3.1 Медикаментозная терапия
В настоящее время медикаментозная терапия СМА включает в себя препараты для патогенетического (восполнение дефицита белка SMN) и симптоматического лечения.
3.1.1 Патогенетическая медикаментозная терапия
Патогенетическая терапия СМА включает в себя два принципиальных подхода:
– модификация сплайсинга прематричной РНК гена SMN2 для включения экзона 7 в зрелую матричную РНК и повышения образования полноценного белка SMN с помощью антисмыслового олигонуклеотида (нусинерсен**) или низкомолекулярного соединения («малая молекула» — рисдиплам**) [70];
– заместительная генная терапия: применение рекомбинантного векторного препарата онасемноген абепарвовек на основе аденоассоциированного вируса 9-го типа, спроектированного для обеспечения синтеза полноценного белка SMN [71].
Нусинерсен** зарегистрирован в Российской Федерации в августе 2019 г. [52] Это препарат для интратекального (посредством люмбальной пункции) введения. Люмбальная пункция может проводиться как под местной или общей анестезией, так и без таковых, что определяется наличием возможных противопоказаний к применению препаратов для местной и (или) общей анестезии у конкретного пациента в совокупности с усмотрением врача, проводящего процедуру, и внутренними правилами лечебно-профилактического учреждения, где проводится введение нусинерсена**.
Рисдиплам** зарегистрирован в Российской Федерации в ноябре 2020 г. [53] Путь введения рисдиплама** — пероральный, что позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях.
Онасемноген абепарвовек зарегистрирован в Российской Федерации в декабре 2021 года [72]. Препарат вводится внутривенно капельно однократно. Показания к применению препарата — биаллельная мутация в гене SMN1 и клинический диагноз СМА 1 типа или биаллельная мутация в гене SMN1 и не более, чем 3 копии гена SMN2. Одним из основных ограничений к применению препарата является вес пациента более 21 кг, что делает невозможным его применение у взрослых пациентов.
Показанием к применению нусинерсена** и рисдиплама** является СМА всех типов, без ограничения по типу заболевания, возрасту дебюта или текущему возрасту пациента.
Рекомендуется как можно раньше начинать патогенетическую терапию СМА всем пациентам с генетически подтверждённым диагнозом (вне зависимости от возраста дебюта заболевания, текущего возраста пациента и исходного функционального статуса) с целью достижения наилучшего терапевтического эффекта [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: не показано одновременное применение двух препаратов для патогенетической терапии СМА, влияющих на сплайсинг гена SMN2 (например, нусинерсен** и рисдиплам**). Учитывая единые патофизиологические механизмы течения и неуклонное прогрессирование СМА при различных её типах, текущее состояние пациента не следует рассматривать как повод к отказу от патогенетической терапии. По этой же причине некорректно использование концепции «реабилитационного потенциала» для определения необходимости патогенетического лечения при СМА.
Рекомендуется применение препарата нусинерсен** пациентам с генетически подтверждённым диагнозом СМА и клиническими проявлениями заболевания с целью проведения патогенетической терапии заболевания [114].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: в активных на сегодняшний день клинических исследованиях нусинерсена** SHINE, ASCEND и DEVOTE принимают участие пациенты старше 18 лет, но результаты по ним пока не опубликованы. Тем не менее опубликованы результаты обсервационных (наблюдательных) [75–80] и ретроспективных [81–83] исследований, в которых оценивалась переносимость и динамика СМА по клиническая шкалам у взрослых пациентов, показатели функции дыхания, мышечная сила, пациент-ориентированные исходы. Совокупные данные по более 1200 пациентам с СМА, проанализированным в этих исследованиях, свидетельствуют о достаточной безопасности нусинерсена** у взрослых больных с СМА, а также об улучшении или стабилизации показателей больных по клинических шкалам у пациентов разного возраста. Систематический обзор и мета-анализ результатов применения нусинерсена**, включавший 15 публикаций по взрослым, с высокой степенью достоверности подтвердил эффективность нусинерсена** у пациентов со СМА 2 и 3 типа по шкалам оценки двигательных функций HFMSE, RULM, Т6МХ при его применении в течении 10-14 месяцев [84].
Интратекальное введение нусинерсена** может сопровождаться нежелательными явлениями, связанными с процедурой люмбальной пункции: повышение температуры тела, головная боль, боль в спине, тошнота, рвота [52, 75-83].
При подкожном или в/в введении некоторых антисмысловых олигонуклеотидов описаны тромбоцитопения, нарушения свертываемости крови и нефротоксичность, что отражено в инструкции к нусинерсену**. При наличии клинических показаний необходимо делать лабораторные тесты для определения количества тромбоцитов и показателей свертываемости крови перед введением препарата [52].
Рекомендуется пациентам со СМА, имеющим сложную деформацию позвоночника, которым планируется начало терапии препаратом нусинерсен**, выполнение спинномозговой пункции под контролем ультразвукового исследования или рентгенографии или низкодозной компьютерной томографии с целью обеспечения максимально безопасного проведения процедуры [85, 115, 116, 125].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: предлагается алгоритм выполнения интратекального введения под контролем визуализационных методов. При отсутствии металлоконструкций или спондилодеза задних костных элементов позвоночника, люмбальная пункция выполняется под рентгеноскопическим контролем. При наличии спондилодеза, для выбора оптимальной тактики выполнения манипуляции (межостистый или нейрофораминальный доступ) необходимо опираться на результаты предпроцедурной КТ. В случае, если рассматривается выполнение люмбальной пункции на уровне C1-C2, показано выполнение перед процедурой магнитно-резонансной томографии позвоночника (один отдел).
Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный и повторный, при необходимости, пациенту с подтверждённым диагнозом СМА с выраженными деформациями позвоночника для оценки скелетных деформаций и оценки возможности выполнения спинномозговой пункции [86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: врач-нейрохирург определяет возможность выполнения люмбальной пункции, уровень пункции и технику её выполнения, для применения патогенетической терапии, на основании осмотра и результатов предманипуляционных исследований (КТ, МРТ, рентгенография).
Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога первичный и повторный, при необходимости, пациенту с подтверждённым диагнозом СМА, которому планируется анестезиологическое пособие для выполнения люмбальной пункции, с целью решения вопроса о необходимом объеме анестезиологического пособия [86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: пациентам с выраженной деформацией позвоночника люмбальные пункции и интратекальные введения лекарственного препарата могут выполняться с применением анестезиологического пособия.
Рекомендуется применение препарата рисдиплам** взрослым пациентам с клиническими проявлениями генетически подтверждённой СМА с целью проведения патогенетической терапии заболевания [88].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: в исследовании BP39055 (SUNFISH) изучалось применение препарата рисдиплам** у пациентов, соответствующих клиническим проявлениям СМА 2 и 3 типов, в возрасте от 2 до 25 лет при скрининге. В это исследование включались в том числе пациенты, имеющие грубые деформации позвоночника, выраженные распространённые контрактуры суставов, а также перенёсшие хирургическое лечение по поводу деформаций позвоночника. Результаты этого исследования продемонстрировали статистически значимую эффективность по первичной конечной точке и достаточную безопасность препарата в этой возрастной группе. Исследование показало достижение статистически значимых клинических улучшений за 12 месяцев терапии по шкалам MFM-32 и RULM [88]. По данным фармакокинетических исследований, масса тела и возраст пациента могут оказывать влияние на фармакокинетику рисдиплама**, при этом не выявлено изменений профиля безопасности и эффективности препарата [89].
Наиболее частыми нежелательными реакциями на фоне применения рисдиплама** могут быть диарея и кожная сыпь, которые самостоятельно разрешаются [53].
Рекомендуется пациентам репродуктивного возраста использовать высокоэффективные методы контрацепции во время лечения и в течение как минимум 1 месяца после приёма последней дозы препарата рисдиплам** пациентом-женщиной и в течение как минимум 4 месяцев после приёма последней дозы препарата рисдиплам** пациентом-мужчиной с целью планирования деторождения [53, 126].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: клинические данные по применению рисдиплама** у беременных женщин отсутствуют. При изучении применения рисдиплама** у животных наблюдалась эмбриофетальная токсичность, а также обратимое влияние на мужскую фертильность. По этой причине пациенты-мужчины не должны быть донорами спермы во время лечения и в течение 4 месяцев после приёма последней дозы препарата рисдиплам** [53]. Возможным вариантом является криоконсервация спермы пациента-мужчины с СМА до начала лечения рисдипламом**.
Данные об экскреции рисдиплама** с молоком матери у людей отсутствуют. В исследованиях на крысах было показано, что рисдиплам** проникает в молоко, в связи с чем необходимо отказаться от грудного вскармливания на фоне лечения матери рисдипламом**[88].
3.1.2. Симптоматическая медикаментозная терапия
Рекомендуется приём колекальциферола** всем пациентам с СМА в случае выявления у них признаков остеопении или низкого содержания витамина D в крови, для коррекции снижения минеральной плотности костной ткани [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется приём бифосфонатов всем пациентам со СМА, если выявлены признаки остеопении или частые переломы, с целью коррекции снижения плотности костной ткани [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендуется длительное применение муколитических препаратов для ингаляторного введения лекарственных препаратов через небулайзер у пациентов со СМА из-за отсутствия доказательной базы и в связи с риском усиления секреторной нагрузки с целью профилактики ухудшения состояния пациента [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: использование муколитических препаратов без терапевтических показаний может привести к разжижению секрета нормальной вязкости и усилению секреторной нагрузки.
Рекомендуются инъекции ботулинического токсина типа А** в слюнные железы пациентам со СМА, страдающим от гиперсаливации, с целью уменьшения выраженности этого симптома [90, 104].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: пациентам с гиперсаливацией также показана санация полости рта [91]. Инъекции ботулинического токсина типа А** в слюнные железы необходимо проводить под контролем ультразвукового исследования слюнных желез.
3.2 Хирургическое лечение
Хирургическое лечение пациентов с СМА представлено, преимущественно, корректирующими инструментальными вмешательствами на позвоночнике, которые, тем не менее, носят паллиативный характер и не позволяют остановить прогрессирующую деформацию. Кроме того, при СМА хирургические вмешательства могут проводиться в связи с болевым синдромом вследствие патологии опорно-двигательной системы и возможных переломов. Чаще всего, взрослые пациенты со СМА (в основном это пациенты со СМА 2-го типа) проходят хирургическую коррекцию деформаций позвоночника ещё до достижения 18 лет.
Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического вмешательства на позвоночнике пациентам со СМА с тяжёлым искривлением (угол Кобба для большой кривизны ≥ 50°) и высокой скоростью прогрессирования (≥ 10° в год) для сохранения баланса туловища, коррекции деформации грудной клетки и улучшения общего качества жизни [128, 128].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при принятии решения о хирургическом вмешательстве рекомендуется учитывать снижение функции дыхания, деформацию ребер, гиперкифоз, влияние на мобильность и функционирование пациента, наклон таза и дисбаланс туловища.
Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения артродеза позвоночника (заднего спондилодеза) с использованием технологии динамической фиксации по типу «двойных стержней», полисегментные конструкции с или без фиксации таза (в зависимости от вовлечения таза в сколиотический изгиб) у пациентов c СМА для исправления скелетных деформаций [19, 92].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется при планировании операции на позвоночнике у пациентов с СМА оставить свободными один или два уровня в среднепоясничном отделе по средней линии для выполнения люмбальных пункций [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения нестабильности тазобедренного сустава у пациентов с СМА, страдающих от выраженного болевого синдрома, с целью коррекции нестабильности, снижения выраженности боли и повышения качества жизни пациента [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения контрактур у пациентов с СМА, страдающих от болевого синдрома, с целью коррекции состояния и увеличения объема движений [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность экстракортикального остеосинтеза, интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза, интрамедуллярного спицевого остеосинтеза, интрамедуллярного стержневого остеосинтеза у пациентов со СМА, способных ходить, с переломом длинных трубчатых костей нижних конечностей, а также у пациентов, не способных самостоятельно ходить, при переломах бедра, с целью стабилизации отломков и обеспечения возможности ранней вертикализации, реабилитации и ускорения консолидации [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при выборе консервативного лечения с гипсованием (наложение циркулярной гипсовой повязки, снятие циркулярной гипсовой повязки) следует избегать длительной (более 4 недель) иммобилизации, т.к. это может усугублять атрофию мышц и остеопороз.
Рекомендуется устанавливать гастростому (фундопликация лапароскопическая, гастростомия. гастростомия с использованием видеоэндоскопических технологий, лапароскопическая гастростомия, эзофагогастрофундопликация) для кормления через неё взрослым пациентам со СМА, при наличии индивидуальных показаний (например, установлении невозможности проглатывания пищи, большом риске аспирационного синдрома и при нутритивной недостаточности) [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: гастростома устанавливается, чаще всего, для осуществления дополнительного питания, но не с целью полного перевода приёма пищи через неё. При анализе 122 пациентов с СМА 2-го типа в возрасте от 1 года до 47 лет обнаружено, что у 25 % (30 человек) имели место нарушения глотания, при этом попёрхивания отмечались чаще именно у взрослых пациентов (старше 20 лет). Только у 1 из 48 взрослых пациентов была установлена гастростома, однако он продолжал употреблять часть пищи через рот [93]. У пациентов старшего возраста до наложения гастростомы рекомендуется определение ФЖЕЛ, которая должна быть не менее 50 % от должной; в случае более низкой ФЖЕЛ риск осложнений увеличивается по мере снижения показателей спирометрии.
При необходимости возможны консультации специалистов (врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-хирурга первичный, врача-диетолога, врача-терапевта, врача-эндоскописта); выполнены лабораторные исследования (определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи, исследование кислотно-основного состояния и газов крови; и инструментальные методы обследования (эзофагогастродуоденоскопия, эхокардиография, ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) верхних конечностей, ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), регистрация электрокардиограммы, прицельная рентгенография органов грудной клетки, рентгеноконтроль прохождения контрастного вещества по желудку, тонкой и ободочной кишке, исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, ультразвуковое определение жидкости в брюшной полости, прицельная рентгенография органов грудной клетки).
После заживления раны необходимо обучить пациента и ухаживающих лиц самостоятельному уходу за гастростромой [94]. Тщательность ухода за гастростомической трубкой коррелирует со снижением рисков отсроченных осложнений и определяет ее долговечность [94]. Гастростомическая трубка подлежит замене каждые 6-18 месяцев или по потребности согласно инструкции производителя. Необходимо наблюдение специалистов для своевременного определения показаний для смены гастростомической трубки или ее удаления (консультации врача-хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-невролога, врача-терапевта, врача по паллиативной медицинской помощи). При необходимости возможно выполнение следующих исследований: коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи, регистрация электрокардиограммы.
После гастростомии осуществляется подбор индивидуального плана питания с использованием специализированных питательных смесей врачом-гастроэнтерологом, врачом-диетологом [94].
Рекомендуется установка назогастрального зонда пациентам с СМА с нарушениями глотания до установки гастростомы и последующего постоянного кормления через гастростому для профилактики аспирации и обеспечения адекватного питания [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при необходимости возможны консультации специалистов: врача-диетолога, врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-терапевта, врача по паллиативной медицинской помощи, медицинского психолога. При необходимости могут быть выполнены лабораторные исследования (общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи, исследование кислотно-основного состояния и газов крови), инструментальные исследования (видеоларингоскопия, фарингоскопия, прицельная рентгенография органов грудной клетки, рентгеноскопия пищевода с контрастированием, пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг).
После установки назогастрального зонда необходимо обучить пациента и ухаживающих лиц правилам ухода и кормления в домашних условиях. По истечении срока службы или при нарушении проходимости зонда требуется его замена. В случае необходимости зондового питания более 4 недель рассмотреть вопрос об установке гастростомы (см. выше) [94].
Рекомендуется рассмотреть вопрос о необходимости постановки временной/постоянной трахеостомы взрослым пациентам с СМА только в случае однозначной неэффективности неинвазивной искусственной вентиляция лёгких с целью коррекции дыхательных нарушений [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: у взрослых пациентов с СМА применение НИВЛ является преимущественной тактикой ведения дыхательных нарушений. Необходимость в наложении трахеостомы у взрослых пациентов с СМА возникает исключительно редко. Чаще всего, этот вариант рассматривается у крайне ослабленных пациентов с СМА 2-го типа. Решение о переходе на трахеостому должно осуществляться с учётом интересов пациента и семьи, клинического статуса, прогноза и будущего качества жизни.
Перед установкой трахеостомы необходимы консультации специалистов: врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-хирурга, врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-терапевта, врача-пульмонолога, врача-торакального хирурга, врача по паллиативной медицинской помощи и привлечение других специалистов при необходимости. Необходимый спектр лабораторных исследований перед оперативным вмешательством: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование кислотно-основного состояния и газов крови. Возможные необходимые инструментальные исследования: чрескожный мониторинг парциального давления кислорода, прицельная рентгенография органов грудной клетки, капнография, капнометрия. исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг.
После установки трахеостомы необходимо обучить пациента и ухаживающих лиц правилам ухода. Необходимо регулярное наблюдение специалистов с целью своевременной замены трахеостомической трубки. Трахеостомическая трубка подлежит замене каждые 2-4 недели в зависимости от материала производителя.
Проведение длительной НИВЛ/ИВЛ требует наблюдения следующих специалистов: прием (осмотр, консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный, прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача - кардиолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре, прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный, осмотр (консультация) врача-физиотерапевта, прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи первичный, прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный. При необходимости возможно выполнение следующих лабораторных исследований: исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, обнаружение кетоновых тел в моче, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи, исследование кислотно-основного состояния и газов крови. При необходимости возможно выполнение следующих инструментальных обследований: трахеоскопия, эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек, регистрация электрокардиограммы, чрескожный мониторинг парциального давления кислорода, рентгенография шейного отдела позвоночника, рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника, рентгенография таза, рентгеноденситометрия, рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника, рентгенография тазобедренного сустава, прицельная рентгенография органов грудной клетки, капнометрия, пульсоксиметрия, суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров, кардиореспираторный мониторинг. При необходимости возможно применение следующих методов лечения: гастростомия, установка назоинтестинального зонда, установка назогастрального зонда, медико-логопедическая процедура с использованием интерактивных информационных технологий, процедуры по адаптации к условиям макросреды, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, смена трахеостомической трубки, искусственная вентиляция легких, лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов, лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы, упражнения лечебной физкультуры с использованием подвесных систем, общий массаж медицинский, массаж лица медицинский, массаж шеи медицинский, массаж верхней конечности медицинский, массаж нижней конечности медицинский, массаж спины медицинский, лечебная физкультура при заболеваниях верхних дыхательных путей, массаж грудной клетки медицинский, услуги по медицинской реабилитации пациентов с нейро-ортопедической патологией методами лечебного тейпирования, разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации.
3.3 Иное лечение
3.3.1. Диетотерапия
Рекомендуется консультация врача-диетолога взрослым пациентам со СМА с целью подбора и назначения оптимальной диеты [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: консультации необходимо проводить ежегодно.
Рекомендуется расчёт калорийности диеты (коррекция калорийности пищи, потребления жидкости, макро- и микроэлементов) пациентам со СМА, имеющим нарушения нутритивного статуса, с целью контроля за уровнем питания [19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при составлении рациона питания пациентам со СМА оценивается потребность в калориях (с помощью расчёта расхода энергии в покое с коррекцией по уровню активности), макро- и микронутриентов, и жидкости. Для расчёта питания используют общие стандартизованные формулы [95].
Рекомендуется избегать голодания у пациентов со СМА для предупреждения развития метаболических нарушений [19, 61, 117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: у пациентов со СМА могут развиваться метаболические нарушения (при голодании, длительных перерывах в приёме пищи или при неотложных состояниях), такие как метаболический ацидоз, нарушение обмена жирных кислот, гиперлипидемия, гипер- или гипогликемия, мышечная митохондриальная дисфункция.
Рекомендуется подбор для пациентов со СМА оптимального общего положения, а также головы и рук для достижения возможности самостоятельного питания, в том числе с использованием специальных приспособлений, с целью повышения безопасности и эффективности глотания [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется изменение консистенции пищи в пользу полутвёрдой пациентам со СМА, страдающим дисфагией, с целью компенсирования слабости жевательных движений и уменьшения продолжительности приёма пищи [19, 120].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: густые жидкости более безопасны в отношении аспирации, чем более текучие. Необходимо использование более плотных питательных смесей, желеобразных форм пищи, жидких пюре. Можно использовать специальные загустители жидкости на основе мальтодекстрина промышленного производства.
Не рекомендуется применять рутинно смеси на основе аминокислот или высокого гидролиза белка пациентам со СМА для улучшения нутритивного статуса [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам со СМА, получающим кормление через зонд и гастростому, использовать специальные смеси для энтерального питания с целью обеспечения сбалансированности питания по основным пищевым веществам [19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: современные смеси для энтерального питания сбалансированы по составу основных пищевых веществ. Смеси для энтерального питания подбираются индивидуально в зависимости от потребностей.
Рекомендуется назначение диетического питания при заболеваниях периферической нервной системы, богатого пищевыми волокнами, пациентам со СМА, страдающим запорами, для облегчения дефекации [19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: для коррекции запоров используется комплексный подход с проведением диетотерапии; при необходимости — лекарственной терапии и механического опорожнения кишечника. При наличии плотного стула перорально назначаются слабительные препараты с осмотическим действием: препараты лактулозы** или макрогола**. Подбор доз препаратов осуществляется индивидуально до достижения клинического эффекта. Продолжительность лечения: от курсового до постоянного приёма.
Рекомендуется кормление через назогастральный зонд тяжелобольного пациента со СМА с нарушениями глотания для профилактики аспирации и обеспечения адекватного питания [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.3.2. Респираторная поддержка
Оценка и поддержка респираторной функции должны иметь наивысший приоритет в ведении пациента с СМА. В последнее время принцип лечения лёгочных проявлений СМА изменился от реактивного подхода, предусматривающего начало мероприятий по очистке дыхательных путей и их вентиляции только при наличии явных показаний, на профилактический подход с внедрением этих методов терапии на более ранних этапах заболевания. План лечебных мероприятий определяется специалистом по респираторной терапии, в роли которого могут выступать врачи различных специализаций: врачи-анестезиологи-реаниматологи, врачи-пульмонологи, врачи-неврологи, врачи по паллиативной медицинской помощи, ориентированные в вопросах нервно-мышечных заболеваний.
Ключевыми проблемами, связанными с дыхательной системой у пациентов со СМА, являются нарушение откашливания, приводящее к недостаточной очистке нижних дыхательных путей от секрета, гиповентиляция во время сна, недоразвитие грудной клетки и лёгких (у взрослых наблюдается преимущественно при СМА 2-го типа), повторные инфекции, которые усиливают мышечную слабость. Основными путями решения этих задач являются очистка дыхательных путей и неинвазивная искусственная вентиляция лёгких (НИВЛ). Следует соблюдать основные принципы очищения дыхательных путей.
1. Ручные и механические вспомогательные средства восстановления кашлевой функции необходимы для ежедневного использования у более тяжёлых пациентов. Лица, осуществляющие уход за пациентом, должны быть обучены пользоваться этими средствами.
2. Лица, осуществляющие уход за пациентом, должны также владеть техникой удаления лёгочного секрета, включая постуральный дренаж, и быть информированы о методах кинезиотерапии грудной клетки (дренирующий массаж).
3. Данные оксиметрии являются показателем эффективности терапии. Отсосы могут быть полезны для удаления секрета после того, как оказана помощь в откашливании.
Рекомендуется отсасывание слизи из ротоглотки, носа и верхних дыхательных путей и использование механического инсуфлятора-аспиратора лежачим и сидячим пациентам со СМА с респираторными нарушениями для профилактики лёгочных осложнений и гиповентиляции [29, 120].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: пациентов необходимо обеспечивать соответствующим оборудованием. Электрическая аспирация и использование инсуфлятора-аспиратора должны проводиться у каждого пациента с неэффективным откашливанием. Основные методы дренирования мокроты для лежачих и сидячих пациентов — это сочетание использования нескольких методов: механического инсуфлятора-аспиратора (откашливателя) и ручных компрессий грудной клетки или постурального дренажа в сочетании с электрическим аспиратором. Относительным противопоказанием к использованию инсуфлятора-аспиратора являются хронические заболевания лёгких (например, эмфизема). Использование инсуфлятора-аспиратора в такой ситуации должно быть взвешено против возможных рисков пневмоторакса.
Другие методы профилактики гиповентиляции (постуральный дренаж и перкуссионный массаж — см. Раздел 4.1.1. Реабилитация).
Рекомендуется неинвазивная искусственная вентиляция с двухуровневым положительным давлением (BiPAP) всем пациентам со СМА c симптомами дисфункции дыхательной мускулатуры для профилактики гипотрофии грудной клетки, облегчения одышки и борьбы с гиповентиляцией [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: решение об использовании НИВЛ принимается индивидуально в каждом конкретном случае. Она необходима при наличии гиперкапнии в дневное время. Ночная НИВЛ уменьшает симптомы нарушенного дыхания во время сна и улучшает качество жизни. НИВЛ должна комбинироваться с техникой очистки дыхательных путей. Следует провести индивидуальный подбор масок для НИВЛ. Индивидуальный подбор проводится по результату осмотра пациента с возможностью выбора из нескольких типов масок разных размеров с учётом анатомических особенностей строения лица. Необходимо иметь и использовать попеременно две разные маски одновременно, чтобы снизить риск развития пролежней и деформации лицевого скелета. Подбор параметров НИВЛ должен осуществляться под контролем показателей газообмена (ночная пульсоксиметрия, капнометрия, капнография или исследование кислотно-основного состояния и газов крови), с учётом работы дыхательных мышц и субъективного комфорта пациента.
Не рекомендуется неинвазивная искусственная вентиляция лёгких с постоянным давлением (CPAP) пациентам со СМА c симптомами дисфункции дыхательной мускулатуры для облегчения одышки и борьбы с гиповентиляцией, т.к. применение CPAP может приводит физическому утомлению пациента [29, 120].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется обеспечение респираторными мониторами и анестезиологическими системами (аппаратами BiPAP-терапии) пациентов со СМА c симптомами дисфункции дыхательной мускулатуры для осуществления неинвазивной искусственной вентиляции лёгких на дому [29, 69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: пациенты и ухаживающие за ними лица должны быть обеспечены медицинским оборудованием — мешком дыхательным реанимационным типа Амбу, при необходимости электроотсосом с аккумуляторной батареей и изделием медицинским для дыхательной терапии (аппаратом BiPAP-терапии) для домашнего мониторирования респираторных функций. Пациенты и ухаживающие за ними лица должны быть обучены правилам применения перечисленного оборудования.
Рекомендуется неинвазивная вентиляция лёгких в сочетании с техникой очищения дыхательных путей ходячим и сидячим пациентам со СМА в острых ситуациях (инфекция дыхательных путей) с целью профилактики развития осложнений [29, 120].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: если в острых ситуациях возникает необходимость применения НИВЛ, то должен быть рассмотрен вопрос о наличии средств для проведения НИВЛ дома. Применение ингаляции чистого кислорода без дополнительной вентиляции лёгких (например, НИВЛ) не показано при СМА, т.к. может привести к нарастанию ацидоза.
При необходимости возможны консультации специалистов: врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-терапевта, врача-пульмонолога, врача-стоматолога, врача-челюстно-лицевого хирурга, врача по паллиативной медицинской помощи, медицинского психолога. При необходимости возможно суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров [66].
3.3.3. Паллиативная медицинская помощь
Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания. Целью паллиативной медицинской помощи является улучшение качества жизни пациентов и членов их семей, оказавшихся перед лицом угрожающего жизни заболевания. Эта цель достигается путем предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других тягостных физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки [96]. Главная задача паллиативной медицинской помощи — поддержка, сохранение и повышение, насколько это возможно, качества жизни пациента. Однако определить, что такое «качество жизни», может только сам пациент [97]. Важно не противопоставлять активное (интервенционное) лечение паллиативной медицинской помощи, а взаимно их дополнять.
При ведении пациентов со спинальной мышечной атрофией необходимо полноценно проинформировать их о диапазоне терапевтических возможностей и корректно обсудить, что выбор паллиативной или интервенционной поддерживающей терапии не является только лишь бинарным выбором (выбором одного из двух). Однако на сегодняшний день общий консенсус относительно стандартов паллиативной медицинской помощи применительно к СМА не достигнут, что находит своё отражение в целом ряде программных документов по ведению пациентов с этим заболеванием [29].
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи первичный/ повторный и патронаж выездной патронажной бригадой отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым к пациентам со СМА на различных этапах заболевания с целью облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: паллиативная медицинская помощь может оказываться на всех этапах ведения пациента со СМА: при постановке диагноза, во время принятия ключевых терапевтических решений, при возникновении жизнеугрожающих состояний, а также в терминальной фазе заболевания. При оказании паллиативной медицинской помощи пациенту предоставляются для использования на дому медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека.