yandex track
Применение инструментов преабилитации в онкологической гериатрии
Гериатрические синдромыГериатрическая реабилитацияПреабилитация

Применение инструментов преабилитации в онкологической гериатрии

Преабилитация — важная часть современной онкологической гериатрии.


Цель преабилитационных программ — оптимизировать пациентов в период между постановкой диагноза и операцией, чтобы уменьшить осложнения, возникающие в результате операции.


Преабилитация — мультимодальная концепция, в основе которой лежит улучшение физического состояния пациента, оптимизация питания и когнитивные вмешательства для снижения стресса и тревоги, а также другие меры, такие как отказ от курения и коррекция анемии.


Преабилитационные программы работают синергично: небольшие изменения, которые сами по себе не имеют клинического значения, в сумме дают значительное улучшение в послеоперационном периоде.


Хотя необходимы дополнительные исследования для оценки влияния этих программ на группы пациентов с различной патологией, вмешательствами и факторами риска, нужно постепенно внедрять их в повседневную клиническую практику. 

Оценка функциональных возможностей пациента

Физические упражнения улучшают работу сердечно-сосудистой системы, способствуют снижению уровня артериального давления, увеличивают индекс мышечной массы и помогают снизить уровень стресса и тревоги.


На метаболическом уровне нагрузки снижают периферическую резистентность к инсулину и реакцию на воспаление, вызванное травмой. 


Операционный стресс приводит к значительным расходам энергии у пациентов во время операции и на послеоперационном этапе.


Воспалительный «шторм», вызванный операцией, и фаза заживления проверяют физические возможности пациентов и влияют на прогноз.


Пациенты в плохом физическом состоянии будут осуществлять этот процесс выше своего анаэробного порога, поэтому используют менее эффективный метаболический путь с накоплением молочной кислоты.


Основные тесты, позволяющие оценить функциональные возможности или физическое состояние пациентов: тест 6-минутной ходьбы, кардиореспираторный нагрузочный тест (эргоспирометрия).

Нутритивный скрининг

Синдром мальнутриции тесно связан с болезнями и старением, что приводит к значительному увеличению послеоперационных осложнений, продолжительности госпитализации и повторной госпитализации.


Возраст и новообразование желудочно-кишечного тракта — два фактора риска для пациента с неудовлетворительным нутритивным статусом.


Клиническое исследование Burden et al.[1] показывает, что два из трех пациентов старше 65 лет с колоректальным раком страдают от предоперационной потери веса, а у каждого пятого она составляет более 10%. 


При новообразованиях пищевода частота нарушений питания может достигать 19%. У этих пациентов с истощением частота инфекций в области хирургического вмешательства возрастает более чем в два раза[2].  

Основная цель нутритивного скрининга — выявить пациентов с риском недостаточности питания или пациентов с истощением, которые нуждаются в лечении надежным и практичным способом.  

Уменьшение стресса

Когда врачи говорят о необходимости хирургического вмешательства, пациенты чувствуют неопределенность, обусловленную самой процедурой и будущими событиями, связанными с их собственным жизненным этапом и семейным окружением.


Это вызывает у пациентов ситуацию устойчивого стресса, который активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и симпатическую систему с повышением уровня кортизола и катехоламинов и с высвобождением цитокинов. Такая ситуация в дальнейшем приводит к иммунным изменениям.


Такие процессы в дополнение к нарушениям работы желудочно-кишечного тракта, тахикардии или бессоннице способствуют сохранению катаболической фазы после операции, более низкой способности к заживлению и изменениям на иммунном уровне, которые могут увеличить риск послеоперационной инфекции.

Оценка эффекта когнитивных вмешательств

Сложно найти аналитический параметр, который не подвергается изменениям в соответствии с циркадным ритмом, а также точно, специфично и количественно определяет уровень стресса пациента.


Качественные опросники продемонстрировали свою пригодность не только для определения степени стресса, но и для оценки эффекта когнитивных вмешательств.


Существует множество качественных тестов. Рассмотрим два наиболее часто используемых:

  • Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Тест чувствителен к изменениям во время болезни и в ответ на психотерапевтическое и психофармакологическое вмешательство.  
  • SF-36: этот тест предоставляет профиль состояния здоровья и применим к пациентам и к общей популяции. Он оказался полезным для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, в общей популяции и в конкретных подгруппах, для сравнения бремени самых разных заболеваний, выявления преимуществ для здоровья широкого спектра различных методов лечения и оценки состояния здоровья отдельных пациентов.
Хотя теоретически когнитивные рекомендации, направленные на снижение уровня тревожности перед операцией, будут центральной частью преабилитации, на практике большинство мультимодальных преабилитационных программ недооценивают их вклад, и нет четко определенного курса действий.


Большинство вмешательств основаны на аудиовизуальных рекомендациях, и группы, которые проводят сеансы когнитивного вмешательства лицом к лицу, встречаются редко.


Программы когнитивного обучения эффективны в предотвращении эпизодов возбуждения и дезориентации у пациентов с деменцией.


Хотя их полезность еще не продемонстрирована в рамках преабилитационных программ, этот инструмент следует учитывать у пациентов с факторами риска делирия.

Отказ от курения

Употребление табака тесно связано с развитием опухолей желудочно-кишечного тракта: около 75–80% больных плоскоклеточным раком пищевода в анамнезе курят[3].

Стань частью сообщества, решающего актуальные проблемы вместе с ведущими экспертами


Также курение считается независимым фактором риска легочных осложнений после гастроэзофагеальной хирургии.


Курение вызывает иммунные изменения, которые приводят к заметному увеличению частоты инфицирования области хирургического вмешательства и изменению процесса заживления ран: наблюдается повышенная несостоятельность анастомоза[4].


Отказ от курения не считается фундаментальным элементом преабилитации, но несколько исследований подтверждают эффективность отказа от курения в этот период.


После 4 недель отказа от курения риск развития пневмонии в послеоперационном периоде значительно снизился у хирургических больных раком пищевода.


Через 3 месяца риск развития послеоперационных осложнений у пациентов был таким же, как и у никогда не куривших.


В исследовании Юнга и соавт.[5] предельный срок воздержания от употребления табака, защищающий от развития послеоперационных осложнений, составил 2 недель для пациентов, пролеченных хирургическим путем по поводу рака желудка.


Вмешательства, сочетающие фармакотерапию с никотинзамещающей терапией, а также варениклин и бупропион с поведенческой поддержкой помогают пациентам отказаться от курения.

Опасность предоперационной анемии

Предоперационная анемия, определяемая ВОЗ как гемоглобин <130 г/дл у мужчин и <120 г/дл у женщин[6] — фактор риска периоперационных осложнений, который стал более актуальным в последние годы.


При заболеваемости 30% пациентов, перенесших плановую операцию, в 75% случаев о наличии анемии неизвестно ни пациентам, ни их врачам[7]


При анемиях хронических или воспалительных заболеваний, которые часто встречаются у госпитализированных больных, измененный иммунный ответ, опосредованный цитокинами, нарушает гомеостаз желез.


Также меньшее количество циркулирующих эритроцитов вызывает нарушение послеоперационного восстановления вторично по отношению к гиперкатаболизму из-за снижения кислорода и аэробной способности.


Несколько исследований установили анемию как независимый фактор риска при колоректальной, печеночной, бариатрической и онкологической хирургии груди, с увеличением послеоперационных осложнений, рецидивов и смертности в краткосрочной и долгосрочной перспективе.


Это связано со значительным увеличением расходов на здравоохранение.

Выводы

Хирургическое вмешательство у пожилых пациентов связано с увеличением летальности и более высокой частотой послеоперационных осложнений.


Также операции приводят к задержке выписки из стационара, более высокому уровню повторных госпитализаций и значительному ухудшению качества жизни. 


Внедрение длительных предоперационных стратегий оптимизации для пациентов — шаг на пути к хирургии будущего в условиях старения населения и потребности в быстром возвращении к нормальной жизни при сохранении стандартов качества жизни, аналогичных дооперационным[8]


Статью подготовила Готина Алиса Дмитриевна, врач-гериатр отделения амбулаторной гериатрии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Российский геронтологический научно-клинический центр

Источники

1. Burden St, Hill J, Shaffer JL, Todd CJ. Nutritional status of preoperative colorectal cancer patients. Hum Nutr Diet. 2010;23:402–7. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365- 277X.2010.01070.x.


2. Fukuma Y, Yamamoto K, Hirao M, Nishikawa K, Maeda S, Haraguchi N, et al. Prevalence of malnutrition among gastric cancer patients undergoing gastrectomy and optimal preoperative nutritional support for preventing surgical site infections. Ann Surg Oncol. 2015;22 Suppl. 3:S778–85. http:// dx.doi.org/10.1245/s10434-015-4820-9.


3. Ladeiras-Lopez R, Pereira AK, Nogueira A, Pingheiro-Torres T, Pinto I, Santos-Pereira R, et al. Smoking and gastric cancer: systematic review and meta-analysis of cohort studies. Cancer Causes Control. 2008;19:689–701. http:// dx.doi.org/10.1007/s10552-008-9132-y


4. Sharma A, Deeb AP, Lannuzzi JC, Rickles AS, Monson JR, Fleming FJ. Tobacco smoking and postoperative outcomes after colorectal surgery. Ann Surg. 2013;258:296–300. http:// dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182708cc5


5. Mun˜ oz M, Acheson AG, Auerbach M, Besser M, Habler O, Kehlet H, et al. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. c i r e s p . 2 0 2 0 ; 9 8 ( 4 ) : 1 7 8 – 1 8 6 183 Anaesthesia. 2017;72:233–47. http://dx.doi.org/10.1111/ anae.13773


6. De Benoist B, et al., editors. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005. Base de datos mundial sobre la anemia de la OMS Ginebra, Organizacio´n Mundial de la Salud; 2008. Available from: https://www.who.int/vmnis/database/ anaemia/anaemia_data_status_t2/es/


7. Shander A, Knight K, Thurer R, Adamson J, Spence R. Prevalence and outcomes of anemia in surgery: a systematic review of the literature. Am J Med. 2004;116 Suppl. 7A:58S– 69S. http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2003.12.013.


8. López Rodríguez-Arias F, Sánchez-Guillén L, Armañanzas Ruiz LI, Díaz Lara C, Lacueva Gómez FJ, Balagué Pons C, Ramírez Rodríguez JM, Arroyo A. A Narrative Review About Prehabilitation in Surgery: Current Situation and Future Perspectives. Cir Esp (Engl Ed). 2020 Apr;98(4):178-186. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ciresp.2019.11.005. Epub 2020 Jan 25. PMID: 31987464.


Комментарии • 0

Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Комментарии • 0

Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.