Применение комплексной гериатрической оценки в онкологической гериатрии

На сегодняшний день остро стоит вопрос об особенностях диагностики, лечения, реабилитации пожилых пациентов с онкологическим заболеванием.

Пациенты старшей возрастной группы — более уязвимая категория. При наличии онкологического заболевания у них наблюдается ряд сопутствующей соматической патологии, а у многих — еще и гериатрические синдромы.

Часто пациенты с гериатрическими синдромами попадают на прием онколога. Исследование GAIN (613 онкологических больных с солидной опухолью, начавших химиотерапию в период с 2015 по 2019 год, средний возраст участников — 71 год (от 65 до 91 года)) показало, что внедрение мультидисциплинарных вмешательств на основании комплексной гериатрической оценки (КГО) в 3–5 раз снижает токсические эффекты, связанные с химиотерапией, у пожилых онкологических больных по сравнению со стандартным лечением.

Исследование также показало, что вмешательства, основанные на КГО, улучшают выполнение предварительных рекомендаций^[1]. Важно, чтобы врачи-онкологи знали и умели пользоваться шкалами комплексной гериатрической оценки.

Домены и шкалы комплексной гериатрической оценки достаточно объемные: чтобы использовать их в рутинной практике врачей-онкологов, часто требуется около двух часов для проведения КГО.

Поэтому задача медицинского сообщества врачей-гериатров разработать унифицированный документ по проведению оценки пациентов старшей возрастной группы врачами-онкологами.

Важно, чтобы выявление пожилых пациентов со старческой астенией проходило качественно, экономически не затратно для медицинского учреждения и не отнимало много времени врача-онколога.

Разработка доменов и шкал КГО

Цель этой работы — утверждение национального консенсуса в Испании в отношении доменов и шкал КГО у пожилых онкологических пациентов, которые должны использоваться в повседневной практике для всех. 

Опрос состоял из двух раундов, посвященных КГО и инструментам скрининга астении; третий дополнительный раунд включал демографические данные.

Комиссия пришла к единому выводу о том, что в КГО должны быть включены следующие домены (и шкалы для их оценки): 

• Функциональная активность (индекс Бартел, шкала Лоутона, скорость ходьбы), когнитивные функции (опросник Пфайффера);
• Состояние питания (краткая шкала оценки питания – MNA);
• Психоэмоциональная сфера (гериатрическая шкала депрессии - GDS 15);
• Социальный статус (шкала Gijon);
• Сопутствующие заболевания (индекс коморбидности Чарлсона);
• Медикаментозные и гериатрические синдромы (недержание мочи и/или кала, низкая острота слуха и/или зрения, наличие падений, пролежни, бессонница и жестокое обращение). 

Также, по общему мнению, КГО следует назначать пожилым пациентам с раком, у которых уже есть разработанный план лечения и которые получили положительный результат.

В экспертную группу был включен только один специалист по гериатрии, и это могло привести к тому, что видение консенсуса стало более онкологическим.

По этой причине группа специалистов по гериатрии, представляющая Испанское общество гериатрии и геронтологии (SEGG), предложила использовать в качестве ключевых инструментов Краткую батарею тестов физической активности (SPPB) — получивший обозначение инструмент выбора в стратегии Министерства здравоохранения по выявлению астении и предотвращению падений; он также был принят Межтерриториальным советом для использования в первичной медико-санитарной помощи. 

Ученые рекомендовали MMSE для оценки когнитивной функции, более подходящую для выявления и мониторинга деменции (хотя опросник Пфайффера, инструмент оценки, выбранный в рамках этого консенсуса, считается более чувствительным при скрининге легких когнитивных нарушениях).

Но MMSE Фолштейна была защищена авторским правом в 2011 году, и пользователи этой шкалы должны платить за ее использование. Для окончательного консенсуса не отобрали важные гериатрические синдромы — тревогу или депрессию, делирий, запор или невозможность самостоятельно передвигаться.

Некоторые гериатрические синдромы, такие как слабоумие, делирий или мальнутриция, не рассматривались в ходе первоначального обследования, что может иметь большое значение для принятия решений о лечении в этой популяции.

Два хорошо известных синдрома в гериатрии — астения и саркопения — хотя и не принимались во внимание в гериатрической онкологии в настоящем, могут сыграть важную роль в будущем. 

Все это может способствовать дополнению информации в окончательном консенсусе. Это не компонент окончательного консенсуса, поскольку эти данные не были окончательным решением созданного Экспертного комитета.

Тем не менее, эта информация расширяет возможности врачей, занимающихся лечением рака у пожилых людей, в оценке пациентов.

После трех раундов был достигнут консенсус в отношении доменов КГО, которые следует использовать у пожилых пациентов с онкологическим заболеванием, шкал, которые следует применять для каждого из этих доменов, а также сроков, которых следует придерживаться во время проведения оценки (таблица 1).

В результате консенсуса Делфи было проведено три раунда, и комитет экспертов пришел к выводу, что в повседневной практике скрининговый тест следует проводить до КГО, но только пациентам, которым предстоит активное лечение.

КГО следует выполнять только пациентам с предыдущим положительным скрининговым тестом и только в том случае, если у них в плане получать лечение^[2].

Таблица 1

Выводы

• Необходимо различать физиологическое и патологическое старение и выявлять старческую астению у пожилых онкологических больных.
• Уход за пожилым пациентом и его ведение должны обеспечиваться мультидисциплинарной бригадой, состоящей как минимум из онкологов, хирургов, лучевых терапевтов, гериатра (общий, онкологический), фармацевтов, специалистов по паллиативной помощи, медсестер, физиотерапевтов, онкопсихолога, диетологов/специалистов по питанию и других специалистов поддерживающей терапии [3].
• У пожилых пациентов должно быть больше возможностей для участия в научных исследованиях и рандомизированных клинических испытаниях, посвященных онкологической гериатрии.
• Систематический гериатрический скрининг и оценка пожилых онкологических больных, включая инструменты КГО, осуществимы и могут оказать значительное влияние на выявление неизвестных гериатрических проблем. Это приведет к созданию гериатрических вмешательств и адаптированных методов лечения, которые поддерживают улучшение качества жизни и потенциально улучшают их выживаемость. 
• Домены и шкалы комплексной гериатрической оценки не должны восприниматься как отнимающие много времени/ресурсов. Это помогает адаптировать наилучшую стратегию лечения и, следовательно, может сэкономить время и ресурсы в будущем.

Статью подготовила Готина Алиса Дмитриевна, врач-гериатр отделения амбулаторной гериатрии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Российский геронтологический научно-клинический центр.