатическую систему с повышением уровня кортизола и катехоламинов и с высвобождением цитокинов. Такая ситуация в дальнейшем приводит к иммунным изменениям.

Такие процессы в дополнение к нарушениям работы желудочно-кишечного тракта, тахикардии или бессоннице способствуют сохранению катаболической фазы после операции, более низкой способности к заживлению и изменениям на иммунном уровне, которые могут увеличить риск послеоперационной инфекции.

Оценка эффекта когнитивных вмешательств

Сложно найти аналитический параметр, который не подвергается изменениям в соответствии с циркадным ритмом, а также точно, специфично и количественно определяет уровень стресса пациента.

Качественные опросники продемонстрировали свою пригодность не только для определения степени стресса, но и для оценки эффекта когнитивных вмешательств.

Существует множество качественных тестов. Рассмотрим два наиболее часто используемых:

• Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Тест чувствителен к изменениям во время болезни и в ответ на психотерапевтическое и психофармакологическое вмешательство.  
• SF-36: этот тест предоставляет профиль состояния здоровья и применим к пациентам и к общей популяции. Он оказался полезным для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, в общей популяции и в конкретных подгруппах, для сравнения бремени самых разных заболеваний, выявления преимуществ для здоровья широкого спектра различных методов лечения и оценки состояния здоровья отдельных пациентов.

Большинство вмешательств основаны на аудиовизуальных рекомендациях, и группы, которые проводят сеансы когнитивного вмешательства лицом к лицу, встречаются редко.

Программы когнитивного обучения эффективны в предотвращении эпизодов возбуждения и дезориентации у пациентов с деменцией.

Хотя их полезность еще не продемонстрирована в рамках преабилитационных программ, этот инструмент следует учитывать у пациентов с факторами риска делирия.

Отказ от курения

Употребление табака тесно связано с развитием опухолей желудочно-кишечного тракта: около 75–80% больных плоскоклеточным раком пищевода в анамнезе курят^[3].

Также курение считается независимым фактором риска легочных осложнений после гастроэзофагеальной хирургии.

Отказ от курения не считается фундаментальным элементом преабилитации, но несколько исследований подтверждают эффективность отказа от курения в этот период.

После 4 недель отказа от курения риск развития пневмонии в послеоперационном периоде значительно снизился у хирургических больных раком пищевода.

Через 3 месяца риск развития послеоперационных осложнений у пациентов был таким же, как и у никогда не куривших.

В исследовании Юнга и соавт.^[5] предельный срок воздержания от употребления табака, защищающий от развития послеоперационных осложнений, составил 2 недель для пациентов, пролеченных хирургическим путем по поводу рака желудка.

Вмешательства, сочетающие фармакотерапию с никотинзамещающей терапией, а также варениклин и бупропион с поведенческой поддержкой помогают пациентам отказаться от курения.

Опасность предоперационной анемии

Предоперационная анемия, определяемая ВОЗ как гемоглобин <130 г/дл у мужчин и <120 г/дл у женщин^[6] — фактор риска периоперационных осложнений, который стал более актуальным в последние годы.

При заболеваемости 30% пациентов, перенесших плановую операцию, в 75% случаев о наличии анемии неизвестно ни пациентам, ни их врачам^[7]. 

При анемиях хронических или воспалительных заболеваний, которые часто встречаются у госпитализированных больных, измененный иммунный ответ, опосредованный цитокинами, нарушает гомеостаз желез.

Также меньшее количество циркулирующих эритроцитов вызывает нарушение послеоперационного восстановления вторично по отношению к гиперкатаболизму из-за снижения кислорода и аэробной способности.

Это связано со значительным увеличением расходов на здравоохранение.

Выводы

Хирургическое вмешательство у пожилых пациентов связано с увеличением летальности и более высокой частотой послеоперационных осложнений.

Также операции приводят к задержке выписки из стационара, более высокому уровню повторных госпитализаций и значительному ухудшению качества жизни. 

Внедрение длительных предоперационных стратегий оптимизации для пациентов — шаг на пути к хирургии будущего в условиях старения населения и потребности в быстром возвращении к нормальной жизни при сохранении стандартов качества жизни, аналогичных дооперационным^[8]. 

Статью подготовила Готина Алиса Дмитриевна, врач-гериатр отделения амбулаторной гериатрии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Российский геронтологический научно-клинический центр