Тактика лечения рака гортаноглотки направлена не только на излечение пациента, но и восстановление глотательной, голосовой, дыхательной и защитной функций органа и зависит от локализации поражения гортаноглотки, распространенности опухолевого процесса, чувствительности опухоли к лучевому или медикаментозному лечению.
3.1. Тактика лечения
- Пациентам при раке гортаноглотки стадии T1-2N0M0 рекомендуется радикальная лучевая терапия в самостоятельном варианте либо одновременная ХЛТ (при T2N0M0) с целью повышения показателей выживаемости [7, 8].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
- При раке гортаноглотки стадии T1-2N0M0 рекомендуется выполнение органосохраняющего хирургического лечения с целью улучшения выживаемости и снижения токсичности лечения [9].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Целесообразно при выборе хирургического метода лечения выполнение трансорального оперативного вмешательства (удаление новообразования гортани методом лазерной резекции) с одно- или двусторонней шейной лимфодиссекцией по показаниям (профилактическая лимфодиссекция); частичной ларингофарингоэктомии (открытая или эндоскопическая) + ипсилатеральная или двусторонняя шейная лимфодиссекция. После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения проводят в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным морфологического исследования операционного материала. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показание для послеоперационной ЛТ – наличие только одного регионарного метастаза pN1 без ENE или только одного НПФ (периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия) при отсутствии других НПФ.
Показанием для проведения послеоперационной ХЛТ является наличие двух и более НПФ: pT3–4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия. При наличии только НПФ - микроскопическая остаточная опухоль (R1) показана ререзекция (если возможна), при невозможности – одновременная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ [10].
Прогностически неблагоприятные характеристики (факторы): экстранодальное распространение, положительные края резекции, рост опухоли вблизи края резекции, pT3 или pT4, pN2 или pN3, периневральная инвазия, сосудистая инвазия, лимфатическая инвазия [10].
Т1N+, T2–3 (резектабельная), любая N (если требуется резекция глотки с частичной или тотальной ларингэктомией) - рекомендуются следующие методы лечения:
- При раке гортаноглотки стадии Т1N+, T2–3, любая N M0 рекомендуется индукционная ХТ с последующей одновременной ХЛТ с целью повышения выживаемости и снижения риска отдаленного метастазирования [11].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
При полной регрессии первичного очага (по критериям ВОЗ) после индукционной химиотерапии (по данным компьютерной томографии шеи с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии шеи с внутривенным контрастированием, фиброларингоскопии, УЗИ лимфоузлов шеи) проводится самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При частичной регрессии первичного очага – ХЛТ или хирургическое лечение. При регрессии опухоли менее 50% целесообразно хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ЛТ/ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.
Комментарий: оценка эффективности консервативной терапии должна проводиться через 2-3 месяца после завершения курса терапии.
- При раке гортаноглотки стадии Т1N+, T2–3, любая N M0 рекомендуется парциальная или тотальная ларингофарингэктомия (любая модификация - ларингофарингэктомия с реконструкцией перемещенным лоскутом, ларингофарингэктомия с биоинженерной реконструкцией, ларингофарингэктомия с микрососудистой реконструкцией, ларингофарингэктомия с микрососудистой реконструкцией с использованием видеоэндоскопических технологий) + одно- или двусторонняя (по показаниям) шейная диссекция с целью повышения выживаемости пациентов [4].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения обсуждают в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным морфологического исследования операционного материала.
Показание для послеоперационной ЛТ – наличие только одного регионарного метастаза pN1 без ENE или только одного НПФ (периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия) при отсутствии других НПФ.
Показанием для проведения послеоперационной ХЛТ является наличие двух и более НПФ: pT3–4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия. При наличии только НПФ - микроскопическая остаточная опухоль (R1) показана ререзекция (если возможна), при невозможности – одновременная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ.
- При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется ларингофарингэктомия с одно- или двусторонней (по показаниям) шейной лимфодиссекцией (включая VI уровень) + геми- или тиреоидэктомия с последующей ЛТ или химиолучевой терапией с целью повышения выживаемости пациентов [4].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения обсуждают в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным морфологического исследования операционного материала. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие хотя бы одного из НПФ: pT3–4; периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия; pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности – конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ.
- При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется индукционная ХТ с целью увеличения показателей выживаемости пациентов [11].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
При полной/частичной регрессии первичного очага (по критериям ВОЗ) после индукционной химиотерапии (по данным компьютерной томографии шеи с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии шеи с внутривенным контрастированием, фиброларингоскопии, УЗИ лимфоузлов шеи) проводится одновременная ХЛТ. При регрессии опухоли менее 50% проводится хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ХЛТ. После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения обсуждают в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным морфологического исследования операционного материала. Показанием для проведения послеоперационной ХЛТ является наличие хотя бы одного из НПФ: pT3; периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия; pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности – конкурентная ХЛТ. Наличие pT4, ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ проводится хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: оценка эффективности консервативной терапии должна проводится через 2-3 месяца после завершения курса терапии.
- При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется одновременная химиолучевая терапия [12].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ХЛТ выполняется хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [4].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: оценка эффективности консервативной терапии должна проводится через 2-3 месяца после завершения курса терапии.
- Пациентам с локальным рецидивом без предшествующей лучевой терапии рекомендуется с целью повышения выживаемости хирургическое вмешательство (при резектабельных процессах) [4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, проводится динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие хотя бы одного из НПФ: pT3–4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности – конкурентная ХЛТ. Наличие pT4, ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ.
или
- В случае локального рецидива без предшествующей лучевой терапии рекомендуется с целью повышения выживаемости одновременная химиолучевая терапия [4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей лучевой терапии рекомендуются с целью повышения выживаемости индукционная химиотерапия с последующей одновременной химиолучевой терапией (при показателе ECOG-0–1 по шкале оценке общего состояния онкологического пациента по версии Восточной объединенной группы онкологов) [4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей лучевой терапии рекомендуются с целью повышения выживаемости паллиативная ЛТ или лекарственная терапия (с использованием одного препарата) (при нерезектабельных процессах и ECOG 2; см. приложение Г) [4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Локальный рецидив или остаточная опухоль после лучевой терапии.
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли после лучевой терапии при резектабельности опухоли с целью повышения выживаемости рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной лучевой, либо одновременной химиолучевой терапии с целью повышения выживаемости пациентов [4].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли после лучевой терапии при нерезектабельности опухоли с целью повышения выживаемости рекомендована лекарственная терапия, либо обсуждение вопроса о повторной лучевой терапии/одновременной химиолучевой терапии, либо симптоматическое лечение. [4].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
- В случае локального рецидива или остаточная опухоль с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 0–1 (см. Приложение Г) с целью повышения выживаемости рекомендована лекарственная терапия [4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В отдельных случаях при единичных метастазах возможно рассмотреть хирургическое лечение или ХЛТ.
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 2 рекомендована лекарственная терапия с целью увеличения выживаемости или симптоматическое лечение с целью облегчения состояния пациента [4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке 3 общего состояния пациента по шкале ECOG (см. Приложение Г) рекомендовано симптоматическое лечение с целью облегчения состояния пациента [4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2 Хирургическое лечение
Введение: Хирургический метод лечение включает в себя операции различных объемов, направленные на удаление первичного опухолевого очага, включая органосохраняющие техники (эндоларингеальная лазерная резекция, эндоскопическая резекция), открытые резекции пораженных отделов гортаноглотки (грушевидного синуса, задней стенки гортаноглотки), комбинированную горизонтальную резекцию гортани с резекцией заднечерпаловидной области гортаноглотки, и ларингэктомию, а также на восстановление целостности верхних отделов ЖКТ с помощью различных реконструктивно-пластических методик (возможно выполнение голосового протезирования).
- При раке гортаноглотки при отсутствии клинических признаков поражения ЛУ шеи всем пациентам рекомендуется профилактическая одно/двусторонняя шейная лимфодиссекция (2–4 уровни) с целью снижения риска локорегионарного рецидива и повышения выживаемости [4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Рак гортаноглотки характеризуется высоким риском регионарного метастазирования даже при T1–2 (50 % случаев).
Удаление ЛУ II–V уровней целесообразно при наличии одного из следующих факторов:
- пальпируемый метастаз в IV или V уровне;
- регионарный метастаз более 6 см в диаметре;
- крупные множественные метастазы (более 3 см);
- выраженное экстракапсулярное распространение опухоли с поражением значимых анатомических структур (грудинно-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, общая сонная артерия);
- регионарный рецидив.
Удаление ЛУ VI уровня целесообразно при распространенности опухоли T3–4a или подозрении на наличии метастазов в VI уровне [13].
3.3 Консервативное лечение
Всех пациентов до лечения должен оценивать врач‑радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность лучевого/химиолучевого лечения, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать санацию орофарингеальной области, в том числе обследование зубов, обеспечение адекватного питания, обезболивания, ранозаживления, а также другие мероприятия, которые необходимы для максимальной реабилитации пациентов. Для пациентов, которым проводится лучевое/химиолучевое лечение, необходимо проработать план реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки. Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лучевого лечения (после индукционной полихимиотерапии), за исключением случаев прогрессии опухоли. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения на момент планирования лучевой терапии, в случае превышения предельно допустимой дозной нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)).
Комментарий: Предпочтительно проведение конформной дистанционной лучевой терапии 3D-CRT, а также дистанционной лучевой терапии с использованием сложных способов доставки дозы: IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (Intensity-Modulated Radiation Therapy), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)) [4].
- Пациентам с раком гортаноглотки, которым планируется ЛТ или химиолучевая терапия, рекомендовано в качестве альтернативного метода лучевой терапии конформная дистанционная лучевая терапия пучками протонов с целью снижения частоты и выраженности лучевых реакций и, таким образом, переносимости лечения [14].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).
Режимы ЛТ
- ЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66–70 Грей (Гр) (2,0–2,2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6–7 недель; на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ от 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция) до 54-63 Гр Гр (1,6-1,8Гр/фракция) с учетом риска субклинического поражения c целью повышения показателей выживаемости [4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Одновременная ХЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 7 недель; на локорегионарную область, в том числе регионарные ЛУ от 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция) до 54-63 Гр Гр (1,6-1,8Гр/фракция) с учетом риска субклинического поражения [4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Стандартом является применение цисплатина** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1‑й, 22‑й и 43-й дни ЛТ (целесообразная суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²) [15, 16]. После индукционной полихимиотерапии (ПХТ) в качестве альтернативы цисплатину** показано использование карбоплатина** (AUC 1,5-2 еженедельно) или цетуксимаба ** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Цетуксимаб** вводится в/в в нагрузочной дозе 400 мг/м2 – за неделю до начала ЛТ, далее в поддерживающей дозе 250 мг/м2 еженедельно в процессе ЛТ. Отказ от платиносодержащих схем химиолучевого лечения в пользу применения цетуксимаба** целесообразен при высоком риске срыва/неполной реализации плана самостоятельного химиолучевого лечения и высоком риске развития побочных эффектов препаратов платины (скорость клубочковой фильтрации менее 50–60 мл/мин, возраст пациентов более 65 лет, выраженная сопутствующая почечная, сердечно-сосудистая, неврологическая, печеночная патология и/или ослабленное состояние пациентов – ECOG >1). [17] (смотреть приложение Г).
Возможно использование в схеме ХЛТ режима: #Карбоплатин **70 мг/м2 в/в капельно с 1 по 4 день + #фторурацил** (600 мг/м2) в/в капельно с 1 по 4 день, 1 раз в 21 день [46, 48].
- Послеоперационная ЛТ рекомендована при стадиях pТ3 и N0, а также у отдельных пациентов со стадиями pT1–2, N1 (при наличии неблагоприятных признаков). [4]. Интервал между резекцией и послеоперационной ЛТ должен составлять не более 6 недель. Послеоперационная ЛТ на ложе опухоли - 60–66 Гр (2,0 Гр/фракция); ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-6,5 недель. На локорегионарную область, в том числе регионарные ЛУ от 44-50 Гр (2,0 Гр/фракцию) или до 54-63 Гр (1,6-1,8Гр/фракцию).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Послеоперационная ЛТ рекомендована при – pT3, наличии только одного регионарного метастаза pN1 без ENE или только одного НПФ (периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия) при условии отсутствия других НПФ [4, 10].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Послеоперационная ХЛТ рекомендована при наличии двух и более НПФ: pT3, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия. При наличии только НПФ – микроскопическая остаточная опухоль (R1) показана ререзекция (если возможна), при невозможности – одновременная ХЛТ. Наличие pT4, ENE+ изолировано или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения одновременной ХЛТ [4, 10].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: прогностически неблагоприятные характеристики (факторы): экстранодальное распространение, поло;ительные края резекции, рост опухоли вблизи края резекции, pT3 или pT4, pN2 или pN3, периневральная инвазия, сосудистая инвазия, лимфатическая инвазия.
- Послеоперационная одновременная ХЛТ рекомендована при прорастании опухолью капсулы ЛУ, положительном крае резекции (при отказе от реоперации), также обсуждается при сочетании двух и более неблагоприятных факторов (pT3 или pT4; N2 или N3, наличие периневральной инвазии и/или эмболов в лимфатических сосудах). [4].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
3.4. Принципы лекарственной химиотерапии
Выбор химиотерапии должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения). Представленные схемы химиотерапии показаны при плоскоклеточном раке. Схемы химиотерапии при иных гистологических типах опухолей (например, саркомы) смотреть в соответствующих клинических рекомендациях.
- При выборе индукционной ХТ в качестве первичного метода лечения всем пациентам с раком гортаноглотки с целью улучшения выживаемости рекомендуется использовать следующий режим ПХТ: доцетаксел** 75 мг/м2 в 1-й день + цисплатин** 75 мг/м2 в 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м2/сут в 1–4-й дни, всего 2–3 курса ХТ с интервалом 3 нед [47].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
- В качестве конкурентной ХЛТ после индукции всем пациентам с раком гортаноглотки с целью повышения выживаемости рекомендовано проведение ХТ с включением цисплатина** 100 мг/м2 1 раз в 3 недели [19].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: с учетом высокой токсичности указанной схемы конкурентной терапии возможно еженедельное введение карбоплатина **AUC 1,5-2 или цетуксимаба **400 мг/м2 за неделю до начала ЛТ или 250 мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ. При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению конкурентной ХЛТ с включением препаратов соединения платины (хроническая почечная недостаточность, выраженная кардиопатология и т.д.), предпочтительным является замена препаратов соединения платины на цетуксимаб ** на фоне проведения ЛТ [18].
- Рекомендуется использование в схеме ХЛТ режима: #Карбоплатин ** 70 мг/м2 в/в капельно с 1 по 4 день + #фторурацил ** (600 мг/м2) в/в капельно с 1 по 4 день, 1 раз в 21 день [4, 46,48].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
- Пациентам с локальным неоперабельным рецидивом или остаточной опухолью, перенесшим ЛТ, а также при наличии отдаленных метастазов для увеличения выживаемости рекомендуется моно- или полихимиотерапия [4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: c учетом общего состояния пациента и/или целей лечения в качестве 1 линии могут быть назначены следующие препараты или их комбинации (количество курсов определяется переносимостью лечения и эффективностью лечения):
Табл. №1. Режимы лекарственной терапии плоскоклеточного рака головы и шеи
Название режима | Схема проведения |
PF+Cet | Цисплатин ** 75–100 мг / м2 в / в в 1‑й день + фторурацил **1000 мг / м2 / сут. в /в 96‑часовая инфузия в 1–4‑й дни, каждые 3 нед. + цетуксимаб **400 мг /м2 (нагрузочная доза), далее — 250 мг / м2 в / в еженедельно [47]. После 6 циклов ХТ завершается, и в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом **250 мг / м2 в / в еженедельно |
DС+ Cet | #Доцетаксел 75 мг / м2 в / в в 1‑й день + цисплатин **75 мг / м2 в / в в 1‑й день, каждые 3 нед. + цетуксимаб **400 мг / м2 (нагрузочная доза) в / в, далее #цетуксимаб **— 250 мг / м2 в / в еженедельно. После 4 циклов ХТ завершается, и в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом **500 мг / м2 в / в 1 раз в 2 недели [47]. |
Цисплатин + Cet | Цисплатин **75–100 мг / м2 1 раз в 3 недели (не более 6-8 введений) + цетуксимаб **400 мг / м2 (нагрузочная доза) в / в в 1 день, далее — 250 мг / м2 в / в еженедельно до прогрессирования или непереносимой токсичности. |
Pacli + Carbo + Cet | #Паклитаксел **100 мг / м2 в / в + карбоплатин **AUC 2,5 в / в в 1‑й и 8‑й дни + цетуксимаб 400 мг / м2 в / в (2‑часовая инфузия) в 1‑й день 1‑го цикла (нагрузочная доза), далее цетуксимаб ** — 250 мг / м2 в / в (1‑часовая инфузия) еженедельно. Длительность цикла 21 день. |
Pacli + Carbo + Cet | #Паклитаксел **175 мг / м2 в / в + карбоплатин **AUC 5-6 в / в в 1‑й + цетуксимаб **400 мг / м2 в / в (2‑часовая инфузия) в 1‑й день 1‑го цикла (нагрузочная доза), далее #цетуксимаб** — 250 мг / м2 в / в (1‑часовая инфузия) еженедельно. Длительность цикла 21 день. После завершения 6 циклов ХТ в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию #цетуксимабом **250 мг / м2 в / в еженедельно [47]. |
Pacli + Carbo + Cet1 | #Паклитаксел **80 мг / м2 в / в еженедельно + карбоплатин **AUC 2,0 в / в еженедельно + цетуксимаб **400 мг / м2 в / в (2‑часовая инфузия) в 1‑й день 1‑го цикла, далее — 250 мг / м2 в / в еженедельно. После завершения ХТ в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию #цетуксимабом **250 мг / м2 в / в еженедельно. Количество введений противоопухолевых препаратов определяется индивидуально [47]. |
PF 2 | Цисплатин **75–100 мг / м2 в / в в 1‑й день + #фторурацил **1000 мг / м2 / сут. в / в 96‑часовая инфузия в 1–4‑й дни, каждые 3 нед. Карбоплатин **AUC- 5 в / в в 1‑й день + фторурацил **1000 мг / м2 в / в 96‑часовая инфузия в 1–4‑й дни, каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. |
Pacli +Carbo2 | #Паклитаксел **175 мг / м2 в / в в 1‑й день +карбоплатин **AUC- 5–6 в / в в 1‑й день каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8 [47]. #Паклитаксел** 60–80 мг / м2 в / в еженедельно + карбоплатин ** AUC- 2 в / в еженедельно до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 18 недель. |
DС2 | #Доцетаксел **75 мг / м2 в / в в 1‑й день +цисплатин **75 мг / м2 в / в в 1‑й день, каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8 [47]. |
Ниволумаб**3 | Ниволумаб ** 3 мг / кг в / в 1 раз в 2 нед. или 240 мг 1 раз в 2 нед. или 480 мг 1 раз в 4 нед. 60‑минутная инфузия (первое введение), далее — 30‑минутная инфузия до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 2 лет |
Пембролизумаб **4 | #Пембролизумаб **200 мг в / в 1 раз в 3 нед. (30‑минутная инфузия) или 400 мг 1 раз в 6 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 2 лет |
PF + Пембролизу- маб**5 | #Пембролизумаб **200 мг + карбоплатин **AUC 5 или цисплатин **100 мг / м2 + #фторурацил** 1000 мг /м2 1–4 дни 1 раз в 3 недели (6 циклов), далее пембролизумаб **200 мг 1 раз в 3 недели или 400 мг 1 раз в 6 нед. Максимум — до 35 введений в целом [47]. |
Монотерапия для пациентов в общем состоянии по ECOG> 2 баллов |
| Цисплатин **60–70 мг / м2 в / в 1 раз в 3 нед. Количество введений определяется индивидуально, но целесообразность длительности более 6-8 введений представляется сомнительной. |
| Карбоплатин **AUC 5–6 в / в 1 раз в 3 нед. Или карбоплатин AUC 2 в / в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально. |
| #Паклитаксел **175 мг / м2 в / в 1 раз в 3 нед. или паклитаксел 80 мг / м2 в / в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально [47]. |
| #Доцетаксел **70–75 мг / м2 в / в 1 раз в 3 нед. Количество введений определяется индивидуально [47]. |
| #Капецитабин **2000 мг / м2 внутрь в 2 приема в 1–14‑й дни, перерыв 1 неделя или 2000 мг /сут. внутрь ежедневно в метрономном режиме. Длительность терапии определяется индивидуально [47]. |
| #Метотрексат **40 мг / м2 в / в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально [47]. |
| #Цетуксимаб **400 мг / м2 в / в (2‑часовая инфузия) в 1‑й день 1‑го курса, далее — 250 мг / м2 в / в еженедельно [47]. |
Для пациентов в общем состоянии по ECOG 2 балла.
Неоптимальные режимы лечения; возможны к применению только в случае абсолютных противопоказаний к назначению анти-EGFR МКА.
Во 2 и последующих линиях терапии при платино-резистентных опухолях. Может назначаться независимо от уровня экспрессии PD-L1.
В качестве 1 линии при наличии экспрессии PD-L1 CPS >20. При прогрессировании на фоне или после ХТ, включающей препараты платины, при уровне TPS ≥ 50 %. Рекомендуемая длительность применения соответствует дизайну регистрационных исследований.
В качестве 1 линии при экспрессии PD-L1 ≥ 1 %.
Режим соответствует клиническим исследованиям, при плохой переносимости дозу следует редуцировать.
Примечание: Представленные схемы химиотерапии показаны при плоскоклеточном раке. Схемы химиотерапии при иных гистологических типах опухолей (например, саркомы) смотреть в соответствующих клинических рекомендациях.
- При выборе индукционной ХТ в качестве первичного метода лечения всем пациентам с раком гортаноглотки с целью улучшения выживаемости рекомендуется использовать следующий режим ПХТ: доцетаксел** 75 мг/м 2 в 1-й день + цисплатин** 75 мг/м 2 в 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м 2 /сут в 1–4-й дни, всего 2–3 курса ХТ с интервалом 3 нед [18].
Паклитаксел **/цисплатин **/фторурацил **- другая рекомендуемая схема
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Целесообразно одновременное проведение ХТ на основе препаратов соединения платины, предпочтительно цисплатином **в дозе 100 мг/м2 каждые 3 нед, или комбинация #доцетаксела **15 мг\м2 + #цетуксимабом **в нагрузочной дозе 400 мг/м2 за неделю до начала ЛТ, далее – в поддерживающей дозе 250мг/м2 еженедельно в процессе ЛТ (еженедельно) [18, 50].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендовано: при наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению конкурентной ХЛТ с включением препаратов платины (хроническая почечная недостаточность, выраженная кардиопатология и т.д.), предпочтительным является замена препаратов платины на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ [17].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.5 Иное лечение
Порядок и рекомендации по обезболиванию при злокачественных новообразованиях гортаноглотки соответствуют рекомендациям, представленным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи»
3.6. Диетотерапия
Необходимость назначения лечебного питания (диетотерапии) определяется нутритивным статусом пациента, а также целесообразностью коррекции сопутствующих состояний и профилактики осложнений проводимого лечения, в связи с чем принципы лечебного питания и показания представлены в разделе «Медицинская реабилитация, показания и противопоказания к применению методов реабилитации».