ИК – индекс курения

мг – миллиграмм

мкг – микрограмм

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

НЗТ – никотинзаместительная терапия

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду при проведении спирометрического теста формированного выдоха

ПСВ – пиковая скорость выдоха при проведении пикфлоуметрии либо спирометрического теста форсированного выдоха

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких при проведении спирометрического теста форсированного выдоха

ЦНС – центральная нервная система

ЭСДН – электронные средства доставки никотина

ИНТ – изделия из нагреваемого табака

СО – монооксид углерода

ppm – единица измерения каких-либо относительных величин, означает число частиц данного вещества в миллионе частиц анализируемой смеси

GATS – Global adult tobacco survey (Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака)

Табачные изделия – продукты, полностью или частично изготовленные из табачного листа в качестве сырьевого материала, приготовленного таким образом, чтобы использовать для курения, сосания, жевания или нюханья^[1].

Курительные табачные изделия – табачные изделия, предназначенные для курения (сигарета, сигара, сигарилла, папироса, табак для кальяна, табак трубочный, биди, кретек и пр.)

Никотинсодержащая продукция – изделия, которые содержат никотин (в том числе полученный путем синтеза) или его производные, включая соли никотина, предназначенные для потребления никотина и его доставки посредством сосания, жевания, нюханья или вдыхания, в том числе изделия с нагреваемым табаком, растворы, жидкости или гели с содержанием жидкого никотина в объеме не менее 0,1 мг/мл, никотинсодержащая жидкость, порошки, смеси для сосания, жевания, нюханья, и не предназначенные для употребления в пищу (за исключением медицинских изделий и лекарственных средств, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации, пищевой продукции, содержащей никотин в натуральном виде, и табачных изделий)^[2];

Кальян – прибор, который используется для генерирования аэрозоля, пара или дыма, возникающих от тления и (или) нагревания табака либо продуктов, не содержащих табачного листа, и в котором аэрозоль, пар или дым проходят через сосуд, наполненный жидкостью²

Устройства для потребления никотинсодержащей продукции – электронные или иные приборы, которые используются для получения никотинсодержащего или безникотинового аэрозоля, пара, вдыхаемых потребителем, в том числе электронные системы доставки никотина и устройства для нагревания табака, а также их составные части и элементы (за исключением медицинских изделий и лекарственных средств, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации)².

Изделия из нагреваемого табака (или ИНТ) – устройство для потребления никотина, которое нагревает табак до температуры более низкой, чем температура горения табака в традиционной сигарете

Электронная сигарета (или ЭСДН) – электронное устройство, создающее

высокодисперсный пар (аэрозоль), предназначенный для ингаляции (вдыхания).

Некурительные табачные изделия (бездымный табак) – к ним относятся табачные изделия, предназначенные для сосания, жевания или нюханья и иных способов потребления, не связанных с курением – табак сосательный (снюс), табак жевательный, табак нюхательный, насвай и другие табачные изделия¹.

Толерантность – это снижение реакции на повторное введение лекарств, наркотиков или психоактивных веществ; привыкание организма, ввиду чего требуется всё большая и большая доза для достижения присущего веществу эффекта.

Никотиновый ацетилхолиновый рецептор (никотиночувствительный холинорецептор, н- холинорецептор, (англ. nACh-receptor)) – подвид ацетилхолиновых рецепторов, который обеспечивает передачу нервного импульса через синапсы и активируется ацетилхолином, а также никотином

Бронхообструктивный синдром – клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей с последующим увеличением сопротивления дыхательных путей к вдыхаемому воздушному потоку.

Гиперреактивность бронхов – это состояние дыхательных путей, выражающееся в их повышенной реакции на различные химические, физические или фармакологические раздражители, когда бронхоспазм развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц.

^[1] ФЗ от 22.12. 2008 г. N 268 – «Технический регламент на табачную продукцию»

^[2] ФЗ № 15 «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции»

Синдром зависимости от табака (никотина) – это комплекс психических и поведенческих расстройств, характеризующихся выраженным влечением к курению или употреблению никотинсодержащей продукции, развитием толерантности, возникновением симптомов отмены после прекращения употребления, неспособностью отказаться от табака (никотина), несмотря на вредные последствия для здоровья и социальное давление [1]. Учитывая, что некоторые продукты пиролиза табака обладают некоторым психоактивным действием и вносят свой вклад в патопластику синдрома отмены и обусловливают большинство серьезных соматических осложнений, связанных с курением, они не являются причиной развития собственно синдрома зависимости, поэтому наиболее корректным является использование термина «зависимость от никотина», «синдром отмены никотина» [2].

Синдром отмены табака (никотина) – это группа симптомов различного характера и различной тяжести, возникающих после уменьшения или прекращения поступления никотина в организм зависимого от него человека. Он включает в себя влечение к табаку или другим никотиносодержащим продуктам, тревогу, снижение концентрации внимания, раздражительность или беспокойство, недомогание и слабость, дисфорическое настроение, усиление кашля, афтозный стоматит, усиление аппетита, бессонницу. Продолжительность синдрома отмены составляет от 7 дней до нескольких недель, редко месяцев [1, 2].

Медико-социальные последствия курения табака и употребления никотинсодержащей продукции. Курение табака в большинстве стран считается одной из ведущих причин предотвратимой смертности. Вред табакокурения обусловлен в первую очередь вдыханием дыма, никотин в большей степени ответственен за привыкание, за развитие зависимости от табака. В результате курения и потребления табака возникают заболевания практически всех органов и систем человека. Сложные воспалительные процессы и изменения в иммунной системе имеют решающее значение в патогенезе заболеваний, связанных с курением, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема легких, рак легких и атеросклероз. Чаще всего при курении развиваются болезни сердца и сосудов, дыхательной, пищеварительной, эндокринной систем, остеопороз и т.д. Сигаретный дым может быть причиной атеросклероза, тромбоза, повышения резистентности к инсулину и развития метаболического синдрома [2-5]

Основной причиной развития синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака является употребление табачной или никотинсодержащей продукции. В результате их употребления в артериальную кровь человека доставляется никотин. В среднем достаточно 7 секунд после вдыхания табачного дыма, пара или аэрозоля, чтобы никотин достиг мозга. В основе развития зависимости лежит взаимодействие никотина с альфа-4-бета-2- ацетилхолиновыми рецепторами головного мозга, в результате чего происходит высвобождение дофамина и других нейромедиаторов, что является положительным подкреплением для развития никотиновой зависимости. При прекращении такого взаимодействия развиваются симптомы отмены, выраженность которых клинически значима и приводит к рецидиву употребления данной продукции у большинства лиц, пытающихся самостоятельно отказаться от табака/никотина [3].

Кроме никотина табачный дым содержит воду, алкалоиды, а также смолы. Табачный дым содержит около 7000 различных химических веществ, многие из которых являются факторами риска развития заболеваний у человека: никотин, бензапирен и другие

полициклические углеводороды, N-нитрозонорникотин, Р-нафтиламин, полоний-210, никель, кадмий, мышьяк и свинец. Газовая фаза табачного дыма содержит моноксид углерода (угарный газ), ацетальдегид, ацетон, метанол, оксиды азота, цианид водорода, акролеин, аммоний, бензен, формальдегид, нитрозамины и винилхлорид. Табачный дым обладает особенно сильным окислительным потенциалом. Свободные радикалы в высокой концентрации содержатся как в газовой фазе, так и смолах [4]. В аэрозолях ЭСДН и ИНТ также обнаруживаются химические вещества, такие как формальдегид, ацетальдегид, акролеин, металлы. Многие компоненты табачного дыма являются объектами нормативных санитарно-гигиенических документов, так как обладают токсическим эффектом. В результате локального поражения бронхолегочных путей, а также системной абсорбции токсических веществ табачного дыма, развиваются заболевания различных органов и систем [5]. Вдыхаемый табачный дым проникает через дыхательные пути в альвеолы. По мере проникновения дыма вглубь респираторного тракта растворимые газы всасываются, а частички осаждаются в дыхательных путях и альвеолах. В результате у потребителей табачных продуктов довольно быстро формируются патологические процессы в бронхолегочной системе [5] и другие заболевания органов и систем, связанных с курением.

Химическая сложность огромного количества жидкостей для ЭСДН требует постоянного токсикологического исследования каждого ингредиента жидкости и оценки рисков для здоровья. Основные компоненты, присутствующие почти во всех электронных жидкостях способны вызывать специфические токсикологические реакции в зависимости от различных соотношений растворителей пропиленгликоля и глицерина, свободноосновного никотина, органических кислот, солей никотина и ароматизаторов [6].

При использовании ЭСНТ образуется подмножество химических веществ, но содержание определяемых токсичных компонентов в аэрозоле ЭСНТ значительно ниже по сравнению с контрольной сигаретой. Структура табачной смеси является решающим фактором в определении результирующего химического состава аэрозолей ЭСНТ [7].

В Российской Федерации распространенность потребления табака, несмотря на достигнутые существенные положительные изменения, все еще остается очень высокой. В 2016 году под руководством Министерства здравоохранения РФ было проведено репрезентативное эпидемиологическое исследование «Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (Global Adult Tobacco Survey, GATS)» [8]. По данным исследования 30,5% (36,4 млн.) всех взрослых постоянно употребляли табак в любом виде (49,8% среди мужчин и 14,5% среди женщин). Курительный табак употребляли 30,3% (36,3 млн.) (49,5% среди мужчин и 14,4% среди женщин). Доля ежедневно курящих взрослых составила 26,1% (31,2 млн.) (43,9% среди мужчин и 11,3% среди женщин). В последние годы стало интенсивно распространяться потребление ЭСДН. Опрос показал, что в 2016 г. доля взрослых, которые когда-либо слышали об электронных сигаретах, составила 79,9%, а 3,5% взрослых постоянно их использовали. Однако, среди взрослых в возрасте от 15 до 24 лет 91,2% когда-либо слышали об электронных сигаретах и 9,7% были постоянными пользователями электронных сигарет. Интенсивность курения среди потребителей табака очень высокая. Из общего числа курящих 29,9% (35,8 млн.) взрослых постоянно курили сигареты (48,8% среди мужчин и 14,2% среди женщин), а 25,7% взрослых курили сигареты ежедневно (43,1% среди мужчин и 11,3% среди женщин). В среднем ежедневные курильщики выкуривали по 16,3 сигарет в день (17,1 среди мужчин и 13,7 среди женщин). Средний возраст начала ежедневного курения сигарет среди всех взрослых составил 17,0 лет (16,8 лет среди мужчин и 17,2 лет среди женщин). Результатом такого интенсивного потребления табака явилось развитие у большей части курильщиков никотиновой зависимости высокой и очень высокой степени: 64,0% ежедневных курильщиков табака выкуривали первую сигарету в течение 30 минут после пробуждения.

По данным Выборочного наблюдения состояния здоровья населения, проведенного Росстатом в 2023 г. [9], распространенность потребления табака среди всего населения составила 21,1%, среди мужчин – 34,6%, среди женщин – 10,1% (без учета ЭСДН). В последнее время отмечается снижение распространенность не только активного, но и пассивного курения [10].

F17.2 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Синдром зависимости

F17.3 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Абстинентное состояние

Синдром отмены кодируется самостоятельно в том случае, когда является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту.

Симптоматика никотиновой зависимости при употреблении табачной или никотинсодержащей продукции оценивается клинически, а степень ее выраженности – по тесту Фагерстрема (при употреблении никотинсодержащей продукции используется модифицированный тест Фагерстрема, Приложение Г1).

Для практических целей также выделяют синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с вредными последствиями потребления табачных продуктов:

• Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными симптомами.

• Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными синдромами.

Комментарии: При длительном употреблении табачной продукции под воздействием вредных веществ табачного дыма или аэрозоля, включая никотин, развиваются изменения со стороны бронхолегочной системы, проявляющиеся различными симптомами и синдромами. К бронхолегочным симптомам относятся кашель, мокрота, одышка. К бронхолегочным синдромам относятся бронхиальная гиперреактивность и бронхиальная обструкция [11, 12, 13].

1.6.1 Синдром зависимости от табака (никотина)

При развитии никотиновой зависимости становится трудно контролировать потребление табачной и/или никотинсодержащей продукции, отмечается продолжение их использования, несмотря на возникающие пагубные последствия; предпочтение употребления табака или никотина в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание количества выкуриваемых сигарет или других никотинсодержащих продуктов. В зависимости от интенсивности, продолжительности потребления и типа табачных и никотинсодержащих изделий, клиника синдрома зависимости, а также риски развития осложнений, будут несколько отличаться [1, 2, 3].

1.6.2 Синдром отмены табака.

Характеризуется наличием никотиновой зависимости и проявляется при частичной или полной отмене потребления табачной и/или никотинсодержащей продукции быстрым развитием симптомов отмены: влечение к табаку и/или никотину, тревога, снижение концентрации внимания, раздражительность или беспокойство, недомогание и слабость, дисфорическое настроение, усиление кашля, усиление аппетита, бессонница.

Продолжительность симптомов отмены составляет от 7 дней до нескольких недель, иногда месяцев [1, 2, 3].

1.6.3. Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными симптомами

Клиническая картина проявляется наличием симптомов никотиновой зависимости и/или симптомов отмены, описанных в пунктах 1.6.1 и 1.6.2, а также следующих бронхолегочных симптомов: кашель, мокрота, одышка

1.6.4. Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными синдромами

Клиническая картина проявляется наличием симптомов никотиновой зависимости и/или симптомов отмены, описанных в пунктах 1.6.1 и 1.6.2, а также следующих бронхолегочных синдромов: синдром гиперреактивности бронхов, синдром бронхиальной обструкции [11, 12, 13].

Основное значение при постановке диагноза синдрома зависимости от никотина или синдром отмены никотина имеет клиническая диагностика, состоящая из сбора жалоб, анамнеза и оценки теста Фагерстрема, в т.ч. его модифицированный вариант. Остальные виды диагностики играют второстепенную роль.

Критерии установления диагноза заболевания/состояния:

Критерии синдрома зависимости от табака (никотина) в МКБ-10 включают в себя 3 и более симптома из ниже перечисленных 6 симптомов, наблюдающиеся на протяжении 12 месяцев [1]:

1. Существует постоянное желание к приему табака или никотинсодержащих продуктов;

2. Сниженная способность сократить или контролировать использование табака (никотина). Табак (никотин) часто принимается в больших количествах или в течение более длительного периода, чем предполагалось;

3. Симптом отмены: а) критерии отмены, характерные для никотина; б) табак или никотинсодержащие продукты принимаются для облегчения или предотвращения симптомов отмены;

4. Повышение толерантности, проявляющееся: а) в отсутствии тошноты, головокружения и других характерных симптомов, несмотря на использование значительных количеств никотина б) недостаточном эффекте, наблюдаемом при продолжительном использовании одного и того же количества табачных или никотинсодержащих продуктов;

5. Много времени тратится на деятельность, необходимую для приобретения табака или никотинсодержащих продуктов;

6. Продолжающееся употребление табака или никотинсодержащих продуктов вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Критерии синдрома отмены табака (никотина):

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: сильное желание употребить табак (или другие содержащие никотин средства); чувство недомогания или слабость; дисфория; раздражительность или беспокойство; бессонница; повышенный аппетит; сильный кашель; затруднения концентрации внимания. [1]

Жалобы на невозможность контролировать потребление табачной или никотинсодержащей продукции, продолжение употребления несмотря на пагубные последствия, при снижении или прекращении потребления возникает раздражительность, беспокойство, слабость, нарушения сна, сильное влечение к употреблению табачной или никотинсодержащей продукции, нарушение концентрации внимания, повышение аппетита. Жалобы, характерные для проявления бронхолегочной патологии: кашель, отхождение мокроты, затрудненное дыхание, одышка.

Сбор анамнеза включает установление возраста начала потребления табачной и/или никотинсодержащей продукции, продолжительность, интенсивность и способы их употребления, наличие попыток отказаться от употребления табака и никотинсодержащей продукции, почему они оказались неуспешными. При развитии болезней органов дыхания необходимо уточнить наличие официальных диагнозов и терапии.

Несмотря на то, что физикальное обследование является важной частью диагностики в целом, оно обладает низкой диагностической информативностью в отношении выявления или исключения синдрома зависимости и синдрома отмены табака (никотина), измерение АД на периферических артериях, исследование пульса, измерение частоты дыхания, пульсоксиметрия проводятся с целью оценки общего состояния пациента и безопасности назначаемой терапии [4].

Несмотря на то, что лабораторные диагностические исследования являются важной частью диагностики в целом, но они не обладают  информативностью в отношении выявления или исключения синдрома зависимости от табака (никотина) или синдрома отмены табака (никотина). Существующие экспресс тесты (иммунохроматографический тест на котинин) не являются объективными количественными анализами. Они могут лишь свидетельствовать о наличии или отсутствии котинина в организме.

• Рекомендуется всем пациентам, употребляющим курительные табачные изделия, определение содержания угарного газа (монооксида углерода) в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора  для оценки интенсивности курения, усиления мотивации отказа от курения и контроля отказа от курения табака [2, 11, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: На этапе постановки диагноза определение содержания угарного газа (монооксида углерода) в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора позволяет определить интенсивность курения табачных изделий, а также использовать его для усиления мотивации к отказу от курения. На этапе лечения данный показатель позволяет осуществлять контроль полного отказа от курения табака. Значения CO выдыхаемого воздуха от 6 ppm до 10 ppm характерны для легкой степени курения, от 11 ppm до 20 ppm – умеренной степени курения, более 21 ppm – тяжелой степени курения.

• Рекомендуется всем курящим табак пациентам с респираторными симптомами и жалобами на кашель, одышку и выделение мокроты проведение оценки функционального состояния легких с помощью измерителя потоков выдыхаемого воздуха (спирометрия, пикфлоуметрия) с целью оценки функции внешнего дыхания [11,14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: На этапе постановки диагноза оценка функционального состояния легких позволяет установить наличие синдрома гиперреактивности бронхов или бронхообструктивного синдрома и определить степень его обратимости. На этапе лечения данное исследование позволяет выявить обострение гиперреактивности или бронхиальной обструкции бронхов. Наличие гиперреактивности бронхов можно оценить при проведении недельного мониторирования утренних и вечерних значений показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ). Критерием наличия гиперреактивности бронхов является разница между минимальным утренним и максимальным вечерним значениями ПСВ более 20%. Наличие бронхиальной обструкции определяется с помощью спирометра при проведении теста форсированного выдоха с расчетом параметров «объем форсированного выдоха за 1-ю секунду» (ОФВ1), «форсированный жизненный объем легких» (ФЖЕЛ) и индекса ОФВ1\ФЖЕЛ. Снижение показателя ОФВ1 более 20% свидетельствует о развитии у пациента бронхиальной обструкции. Снижение индекса ОФВ1\ФЖЕЛ ниже 0,7 свидетельствует о развитии у пациента выраженной бронхиальной обструкции. Персонализированая информация о результатах спирометрии и краткие рекомендации повышают вероятность длительного воздержания от потребления табака [14].

• Рекомендуется пациентам, курящим табак, при выявлении бронхиальной обструкции исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов с целью оценки обратимости обструктивных нарушений и степени гиперреактивности бронхов [11, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Для оценки обратимости бронхиальной обструкции проводится исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов (спирометрия с бронодилятационным тестом), где чаще всего используют короткодействующие β2-адренергические агонисты (селективные бета2-адреномиметики АТХ R03AC). Прирост показателя ОФВ1 на 12% или 200 мл и более свидетельствует о наличии у пациента обратимой бронхиальной обструкции.

• Рекомендуется всем пациентам, употребляющим табачные изделия и/или никотинсодержащие продукты, для определения степени выраженности зависимости от никотина использование опросника Фагерстрема или его модифицированный вариант (тест Фагерстрема) (Приложение Г1) [2, 3, 11, 16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Если пациент на момент обследования снизил или полностью прекратил потребление табачной и/или никотинсодержащей продукции, то при ответах на вопросы опросника он должен описать ситуацию на момент потребления табачной продукции в полном объеме перед снижением или полным прекращением ее потребления.

• Рекомендуется всем пациентам, употребляющим табачные изделия и/или никотинсодержащие продукты, использование опросника Прохаска для оценки степени мотивации к отказу от употребления табачной и/или никотинсодержащей продукции (Приложение Г2) [11, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Опросник Прохаска позволяет оценить готовность пациента к отказу от употребления табака и/или никотина.

• Рекомендуется при курении пациентом сигарет проведение расчета индекса курения (ИК) по следующей формуле: ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день х Количество лет курения / 20) с целью оценки интенсивности курения [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Расчет ИК необходимо проводить каждому курящему пациенту, приходящему на прием к врачу или поступающему в стационар, и результат оценки фиксировать в медицинской документации. ИК отражает интенсивность курения и позволяет определить прогноз отказа от курения. Если пациент на момент обследования снизил или полностью прекратил курение сигарет, то при расчете ИК используется число сигарет, выкуриваемых в день на момент их употребления в полном объеме перед снижением или полным прекращением курения. Пациентам с ИК > 5 тяжелее бросить курить самостоятельно.

Лечение никотиновой зависимости проводится с учетом степени ее выраженности готовности к отказу от никотина и включает фармакотерапию и когнитивно-­поведенческую терапию, которые могут проводиться как отдельно, так и в комбинации [18]. При выявлении у пациента бронхолегочных симптомов или синдромов к лечению никотиновой зависимости и синдрома отмены добавляется симптоматическое лечение бронхолегочных нарушений [12]. При синдроме зависимости от табака и никотин содержащих продуктов возможно дополнительное назначение фармакологических препаратов для устранения симптомов отмены. Лечение является эффективным, если оно обеспечивает период воздержания от потребления табачных продуктов в течение не менее 6 месяцев.

3.1 Лекарственная терапия

• Рекомендуется пациентам с никотиновой зависимостью (степень выраженности 5-6 и более баллов по Фагерстрема) или синдромом отмены табака (никотина) назначение фармакотерапии с использованием препаратов, применяемых при никотиновой зависимости (АТХ N07BA) для прекращения курения табака и/или никотинсодержащей продукции. [2, 11, 19, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Препараты, применяемые при никотиновой зависимости и замещающие никотин («никотинзаместительная» терапия – НЗТ).  НЗТ является терапией первой линии для прекращения потребления табака/никотина у мотивированных и немотивированных пациентов.

В Российской Федерации зарегистрированы разные формы лекарственных препаратов, применяемых при никотиновой зависимости,содержащих никотин (МНН: никотин, АТХ: N07ВА01):

• пластырь трансдермальный с длительным высвобождением никотина (16 час.) в дозировках: 16-часовой пластырь – 10, 15 и 25 мг;
• резинка жевательная лекарственная – 2 и 4 мг.
• спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный [мятный], [фруктово-мятный] 1 мг/доза.
• таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой, мятные – 2 и 4 мг.
• таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой, фруктовые – 2 и 4 мг.

Может применяться как монотерапия с использованием одного продукта, так и комбинация нескольких продуктов.

Схема назначения НЗТ разрабатывается индивидуально с учетом степени никотиновой зависимости, количества выкуриваемых сигарет в день и степени мотивации к отказу от табака и/или никотина. Курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев. При очень высокой степени никотиновой зависимости лечение может продолжаться до 12 месяцев. Лечение начинается сразу же после полного прекращения потребления табачных и/или никотинсодержащих продуктов. Для пациентов с очень высокой степенью никотиновой зависимости терапия может быть начата до полного прекращения потребления табака и/или никотина (не более 6 недель)..

При невыраженном синдроме зависимости от никотина (2-4 балла по тесту Фагерстрема), который не сопровождается клинически значимыми проявлениями синдрома отмены, фармакотерапия не показана.

• Рекомендуется, пациентам, которые не могут или не хотят резко отказываться от курения, рассмотреть постепенный отказ от никотина на фоне терапии, препаратами применяемыми при никотиновой зависимости (МНН: цитизин)), которые по механизму действия являются частичными агонистами никотиновых рецепторов ацетилхолина, с учетом показаний и противопоказаний, с целью повышения приверженности к терапии [2, 11, 22].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Частичные агонисты никотинового рецептора ацетилхолина с высокой аффинностью и селективностью (АТХ: N07BA препараты, применяемые при никотиновой зависимости ) связывается с а4β2-никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами головного мозга, в отношении которых они являются как частичными агонистами (но в меньшей степени, чем никотин), так и антагонистами в присутствии никотина. Цитизин является природным алкалоидом, содержащимся в нескольких родах растений, выпускается в виде таблеток для приема внутрь, содержащих 1,5 мг активного вещества.

• Рекомендуется пациентам, у которых на фоне отмены никотина отмечается тревожность, беспокойство, раздражительность, бессонница использование анксиолитиков (АТХ N05BХ) с целью купирования данной симптоматики [23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В настоящее время из анксиолитиков используется фабомотизол – отечественный селективный анксиолитик без гипноседативных и миорелаксирующих свойств, не является агонистом бензодиазепинового или барбитурового сайтов рецепторов ГАМК и поэтому не обладает недостатками препаратов этого класса. Также используются тетраметилтетраазабициклооктандион.,

Психологическая поддержка

Для любого человека, который планирует прекратить употребление никотинсодержащих продуктов или табака, важное значение имеет мотивация и готовность к этому отказу. Психологическая поддержка врача любой специальности повышает мотивацию пациента к прекращению курения [25 . Во время беседы врач (фельдшер) выясняет готовность к отказу от курения, рассказывает о лечении, обсуждает с пациентом дату отказа от курения, подбирает терапию с учетом всех факторов, информирует о возможных осложнениях и трудностях, при необходимости дает рекомендации по режиму физической активности [26] и питанию, отвечает на вопросы и назначает дату контрольного визита. Используется три вида психологической поддержки пациента: короткая беседа; мотивационное интервью; когнитивно-поведенческая терапия (Приложение А3).

• Рекомендуется для всех пациентов, употребляющих табак и/или никотинсодержащую продукцию в каждом клиническом контексте дать совет отказаться от курения или употребления никотинсодержащих продуктов, с целью профилактического консультирования и информирования [25, 27].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Короткая беседа (краткое консультирование) проводится врачами всех специальностей, а также медицинским персоналом среднего звена, в течение 3-х и более минут и включает в себя: 1) определение статуса курения; 2) персонифицированный совет бросить курить; 3) определение наиболее эффективной помощи. Результаты короткой беседы должны быть занесены в медицинскую документацию пациента.

Методология проведения короткой беседы представлена в Приложении А3.

• Рекомендуется проведение мотивационного интервью пациенту при любой степени никотиновой зависимости с целью оказания психологической поддержки, усиления мотивации по отказу от табака (никотина) [28].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Выделяется две цели мотивационного интервьюирования: 1) для усиления мотивации к отказу от употребления табака и/или никотина у пациентов со слабой мотивацией к отказу (методология 5R); 2) для поддержки пациента на протяжении всего курса лечения никотиновой зависимости (методология 5А).

Методология мотивационного консультирования представлена в Приложении А3.

• Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой терапии при лечении никотиновой зависимости любой степени тяжести с целью усиления мотивации к отказу от употребления табака и/или никотина и изменения поведения [27, 29].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Когнитивно-поведенческая терапия может применяться при лечении никотиновой зависимости как монотерапия слабой и очень слабой степени никотиновой зависимости (по тесту Фагерстрема). При высокой и очень высокой степенью никотиновой зависимости когнитивно-поведенческая терапия применяется в комбинации с фармакологической терапией.

Когнитивно-поведенческая терапия проводится в течение всего периода лечения и строится на следующих принципах: 1) выявление и проверка мыслей об употреблении табака или никотина; 2) изменение соответствующих убеждений и выявлении триггеров, повышающих вероятность употребления этих веществ; 3) обучение навыкам отказа от употребления табака или никотина; 4) профилактика рецидива. Рекомендуется использование ряда техник когнитивной терапии, включая решение проблемы, принятие решения, мониторинг и планирование видов деятельности, отвлечение и переключение внимания, последовательного приближения.

Сеансы когнитивно-поведенческой терапии проводятся на протяжении от 3-х до 6 месяцев с периодичностью 1 раз в неделю в течение первого месяца, затем 1 раз в 2 недели в течение 2-го месяца и далее 1 раз в месяц.

Более длительная когнитивно-поведенческая терапия не увеличивает частоту формирования ремиссии. Это может быть объяснено снижением приверженности к длительной или расширенной терапии из-за усталости от лечения [29].

3.3 Иное лечение

• Рекомендуется пациентам с синдромом зависимости от табака (никотина) при выявлении респираторных симптомов (кашель, мокрота) назначение отхаркивающих (АТХ R05CA) и муколитических (АТХ R05CB) препаратов с целью уменьшения выраженности бронхолегочной симптоматики [ 11, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Применение муколитических и отхаркивающих препаратов (ацетилцистеина**, амброксола** и отхаркивающих комбинированных препаратов) направлено на удаление мокроты из дыхательных путей. Они имеют разные механизмы действия.

Муколитические препараты воздействуют непосредственно на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Отхаркивающие препараты путем воздействия на рецепторы приводят к рефлекторному сокращению бронхиальной мускулатуры, вызывая кашель, способствующий удалению бронхиального секрета.

Возможно применение различных зарегистрированных муколитических и отхаркивающих препаратов. Выбор препарата осуществляется с учетом наличия у пациента сухого (непродуктивного) или влажного (продуктивного) кашля.

• Рекомендуется пациентам с зависимостью от табака (никотина) при выявлении гиперреактивности бронхов или обратимой бронхиальной обструкции (с показателем ОФВ1/ФЖЕЛ >=0,7), а также с выраженной бронхиальной обструкцией с показателем ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 назначение препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей, рекомендуемых врачами-пульмонологами или врачами-терапевтами, с целью уменьшения симптоматики ХОБЛ [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (АТХ R03) – фармакологическая группа симптоматических лекарств, непосредственно снимающих бронхоспазм, блокируя его различными путями:

Селективные бета2-адреномиметики (АТХ R03AC),

Антихолинергические средства (АТХ R03BB).

Адренергические средства в комбинации с антихолинергическими средствами (АТХ R03AL)

Большое значение имеет быстрота начала и продолжительность бронхолитического действия препарата, а также выраженность и длительность бронхопротективного действия. Терапия назначается индивидуально в зависимости от выраженности нарушения. Если у пациента выявляется гиперреактивность бронхов или обратимая бронхиальная обструкция, то лечение начинается с монотерапии одним из препаратов группы селективных бета2-адреномиметиков или антихолинергических[ средств. Предпочтение отдается препаратам длительного (пролонгированного) действия. При выраженной бронхиальной обструкции или при неэффективности применения монотерапии целесообразно назначение комбинации адренергических средств в комбинации с антихолинергическими средствами. Предпочтение отдается фиксированным комбинациям препаратов. У лиц с ранее выявленной ХОБЛ и получавших бронхолитическую терапию в виде монотерапии стоит ее усилить за счет перевода на фиксированную комбинацию. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 1-3 мес. с последующей повторной оценкой функционального состояния легких и клинических симптомов с целью выявления бронхолегочных нарушений или ХОБЛ, требующих дальнейшего продолжения бронхолитической терапии.

• Не рекомендуется для лечения зависимости от табака и никотинсодержащих продуктов использовать средства аверсивной терапии (средства для полоскания рта, меняющие вкус дыма сигарет), а также методы лечения без доказанной эффективности (иглорефлексотерапия, гипноз, нормобарическая гипокситерапия, краниальная электростимуляция, фитотерапия, гомеопатия и пр.) [32-37].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 3)

• Не рекомендуется использовать бездымные табачные изделия и электронные сигареты в качестве стратегии лечения табачной зависимости, так как нет научно обоснованных доказательств их влияния на здоровье [38, 39]

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Для данного заболевания реабилитация не требуется.

Диспансерное наблюдение для данного заболевания не требуется. Профилактика при данном заболевании должна быть направлена на предотвращение возобновления потребления табака/никотина и проводиться, как с самим пациентом, так и с его ближайшим окружением. После окончания курса лечения целесообразно проведение профилактической беседы, в том числе рассмотреть триггеры, которые ранее приводили к потреблению табака или никотина, с целью предотвращения рецидива или срыва.

Лечащий врач обязан дать пациенту, обратившемуся за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию независимо от причины обращения, рекомендации о прекращении потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции и

предоставить необходимую информацию о медицинской помощи, которая может быть оказана^[1].

На амбулаторном уровне врачи всех специальностей должны опросить пациента об употреблении табачной и/или никотинсодержащей продукции, выявить наличие заболевания, установить диагноз и внести всю информацию в медицинскую документацию пациента.

Пример листка-вкладыша в медицинскую документацию приведен в Приложении Г2.

При выявлении заболевания врач должен провести короткую беседу (раздел 3.2.2). При слабой мотивации пациента врач должен проводить повторные короткие беседы при каждом визите пациента. При высокой степени мотивации к отказу от табака/никотина врач должен либо составить план лечения пациента, либо направить к специалистам,

оказывающим данную медицинскую помощь.

На стационарном уровне медицинская помощь по синдрому зависимости от табака и синдрому отмены табака преследует несколько целей:

1. Мотивация потребителей табака/никотина к полному отказу от употребления.

2. Оказание медицинской помощи с целью прекращения потребления табака/никотина на период нахождения пациента в стационаре.

3. Оказание медицинской помощи по лечению синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака.

При поступлении в стационар по поводу любой болезни пациент опрашивается об употреблении табачной и/или никотинсодержащей продукции, выявляется наличие заболевания, устанавливается диагноз, и вся информация регистрируется в медицинской документации. Пример листка-вкладыша в медицинскую документацию приведен в Приложении А3. Лечащий врач должен провести мотивационное интервью и рекомендовать терапию либо с целью временного прекращения потребления табака/никотина на период пребывания в стационаре, либо полного отказа от табака/никотина.

^[1] Приказ Минздрава России от 26 февраля 2021 г. № 104н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции»

Вмешательства, которые эффективны при прекращении курения могут применяться у всех зависимых от никотина лиц, за исключением случаев, когда есть противопоказания для использования конкретных препаратов, или, когда нет достаточных доказательств для использования медикаментозной терапии при беременности, у детей и подростков, у пациентов с тяжелыми респираторными, сердечно-сосудистыми, психическими, онкологическими и другими сопутствующими заболеваниями.

Поскольку при употреблении табака/никотина существует высокий риск для здоровья, как самой женщины, так и плода, необходимо проведение мотивационных бесед к отказу от табака/никотина и лечение никотиновой зависимости. Несмотря на то, что максимальный положительный эффект наблюдается при отказе от табака/никотина в ранние сроки беременности (в первый триместр беременности), мотивировать к отказу важно на протяжении всего срока беременности. При лечении никотиновой зависимости у беременных женщин применяется стандартный алгоритм с усилением психологической поддержки. В качестве фармакологической терапии никотиновой зависимости применяется только НЗТ [40, 41].

Распространенность потребления табака/никотина среди пациентов с психическими расстройствами выше, чем в общей популяции. Лечение никотиновой зависимости у данной категории пациентов не имеет принципиальных отличий и должно проводиться врачом- психиатром-наркологом и/ или врачом-психиатром [42].

Курильщикам с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо настоятельно рекомендовать прекратить курить, особенно во время острой фазы заболевания. Пациенты с любым риском развития сердечно-сосудистого заболевания должны получить инструкцию по отказу от курения, с учетом оценки риск-польза подбирается терапия с использованием НЗТ [43, 44].

При ХОБЛ прекращение курения является необходимым терапевтическим вмешательством с использованием медикаментозной терапии и постоянной психологической поддержки [12, 30]