Пролапс митрального клапана и митральная регургитация: особенности у беременных женщин

Определение и эпидемиология

Характеристики пролапса митрального клапана (ПМК) – патологическое прогибание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. Возможность  развития Недостаточность митрального клапана  может развиться при  регургитации крови в полость левого предсердия. Это состояние возникает не всегда, и его степень может быть различной.

Распространенность ПМК в общей популяции составляет  4-5%, среди женщин и лиц молодого возраста —  17-38%.

Причины и факторы риска ПМК

Этиологические факторы

1. Наследственные болезни:

• Синдром Марфана.
• Синдром Элерса-Данлоса.
• Синдром LEOPARD.
• Эластическая псевдоксантома.
• Несовершенный остеогенез.
• Синдром Хольта-Орама.
• Синдром Ларсена.
• Синдром Нунан.
• Синдром Шерешевского-Тернера.
• Синдром Клайнфельтера.
•  Прочие.

2. Болезни миокарда:

•  Миокардит.
• Миокардиодистрофия.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Кардиомиопатия.

3. Врожденные пороки сердца:

• Дефект межжелудочковой перегородки.
• Дефект межпредсердной перегородки.
• Аномалия Эбштейна.
• Тетрада Фалло.
• Открытый аортальный проток.
•  Коарктация аорты.
•  Стеноз устья аорты.
• Стеноз устья легочной артерии.
• Двустворчатый аортальный клапан.

4. Системные заболевания соединительной ткани:

• Системная красная волчанка.
• Дерматомиозит.
• Узелковый полиартериит.
• Ревматическая лихорадка.

5. Инфекционный эндокардит.

6. Травма грудной клетки.

7. Миксома левого предсердия.

Факторы, способствующие декомпенсации ПМК в период беременности, трансформации бессимптомного пролапса митрального клапана в гемодинамически и клинически значимый:

1. Физиологическая гиперволемия.

2. Физиологическая тахикардия.

3. Снижение венозного возврата.

4. Уменьшение полости левого желудочка.

5. При глубоком пролабировании створок митрального клапана возможно относительное преобладание площади хордально-створчатого аппарата над площадью клапанного кольца.

Прогноз течения ПМК и осложнения при беременности

Беременность протекает благоприятно и заканчивается нормальными родами. Иногда могут развиться осложнения:

1. Легочная гипертензия.

2. Правожелудочковая сердечная недостаточность.

3. Предсердные аритмии вследствие растяжения предсердий.

4. Пристеночные тромбы левого предсердия.

5. Тромбоэмболические осложнения.

6. Митральная регургитация.

7. Внезапная смерть.

8. Инфекционный эндокардит.

Тактика ведения беременных с ПМК

Ведение пациенток  зависит от выраженности гемодинамических расстройств и осложнений. 

1. Седативная терапия при упорных жалобах: экстракт валерианы, пустырника.

2. Соли магния (доказательная база отсутствует): магния сульфат.

3. Высокоселективные β-адреноблокаторы: бисопролол.

Лечение осложнений

Недостаточность митрального клапана развивается при неблагоприятном течении ПМК и характеризуется:неполным закрытием створок во время систолы левого желудочка и

обратным током крови (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие.

Благоприятный прогноз течения беременности при недостаточности МК возможен при отсутствии клинических симптомов сердечной недостаточности и 

нормальных размерах левого желудочка.

Механизмы нарушения гемодинамики при развитии недостаточности МК (регургитации):

1. Увеличение объема циркулирующей крови  и сердечного выброса.

2. Клапанная регургитация.

3. Рост объемной перегрузки.

4. Снижение общего периферического сосудистого сопротивления ( уменьшает степень регургитации и  компенсирует перегрузку объемом).

Особенности терапии при клинически значимой недостаточности МК (регургитации) при развитии недостаточности кровообращения, чаще в III триместре:

1. Ограничение физической нагрузки.

2. Диуретики (за исключением спиронолактона) при значительной гиперволемии и отеках.

3. Вазодилататоры (нитраты, дигидропиридиновые антагонисты кальция под контролем артериального давления).

Для применения у беременных противопоказаны  блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы АПФ во все сроки беременности, гидралазин — в I и II триместрах.

Тактика ведения беременных при развитии клинически значимой регургитации на МК:

1. Роды через естественные родовые пути  безопасны у большинства пациенток даже при эпизодах непродолжительной сердечной недостаточности.

2. Мониторинг гемодинамики в самых тяжелых случаях.

3. Хирургическая коррекция порока не рекомендована во время беременности из-за рисков для плода. Операция показана только больным с рефрактерной сердечной недостаточностью и крайне редко — больным с клапанной недостаточностью.